Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы:

/ — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи; 4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; 6 — ацинарная клетка; 7 — ядро; 8—просвет; 9 — микроворсинки; 10 — миоэпителиальная клетка: // — шероховатый эндоплазматический ретикулум

Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутрицитоплазматических гранул железистых клеток слезной железы:

Отмечается различная электронноплотность секреторных гранул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электроннограмме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса

Каким образом секреторные гранулы проникают в просвет ацинуса, до сих пор окончательно не установлено. Предполагают, что они выделяются путем экзоцитоза, подобно секрету ацинарных клеток поджелудочной и околоушной желез [178, 183, 200]. При этом мембрана, окружающая гранулы, сливается с мембраной апикальной поверхности клетки, а затем зернистое содержимое попадает в просвет ацинуса.

Апикальная поверхность секреторных клеток покрыта многочисленными микроворсинками. Соседние секреторные клетки соединяются при помощи межклеточных контактов (зона замыкания). Снаружи секреторные клетки окружены миоэпителиальными клетками, входящими в непосредственный контакт с базальной мембраной и прикрепляясь к ней при помощи структур, напоминающих десмосомы [178]. Сокращение миоэпителиальных клеток способствует выведению секрета.

Цитоплазма миоэпителиальных клеток насыщена миофиламентами, состоящими из пучков актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цитоплазме обнаруживаются митохондрии, свободные рибосомы и цистерны шероховатой эндоплазматической сети. Наружную поверхность ацинусов окружает многослойная базальная мембрана, отделяя секреторные клетки от внутридольковой соединительной ткани.

Железистые дольки разделены волокнистой тканью. Внутридольковая соединительная ткань содержит немиелинизированные нервные волокна, фибробласты, многочисленные плазматические клетки и лимфоциты [213, 252]. Выявляются также фенестрированные и нефенестрированные капиллярные сосуды.

Вокруг ацинусов, особенно между немиелинизированными нервными волокнами в интралобулярной соединительной ткани, гистохимически и ультраструктурно можно выявить достоточно высокую активность ацетилхолинэстеразы (парасимпатическая иннервация) [252].

Большинство аксонов наполнены агранулярными (холинергическими) пузырьками, а в некоторых содержатся зернистые пузырьки (адренергические) [252].

Протоки слезной железы представляют собой разветвляющиеся трубчатые структуры. Различают три отдела протоковой системы:

1)внутридольковые протоки;

2)междольковые протоки;

3)главные выводные протоки.

Стенка всех отделов протоков состоит из псевдомногослойного эпителия, который обычно состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3). Подобно секреторным клеткам, поверхность протоковых эпителиоцитов обладает микроворсинками. Соединяются между собой клетки при помощи межклеточных контактов (зона замыкания; поясок сцепления, десмосомы). Наружная поверхность базальных клеток волнистая и лежит на базальной мембране, прикреплясь к ней

полудесмосомами. Цитоплазма содержит митохондрии, шероховатую -эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофиламенты.

В части поверхностных эпителиоцитов протоков обнаруживаются гранулы, отличающиеся от секреторных гранул ацинарной ткани (диаметр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные» гранулы овальной формы и окружены мембраной. Содержат клетки протоковой стенки также тонофиламенты.

Внутридольковые протоки имеют самый узкий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоями клеток. Поверхностный (обращенный в просвет) слой клеток цилиндрической или кубовидной формы. Базальные клетки плоские.

Переход от ацинарных секреторных клеток к эпителиоцитам внутридольковых протоков внезапен, а переход от миоэпителиальных клеток ацинусов к базальным клеткам протоков — постепенный.

Просвет междольковых протоков шире. Число слоев эпителиальных клеток достигает 4. Большинство клеток цилиндрической формы, а некоторые из них содержат гранулы. Клетки базального слоя кубовидные, насыщены тонофиламентами.

Главные выводные протоки (внежелезистые протоки) обладают самым широким просветом. Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них видны многочисленные гранулы. Большая часть этих гранул низкой электронноплотности. Диаметр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи устья протока, открывающегося на поверхность конъюнктивы, в эпителиальной выстилке появлются бокаловидные клетки.

Внедольковая соединительная ткань содержит те же самые структурные элементы, что и внутридольковая соединительная ткань. Отличием является лишь то, что в ней обнаруживаются большие нервные стволы и лимфатические сосуды. Кроме того, базальная мембрана вокруг внедольковых протоков практически отсутствует, в то время как базальная мембрана вокруг внутридольковых протоков столь же плотная, как и вокруг ацинарной ткани.

Все соединительнотканные образования слезной железы исключительно интенсивно инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками, иногда образующими фолликулоподобные структуры. В отличие от околоушной железы, слезная железа не обладает собственными лимфатическими узлами. По всей видимости, функцию лимфоузлов на себя и берут эти инфильтраты иммунокомпетентных клеток.

Присутствующие в строме слезной железы плазматические клетки являются источником иммуноглобулинов, поступающих в слезу. Количество плазматических клеток в слезной железе человека равно примерно 3 миллионам [6, 8]. Иммуноморфологически выявлено, что плазматические клетки в основном секрети-

руют IgA и в меньшем количестве lgG-, lgM-, lgE- и lgD [74, 81]. IgA в плазматической клетке находится в форме димера [250]. Железистые клетки синтезируют секреторный компонент (SC), который участвует в образовании димера IgA плазматической клетки [139]. Предполагают, что IgA-SC комплекс поступает в железистую клетку путем пиноцитоза и затем попадает в просвет железы (рис. 2.4.6).

Е IgA -

Связь

Д Секреторный компонент

Базальная

мембрана

IgA плазмати-

ческая клетка

Межклеточное

пространство Димер

Рис. 2.4.6. Схема функциональных особенностей эпителиоцитов слезной железы:

а — механизм секреции секреторного IgA; б — иллюстрация секреторного процесса. Левая часть схемы иллюстрирует процесс секреции белков слезной жидкости, таких как лизоцим (Lys) и лактоферрин (Lf). Аминокислоты ( / ) поступают в клетку из межклеточного пространства. Белки (2) синтезируются в шероховатом эндоплазматическом ретикулуме, а затем модифицируются в аппарате Гольджи (3). Концентрация белков происходит в секреторных гранулах (4). Правая часть рисунка иллюстрирует транслокацию секреторного IgA (sigA) через латеральную часть базальной мембраны по направлению просвета ацинуса. Лимфоциты Т-хелперы (Th) стимулируют IgA специфические В лимфоциты (В), которые дифференцируются в плазматические клетки (Р). Димеры IgA связываются с секреторным компонентом (SC), который действует как связанный с мембраной рецептор для IgA. Рецепторы содействуют транспорту sigA в просвет ацинуса

Столь сложное строение слезной железы предопределяет довольно частое ее поражение разнообразными патологическими процессами. Обычно встречается ее хроническое воспаление с последующим фиброзом. Так, Roen et al. [201], микроскопически исследуя слезную железу, полученную в результате аутопсии, обнаружили в 80% случаев патологические изменения. Наиболее часто встречались признаки хронического воспаления и перидуктальный фиброз.

Как следствие заболевания слезной железы развивается снижение ее секреторной активности (гипосекреция), в результате чего нередко поражается роговая оболочка. Гипосекреция характеризуется снижением как основной (базовой), так и рефлекторной секреции. Наиболее часто это бывает в результате потери паренхимы железы при старении, синдроме Сьегрена, синдроме Стивенса—Джонсона, ксерофтальмии, саркоидозе, доброкачественных лимфопролиферативных заболеваниях и др.

Возможно и повышение секреторной функции. Повышенная секреция слезной железы отмечается после травмы, при наличии инородных тел в полости носа. Она может возникать при гипотериозе, гипертериозе, дакриоадените. Нередко при повреждении крылонебного ганглия, опухолях мозга, нейромах слухового нерва также нарушается секреторная функция. В подобных случаях функциональные изменения являются следствием поражения парасимпатической иннервации железы.

Нарушение секреторной функции слезной железы нередко при непосредственном поражении ее паренхимы первичными опухолями, такими как смешанная опухоль (плеоморфная аденома), мукоэпидермоидная опухоль, аденокарцинома и цилиндрома. Все эти эпителиальные опухоли исходят из эпителия протоков, а не железистого эпителия. Нередко обнаруживается первичная злокачественная лимфома железы. Возможно поражение слезной железы и в результате инвазии ее паренхимы мягкотканными опухолями глазницы.

Кровоснабжение и иннервация слезной

железы. Артериальное кровоснабжение слез-

ной железы осуществляется слезными ветвями глазной артерии (a. lacrimalis), нередко выходящей из возвратной мозговой артерии. Последняя артерия может проникать в железу свободно и отдавать ветви подглазничной арте-

рии (a. infraorbitalls).

Слезная артерия проходит через паренхиму железы и кровоснабжает верхнее и нижнее веко с темпоральной стороны.

Отведение венозной крови происходит по-

средством слезной вены (v. lacrimalis), идущей примерно таким же путем, как и артерия. Впадает слезная вена в верхнюю глазную вену. Артерия и вена прилежат к задней поверхности железы.

Отведение лимфы от глазничной части слезной железы происходит благодаря лимфатическим сосудам, прободающим глазничную перегородку и впадающим в глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lympatici parotidei profundi). Лимфа, оттекающая от пальпебральной части слезной железы, впадает в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lympatici submandibularis).

Слезная железа получает три типа иннервации: чувствительную (афферентную), секреторную парасимпатическую и секреторную ортосимпатическую.

Иннервация осуществляется благодаря пятой (тройничной) и седьмой (лицевой) парам черепномозговых нервов, а также ветвям симпатических нервов, исходящих из верхнего шейного ганглия (рис. 2.4.7).

10

13

Рис. 2.4.7. Особенности парасимпатической иннервации слезной железы:

/ — веточка крылонебного нерва, идущая к верхнечелюстному нерву; 2— нижнеглазничный нерв, проникающий в подглазничный желобок; 3—нижнеглазничная щель; 4 — ветвь скулового нерва, направляющаяся к слезной железе; 5 — слезная железа; 6 — слезный нерв; 7 — скуловой нерв; 8 — верхнечелюстной нерв; 9 — тройничный нерв; 10— лицевой нерв; // — большой верхний каменистый нерв; 12 — глубокий каменистый нерв; 13 — видиев нерв; 14 — крылонебный ганглий

Тройничный нерв (п. trigeminus). Основной путь волокон тройничного нерва к слезной железе проходит посредством слезного нерва (п. lacrimalis), который является глазной ветвью (V-1) тройничного нерва. Некоторое количество нервных волокон может также достигать железы посредством скулового нерва (п. zygomaticus), являющегося верхнечелюстной ветвью (V-2) тройничного нерва.

Слезные ветви тройничного нерва распространяются вдоль верхней части глазницы с темпоральной стороны, располагаясь под надкостницей. Нервные волокна проникают в па-

Ямка слезного мешка переходит в слезно-носо-

вой канал (canalis nasolacrimalis). Открывается слезно-носовой канал под нижней раковиной носовой полости [175].

Ямка слезного мешка располагается с внутренней стороны глазницы, в наиболее широкой ее части. Спереди она граничит с передним слезным гребнем верхней челюсти {crista lacrimalis anterior), а сзади — с задним гребешком слезной кости (crista lacrimalis posterior). Сте-

пень выстояния этих гребешков значительно варьирует у разных индивидуумов. Они могут быть короткими, что приводит к сглаживанию ямки, или сильно выстоять, образуя глубокую щель или желобок.

Высота ямки слезного мешка 16 мм, ширина — 4—8 мм, а глубина — 2 мм. У больных с хроническим дакриоциститом обнаруживается активная ремодуляция кости, в связи с чем размеры ямки могут существенно изменяться.

В центре между передним и задним гребнями в вертикальном направлении располагается шов между верхнечелюстной и слезной костями. Шов может быть смещен как назад, так и вперед, что зависит от степени вклада в его образование верхнечелюстной и слезной костей. Как правило, основное участие в формировании ямки слезного мешка принимает слезная кость. Но возможны и иные варианты (рис. 2.4.10). Необходимо отметить, что учет возможных вариантов расположения шва имеет большое практическое значение, особенно при проведении остеотомии. В тех случаях, когда ямка сформирована преимущественно слезной костью, значительно легче проникать тупым инструментом. При преобладании в формировании ямки слезного мешка верхнечелюстной кости, дно ямки более плотное. По этой причине необходимо производить оперативное вмешательство более кзади и ниже.

К другим анатомическим образованиям этой области относятся слезные гребешки (crista

lacrimalis anterior et posterior) (рис. 2 . 4 . 1 0 ) .

Передний слезный гребешок представляет собой наиболее внутреннюю часть нижнего края глазницы. Внутренняя связка века прикрепляется к нему спереди. В месте прикрепления обнаруживается костный выступ — слезный бугорок. Снизу к переднему слезному гребешку прилежит глазничная перегородка, а задняя поверхность покрыта надкостницей. Надкостница, окружающая слезный мешок, образует при этом слезную фасцию (fascia lacrimalis) (рис. 2.3.12).

Задний гребешок слезной кости выражен значительно лучше, чем передний. Иногда он может выгибаться кпереди. Степень выстояния нередко бывает такой, что он частично покрывается слезным мешком.

Верхняя часть заднего слезного гребешка более плотная и несколько уплощена. Именно здесь и лежат глубокие претарзальные головки круговой мышцы века (т. lacrimalis Homer).

Рис. 2.4.10. Преобладающий вклад в формирование ямки слезного мешка слезной кости (а) или верхне - челюстной кости (б):

/ — слезная кость; 2 — верхняя челюсть

Необходимо напомнить, что слезная кость достаточно хорошо пневмотизирована. Пневмотизация может иногда распространяться и на лобный отросток верхнечелюстной кости. Установлено, что в 54% случаев пневмотизированные клетки распространяются в передний слезный гребешок вплоть до верхнечелюстно-слез- ного шва. В 32% случаев пневмотизированные клетки распространяются до средней носовой раковины.

Нижняя часть слезной ямки сообщается со средним носовым ходом посредством слезно-

носового канала (canalis nasolacrimalis) (рис. 2.4.9, 2.4.10). У части индивидуумов наружные 2/з слезно-носового канала являются частью верхнечелюстной кости. В таких случаях медиальная часть слезно-носового канала почти полностью сформирована верхнечелюстной костью. Естественно, уменьшается вклад слезной кости. Результатом этого является сужение просвета слезно-носового протока [267].

Какова причина этого явления? Предполагают, что поскольку верхнечелюстная кость в эмбриональном периоде дифференцируется раньше (при длине эмбриона в 16 мм), чем слезная кость (при длине эмбриона в 75 мм), вклад верхней челюсти в образование канала больше. В случаях нарушения последовательности эмбриональной дифференциации костей нарушается и вклад их в образование слезно-носового канала.

Представляет практическое значение знание проекции слезно-носового канала на костные образования, окружающие его. Проекция канала обнаруживается на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, а также на наружной стенке средней пазухи носа. Чаще рельеф слез- но-носового канала виден на обеих костях. Большое практическое значение имеет учет размера канала и его локализации.

Костная часть канала имеет слегка овальную форму в парасагиттальной плоскости. Ширина канала 4,5 мм, а длина 12,5 мм. Начинающийся у слезной ямки канал под углом 15° и несколько кзади спускается в полость носа (рис. 2.4.11). Варианты направления хода канала отличаются и во фронтальной плоскости, что определяется особенностями строения костей лицевого черепа (рис. 2.4.12).

Рис. 2.4.11. Отклонение хода слезно-носового канала

кзади

Рис. 2.4.12. Отклонение хода слезно-носового канала в сагиттальной плоскости (боковое отклонение) в зависимости от особенностей строения лицевого черепа:

при небольшом расстоянии между глазными яблоками и широ - ком носе угол отклонения значительно больше

Слезные канальцы (canaliculus lacrimalis).

Канальцы являются частью слезоотводящей системы. Начало их обычно скрывается в круговой мышце глаза. Начинаются слезные канальцы слезными точками (punctum lacrimale), которые открываются в сторону слезного озера (lacus lacrimalis), расположенного с внутрен-

ней стороны (рис. 2.3.22, 2.4.8, 2.4.13, 2.4.15).

Слезное озеро, т. е. место обильного скопления слезы на конъюнктивальной поверхности, формируется в результате того, что с медиальной стороны верхнее веко неплотно прилежит к глазу. Кроме того, в этой области располагаются слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полулунная складка (plica semilunaris).

Длина вертикальной части канальцев равняется 2 мм. Под прямым углом они впадают в ампулу, которая, в свою очередь, переходит в горизонтальную часть. Ампула располагается на передне-внутренней поверхности хрящевой пластинки верхнего века. Длина горизонтальной части слезных канальцев верхнего и нижнего век различна. Длина верхнего канальца равняется 6 мм, а нижнего — 7—8 мм.

Диаметр канальцев небольшой (0,5 мм). Поскольку их стенка эластична, при введении инструмента в канальцы или при хроническом закупоривании слезно-носового протока канальцы расширяются.

Слезные канальцы пересекаются слезной фасцией. Более чем в 90% случаев они объединяются, образуя общий канал, длина которого

Указаны складки (клапаны), формирующиеся в местах сохранения избыточного количества эпителиальных клеток в эмбриональном периоде в процессе дегенерации и десквамации эпителиальной закладки слезоотводящей системы (/ — складка Хансера; 2 — складка Хушке; 3 — складка Лигта; 4 — складка Розенмюллера; 5 — складка Фольтца; 6 — складка Бохдалека; 7 — складка Фольта; 8 — складка Краузе; 9 — складка Тейлефера; 10 —- нижняя носовая раковина)

Рис. 2.4.15. Слезный каналец:

а — сканирующая электронная микроскопия устья слезного канальца; б — гистологический срез вдоль слезного канальца Видны эпителиальная выстилка канальца и окружающие его мягкие ткани; в —сканирующая электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки канальца

небольшая (1—2 мм). При этом общий канал располагается в центре соединительнотканной части внутренней связки века, прилежащей к верхнечелюстной фасции.

Канальцы расширяются лишь у самого слезного мешка. В тех случаях, когда это расширение значительно, оно называется синусом Меера (Maier). Слезные канальцы впадают в слезный мешок выше, глубже и снаружи внутренней связки века на 2—3 мм.

Выстланы канальцы многослойным плоским эпителием, расположенным на довольно плотной соединительной ткани, содержащей большое количество эластических волокон. Подобное строение стенки канальцев вполне обеспечивает возможность самопроизвольного открытия канальца при отсутствии перепада давлений в конъюнктивальной полости и слезном мешке. Эта способность позволяет задействовать механизм капиллярного проникновения слезной жидкости из слезного озера в каналец.

Стенка с возрастом может становиться дряблой. При этом теряется ее свойство капиллярности и нарушется нормальное функционирование «слезного насоса».

Слезный мешок и слезно-носовой канал

(saccus lacrimalls, canalis nasolacrimalis) яв-

ляются единой анатомической структурой. Их широкое дно расположено на 3—5 мм выше внутренней спайки века, а тело сужается (перешеек) при переходе в костную часть слезно-но- сового канала. Общая длина слезного мешка и слезно-носового канала приближается к 30 мм. При этом высота слезного мешка равняется 10—12 мм, а его ширина — 4 мм.

Размеры ямки слезного мешка могут колебаться от 4 до 8 мм. У женщин слезная ямка

несколько уже. Естественно, меньших размеров

ислезный мешок. Возможно, именно из-за этих анатомических особенностей у женщин значительно чаще развивается воспаление слезного мешка. Именно по этой причине у них чаще производят дакриоцисториностомию.

Спереди верхней части слезного мешка лежит передний лимб внутренней связки века, распространяющейся на передний слезный гребешок. С медиальной стороны связка отдает маленький отросток, направляющийся кзади

ивплетающийся в слезную фасцию и задний слезный гребешок. Мышца Горнера расположена несколько сзади, сверху и позади глазничной перегородки (рис. 2.3.13).

Если канальцы выстланы плоским эпителием, то слезный мешок выстлан цилиндрическим эпителием. На апикальной поверхности эпителиоцитов располагаются многочисленные микроворсинки. Встречаются также слизистые же-

лезы (рис. 2.4.16).

Стенка слезного мешка толще стенки слезных канальцев. В отличие от стенки канальцев, содержащей большое количество эластических волокон, в'стенке слезного мешка преобладают коллагеновые волокна.

Необходимо указать и на то, что возможно выявление в слезном мешке складок эпителиальной выстилки, называемых иногда клапанами (рис. 2.4.14). Это клапаны Розенмюллера, Краузе, Тайлефера, Хансена.

Слезно-носовой проток распространяется от слезного мешка внутри кости до тех пор, пока его нижний край не подходит к слезно-носовой мембране (рис. 2.4.9). Длина внутрикостной части слезно-носового канала равняется примерно 12,5 мм. Кончается она на 2—5 мм ниже края нижнего носового хода.

и ее слизистой. Более подробные сведения относительно этих вариантов можно найти в руководствах по офтальмологии.

2.5.ОТНОШЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ К ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

Глазница, особенно ее верхняя стенка, непосредственно граничит с полостью черепа, что имеет немаловажное клиническое значение. В формировании границы участвуют ряд костей черепа. Наибольшее значение из них имеет клиновидная кость (рис. 2.5.1). Именно по этой причине мы более подрбно остановимся на строении этой кости, тем более что эти знания понадобятся в дальнейшем.

Клиновидная кость (os sphenoidale) формирует среднюю часть средней черепной ямки. Сзади клиновидная кость сочленяется с затылочной костью (os occipitale), с латеральной стороны с височной (os temporale), а спереди с лобной (os frontale) и решетчатой (os ethmoidale) костями.

Передняя гладкая поверхность тела клиновидной кости, обращенная в полость черепа

(jugum sphenoidale), ограничена спереди ре-

шетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa os ethmoidale), а ее задняя граница представлена бугорком, отграничивающим начало sulcus chiasmatis, ведущим к зрительному отверстию (рис. 2.5.1, 2.5.2).

Ямка гипофиза (fossa hypophysialis) лежит более кзади. Ограничена она спереди и сзади