Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

По всей видимости, при участии конъюнктивы в регенерации ран роговицы более выражена воспалительная реакция. Именно медиаторы воспаления могут приводить к разрушению полудесмосом, связывающих эпителиальные клетки с базальной мембраной, что и является причиной рецидивирующих эрозий.

Исследование митотического цикла эпителиальных клеток конъюнктивы выявило, что основные показатели цикла практически идентичны роговичным эпителиоцитам. Длительность жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное деление) равняется примерно 20 часам.

Участком наиболее интенсивного синтеза ДНК и деления клеток является перилимбальная область [272, 273]. Возникает вопрос — не связано ли наиболее частое развитие эпителиальных опухолей перилимбальной области именно с этим свойством? [188].

2.3.16. Леватор верхнего века

Описывая строение леватора верхнего века

{т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), не-

обходимо еще раз напомнить, что поверхностные слои век в большой мере являются продолжением глазничных мышечных структур.

Вертикальную подвижность верхнего века обеспечивают леватор верхнего века и верхняя мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко

ввертикальном направлении не обладает существенной подвижностью. Это связано с тем, что

внем нет анатомически оформленной мышцы, основной функцией которой являлось бы смещение века книзу. Подобную функцию выполняет нижняя прямая мышца глаза, от которой

Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века (макропрепарат) (по Reeh, 1981):

а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон; 2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунктирная линия обозначает линию разделения леватора на перед - нюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиброэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распространение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым «рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 — большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся передним краем слезного отверстия)

Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века, возникаю -

щего в процессе эмбрионального развития (по Jones,

Wobig, 1963):

I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы; 3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу Мюллера (б)

отделяется незначительное количество мышечных волокон, вплетающихся в нижнее веко.

Леватор верхнего века, начинаясь у малого крыла крыловидной кости, располагается латеральней верхней косой и над верхней прямой мышцами, непосредственно над цинновым кольцом. В переднем отделе верхней части глазницы леватор окружен тонким слоем жировой клетчатки. Здесь же его сопровождают верхнеглазничная артерия, лобный и блоковый нервы, отделяющие леватор от крыши глазницы. Ниже леватора видна верхняя прямая мышца глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32, 2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за исключением медиального участка. Именно здесь они связаны между собой фасциальной оболочкой.

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва. Проникает нерв в мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— 13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ствол подходит к леватору с наружной стороны верхней прямой мышцы глаза. Он может также прободать ее.

Часто обнаруживаемая анатомическая связь между верхней прямой мышцей глаза и леватором объясняется их единым генезом. Обе мышцы исходят из одного и того же участка мезо-

дермы [225].

Непосредственно позади верхнего края глазницы к леватору сверху прикрепляется участок плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ними довольно сильная, особенно в наружной и внутренней частях. В связи с этим их разделение возможно лишь в центральных участках.

10

1

Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим структурам леватора верхнего века:

/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 — глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная преапоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнелла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя косая мышца

С медиальной стороны связка Витнелла оканчивается вблизи блока. При этом она проходит в виде фиброзных тяжей под верхней косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с покрывающей надглазничную выемку фасцией. С наружной стороны связка Витнелла соединяется с фиброзной капсулой слезной железы и надкостницей лобной кости.

Витнелл предполагает, что основной функцией этой связки является ограничение смеще-

ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предположение автор выдвинул в связи с тем, что ее локализация и распространение аналогичны ограничивающим связкам наружных мышц глаза. Напряжение связки обеспечивает поддержание верхнего века [151]. Если связка разрушена, леватор верхнего века резко утолщается и с внутренней стороны возникает птоз [226].

Расстояние от поперечной связки Витнелла до нижнего края хрящевой пластинки равняется 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до круговой и кожной вставки — 7 мм.

Помимо пальпебральной вставки апоневроз леватора образует широкий фиброзный тяж, присоединяющийся к краю глазницы непосредственно позади внутренней и наружной связок век. Называются они внутренним «рогом» и наружным «рогом». Поскольку они достаточно жесткие, во время резекции леватора возможно поддержание верхнего века в нужном положении путем фиксации «рога» инструментом.

Наружный «рог» представляет собой довольно мощный пучок фиброзной ткани, частично разделяющий слезную железу на две доли. Располагается он снизу, прикрепляясь в области наружного бугорка глазницы к наружной связке века. Внутренний «рог», напротив, истончаясь, превращается в тонкую пленку, которая проходит над сухожилием верхней косой мышцы по направлению к внутренней связке века и заднему слезному гребешку.

Волокна сухожилия леватора вплетаются в соединительную ткань хрящевой пластинки верхнего века примерно на уровне ее верхней трети. При сокращении мышцы веко поднимается и при этом укорачивается преапоневротическое пространство и удлиняется постапоневротическое (рис. 2.3.12).

2.3.17. Мышца Мюллера

Мышца Мюллера (Muller) относится к гладким мышцам и берет свое начало от нижней части леватора, отступая от верхнего края хряща века на 20—22 мм. Мышца плотно прикрепляется к леватору только в месте своего возникновения. В нижних участках она легко отделяется от леватора. При этом образуется постапоневротическое пространство. Прикрепляется мышца Мюллера к верхней части хрящевой пластинки верхнего века.

Иннервируется мышца симпатическими волокнами, точный путь которых к мышце до сих пор точно неизвестен [44].

Нарушение симпатической иннервации мышцы Мюллера (наиболее часто поражение верхнего шейного ганглия) приводит к развитию птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера воспаляется. При этом ее паренхима интенсивно инфильтрируется лимфоцитами и подвергается фиброзу. Наиболее часто подобные явления обнаруживаются при заболеваниях щитовидной

железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют при рецессии апоневроза леватора [35].

2.3.18. «Опускатель» нижнего века

Опущение нижнего века при взгляде книзу обеспечивается вертикальным движением так называемого «опускателя» нижнего века. Как указывалось выше, в анатомическом и гистологическом смыслах мышцы, опускающей веко, нет. Функцию движения обеспечивает нижняя прямая мышца глаза. Именно от нее отделяются фиброзные тяжи (капсуло-пальпебральная связка), вплетающиеся в нижнее веко. Сокращение нижней прямой мышцы приводит к натяжению фиброзных тяжей и опущению века.

Фиброзная капсуло-пальпебральная связка, отделяющаяся от нижней прямой мышцы, расщепляется вблизи нижней косой мышцы и окружает ее [97]. Оба эти слоя вновь срастаются впереди нижней косой мышцы и участвуют в образовании подвешивающей связки Локвуда

(рис. 2.3.35).

Благодаря подобному соотношению тканей конъюнктива нижнего свода жестко фиксируется в «расщелине» между теноновой капсулой

инижней тарзальной мышцей.

2.3.19.Кровоснабжение и лимфатическое дренирование век и конъюнктивы

Веки исключительно обильно снабжены кровеносными сосудами.

Артериальная система век. Артериальная кровь в веки поступает из двух систем: наружной и внутренней сонных артерий. Происходит это следующим образом. Лицевая ветвь наружной сонной артерии пересекает нижнюю челюсть, что происходит спереди жевательной мышцы (т. masseter). Затем она направляется по диагонали к носу (рис. 2.3.36). Здесь она проходит ниже леватора губы (m. levator labii), располагаясь между леватором губы и лева-

Распространяясь кпереди, капсуло-пальпеб- ральная связка разделяется на три части. Наиболее внутренний ее слой представляет собой тенонову капсулу. Центрально расположенный слой направляется к хрящевой пластинке нижнего века и тарзальной части круговой мышцы глаза. В этих местах она с ними срастается.

Наружный слой соединяется с нижней частью глазничной перегородки (на 5,5 мм ниже ее).

тором крыла носа. При этом артерия становится угловой артерией (a. angularis). Располагается она снаружи внутренней связки века на 6—8 мм ниже круговой мышцы века и на 5—6 мм впереди слезного мясца.

Угловая артерия перфорирует глазничную перегородку над внутренней связкой века и анастомозирует с ветвями глазничной артерии.

Поверхностная височная артерия (a. temporalis superfacialis) является одной из двух ко-

нечных ветвей наружной сонной артерии. Она обильно анастомозирует с множеством артерий скальпа. Кпереди от уха артерия располагается поверхностно в плоскости поверхностной мышцы и от кожи отделена подкожной клетчаткой.

От основного ствола поверхностной височной артерии отделяются три ветви, которые направляются к веку. Это лобная (ramus frontalis), скуло-лицевая (рис. 2.3.36) и поперечная артерия лица (a. facialis trasversa). Последняя артерия направляется книзу и анастомозирует с лицевой артерией.

Окончания глазной артерии (a. ophthalmica) в коже лица представлены слезной (a. lacrimalis), лобной (a. frontalis), надблоковой и носовыми артериями (a. dorsalis nasi). В коже также разветвляются ветви нижнеглазничной, внутренней верхнечелюстной артерий.

Верхнее веко кровоснабжается краевыми (маргинальными) артериями, образованными многочисленными глубокими анастомозами между слезной и носовой артериями. Соединение медиальных и латеральных сосудов приводит к образованию артериальных дуг, располо-

женных по краю века (arcus palpebralis superior et inferior) (рис. 2.3.37, см. цв. вкл.; 2.3.38).

Рис. 2.3.38. Схема анастомозов между артериальными дугами века и передними ресничными артериями

вобласти лимба:

/— артериальные дуги хрящевой (тарзальной) пластинки верхнего века; 2 — эписклеральные анастомозы; 3 — задняя конъюнктивальная артерия; 4 — передняя ресничная артерия; 5 — леватор верхнего века; 6 — верхняя прямая мышца

Обычно медиально расположенные сосуды исходят из конечных носовых ветвей глазной артерии (a. ophthalmica), что происходит непосредственно перед проникновением ее через глазничную перегородку.

Поверхностно расположенная по краю века сосудистая дуга (краевая арка) лежит на передней поверхности хрящевой пластинки на расстоянии от края века в 2—3 мм. Это необходи-

мо учитывать при проведении реконструктивных операций.

Глубоко расположенная сосудистая дуга также лежит на хрящевой пластинке, но в претарзальном пространстве (более нижняя часть постапоневротического пространства). Эта система кровоснабжает верхний конъюнктиваль- ный свод. Ее сосуды сообщаются с передними ресничными артериями, расположенными в области лимба (рис. 2.3.38). При иссечении «рога» леватора именно в этой области часто возникает интенсивное артериальное кровоизлияние.

В нижнем веке также расположена двойная краевая система сосудистых дуг. Возникает она из ветвей носовой артерии и анастомозирует с латеральной стороны с ветвями слезной артерии и скуло-височной ветвью поверхностной височной артерии.

Артериальная система конъюнктивы

(рис. 2.3.37, 2.3.38). Артериальное кровоснабжение конъюнктивы обеспечивается:

1.Глубокой сосудистой дугой хрящевой пластинки века.

2.Краевой (маргинальной) сосудистой ду гой хрящевой пластинки.

3.Передними ресничными артериями;

4.Глубокой системой ресничных сосудов.

Как указано выше, глубокая дуга хрящевой

пластинки располагается в области верхней границы хрящевой пластинки между двумя частями леватора верхнего века. Ее перфорирующие ветви распространяются выше хрящевой пластинки, проникают через мышцу века и делятся на верхние и нижние конъюнктивальные ветви.

Нисходящие (нижние) ветви кровоснабжают проксимальные две трети конъюнктивы хряща века. Анастомозируют они с короткими ветвями краевой (маргинальной) артерии, которая проникает через хрящевую пластинку.

Восходящие (верхние) ветви направляются вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку. В области свода они переходят в задние арте-

рии конъюнктивы (аа. conjunctivales posteriores). Приблизительно в 4 мм от лимба эти артерии анастомозируют с передними артериями конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores).

Вместе они кровоснабжают конъюнктиву глазного яблока.

Краевая дуга нижнего века (arcus palpebralis inferior) находится перед мышцей Мюллера. Она может исходить из слезной, поперечной лицевой или поверхностной височной артерий. Нередко она отсутствует вообще. В таких случаях хрящевая пластинка нижнего века, свод и бульбарная конъюнктива кровоснабжаются мышечными артериями, идущими от нижней прямой мышцы глаза.

От краевой (маргинальной) дуги отходят ветви, проникающие через хрящевую пластинку век. Распределяясь в конъюнктиве, они делятся на многочисленные ветви.

В кровоснабжении конъюнктивы участвуют также сосуды переднего отдела глаза. В переднем отделе глаза существуют глубокая и поверхностная системы кровоснабжения. Эти системы являются результатом разветвления глазной артерии и связи их с ветвями передних ресничных артерий [163, 164, 167].

Глазная артерия образует две сосудистые системы. Глубоко лежащая система образуется благодаря медиальным и латеральным длинным задним ресничным артериям. Она образует

глубокий коронарный артериальный круг, состоящий из большого артериального круга радужки (circulus arteriosus iridis major) и

внутримышечного артериального круга рес-

ничного тела. Эта система сообщается посредством перфорирующих склеральных артерий с поверхностным эписклеральным артериальным кругом, сформированным ветвями передних ресничных артерий.

Поверхностная сосудистая система состо-

ит из артерий прямых мышц глаза (аа. musculares) и их передних ресничных ветвей. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии (аа. clliares anteriores). Ис-

ключением является наружная прямая мышца глаза, которая кровоснабжается только одной артерией.

Мышечные артерии проходят вперед к эписклере, прободают склеру и соединяются с большим кругом кровообращения радужки. В этом месте отделяются эписклеральные артерии, направляющиеся вперед и формирующие

эписклеральный артериальный круг, который лежит в 1—5 мм позади лимба.

Эписклеральные ветви анастомозируют, образуя при этом глубокую эписклеральную ка-

пиллярную сеть — перикорнеальное сплете-

ние. В области лимба эписклеральные артерии изгибаются и поступают в бульбарную конъюнктиву в виде передних конъюнктивальных артерий. Последние анастомозируют с ветвями задней конъюнктивальной артерии на расстоянии в 4 мм от лимба.

Перилимбальные ветви в конъюнктиве формируют поверхностную или конъюнктивальную часть перикорнеального сплетения. В области лимба эписклеральные артерии образуют краевые роговичные дуги, распространяющиеся в субэпителиальную ткань вплоть до периферии боуменовой оболочки. Отдают они ветви и к «палисадам» Фогта [29].

Каждая лимбальная артериола отдает капилляры формирующих сеть сосудов, расположенных в 4 ряда. Эти сосуды не пропускают флюоресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и тарзальной конъюнктивы. Наличие барьера связано с тем, что капилляры в области лимба обладают более толстым эндотелием и менее выраженной «пористостью» стенки [112]. Именно этим можно объяснить различия в степени гиперемии при воспалительных состояниях глаза.

Конъюнктива хрящевой пластинки века и свод конъюнктивы кровоснабжаются сосудистыми дугами век. Перилимбальная конъюнктива и эписклера кровоснабжаются сосудами глубокого ресничного артериального круга посредством перфорирующих артерий склеры и передних ресничных артерий.

Столь обильное кровоснабжение век предполагает возможность развития различного типа заболеваний, характеризующихся поражением именно кровеносных сосудов или нарушением в них кровотока. Наиболее часто обнаруживаются доброкачественные опухоли — капиллярная и кавернозная гемангиома.

Венозная система (рис. 2.3.37, 2.3.39). Ве-

нозная кровь оттекает от век в поверхностные и глубокие вены лица. Лицевые вены образуются путем слияния лобной и надглазничной вен. Лицевая вена (v. facialis) примерно повторяет путь лицевой артерии, но лежит несколько кнаружи. Вблизи внутренней связки лицевая вена называется угловой (и. angularis). Часто она видна через кожу, отступя от связки на 6—8 мм. Угловая вена в верхнемедиальной части глазницы образует глубокие анастомозы с верхней глазной веной посредством надглазничной вены.

Рис. 2.3.39. Поверхностные вены головы:

/ — верхняя щитовидная вена; 2— средние щитовидные вены; 3 — грудино-ключично-сосцевидная вена; 4 — верхняя гортанная вена; 5 — лицевая вена; в — угловая вена; 7 — надблоковые вены; 8— надглазничная вена; 9—вены верхнего века; 10— наружные носовые вены; // — вены нижнего века; 12— верхняя губная вена; 13— нижние губные вены; 14 — глубокая вена лица; 15 — вены околоушной железы; 16 — наружная небная вена; 17 — подбородочная вена; 18 — задненижнечелюстная вена; 19 — поверхностные височные вены; 20 — средняя височная вена; 21 — поперечная вена лица

Надглазничная вена распространяется горизонтально под круговой мышцей века и соединяется с лобной веной. В области уха надглазничная вена формирует глубокое преаурикулярное сплетение, расположенное латеральней наружной связки века. В дальнейшем оно распространяется кзади в виде поверхностной височной вены.

Наличие анастомозов между безклапанными венами глазницы и лица является причиной распространения на глазницу патологических процессов воспалительного характера. Особенно опасна септическая инфекция, распространяющаяся на структуры пещеристой пазухи (тромбоз) через угловую, надглазничную вены.

Второй системой сосудистых анастомозов является система, обнаруживаемая между лицевой веной и крыловидным венозным сплетением

(plexus pterygoideus). Соединение обеспечива-

ется глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40). Крыловидное сплетение напрямую соединяется с пещеристой пазухой и отдает ветви через нижнюю глазничную щель подглазничной вене.

Отмечается наличие особенностей венозного дренирования конъюнктивы век, конъюнктивального свода и бульбарной конъюнктивы.

Вены конъюнктивы распространяются параллельно артериям и превосходят их по коли-

Рис. 2.3.40. Связь вен глазницы с венозной системой

честву. Пальпебральные вены дренируют тарзальную конъюнктиву, свод и заднюю часть бульбарной конъюнктивы.

В верхнем веке между сухожилиями леватора располагается венозное сплетение, в которое впадают вены леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза.

Сразу позади лимбальной дуги и впереди эписклерального артериального круга находится

перилимбальный венозный круг. Состоит он из

1—3 параллельно лежащих и сообщающихся между собой сосудов. Эта сеть собирает кровь от структур глаза, расположенных в области лимба, периферии роговой оболочки и передних вен конъюнктивы. Затем венозная кровь посту-

пает в радиальные эписклеральные коллек-

торные вены, а затем в вены прямых наружных мышц глаза. Они также получают кровь от эписклеральных вен и от вен, дренирующих глубокие структуры глаза.

Наружные (латеральные) вены века соединяются с группой ветвей слезной вены. Вены слезного мешка и носо-слезного протока поступают в нижнее венозное сплетение, вены слезного мешка, также стекающие в нижний ствол верхней глазной вены.

Лимфатическая система. Различают претар-

зальное и посттарзальное сплетения лимфатических сосудов. Претарзальная (поверхностная)

система дренирует кожу и подкожную клетчатку, а также круговую мышцу глаза.

Посттарзальное (глубокое) сплетение дренирует хрящ века, структуры, расположенные выше и ниже хряща, конъюнктиву и слезные железы. Обе системы связаны между собой при помощи лимфатических сосудов, проходящих через хрящ.

Отток лимфы из описанных сплетений происходит в две системы лимфатических сосудов века — медиальную и латеральную. Медиальная группа лимфатических сосудов дренирует медиальную часть века, слезный мешок. Лимфа при этом отводится в поднижнечелюстные лимфа-

тические узлы (п. lymphatici submandibularis).

Поверхностно расположенная латеральная группа лимфатических сосудов дренирует наружную часть века и отводит лимфу в околоушные лимфатические узлы, лежащие спереди уха (п. parotidei) (рис. 2.3.41). В то же время глубоко расположенные латеральные сосуды дренируют конъюнктиву верхнего века, слезную железу и наружную треть нижнего века. Впадают они в глубокие околоушные лимфоузлы. Слезно-носовой канал дренируется лимфатическими сосудами носа.

2.3.20. Нервы век

Веки иннервируются лицевым (п. facialis), глазодвигательным (п. oculomotorius), а также ветвями тройничного нерва — глазной (п. ophthalmicus), верхнечелюстной (п. maxilaris), ко-

торые, в свою очередь, являются ответвлениями тройничного нерва [175] (рис. 2.3.37, 2.3.42—2.3.44). Обнаруживаются также симпатические нервы, исходящие из верхнего шейного ганглия.

Лицевой нерв (VII) покидает мост и проникает в височную кость. Затем он проходит по внутренней стенке барабанной полости вместе с сенсорным и слуховым нервами. Миновав барабанную полость, он выходит из черепа через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), расположенное позади шиловидного отростка (processus styloideus). Лицевой нерв направляется к околоушной железе, где и разделяется на конечные ветви (рис. 2.3.42).

После выхода из шилососцевидного отверстия от лицевого нерва отделяются следую - щие ветви — задний ушной нерв (п. auricularis posterior), ветвь двубрюшной мышцы (ramus digastricus). После отхождения указанных ветвей лицевой нерв направляется вперед и несколько вниз. Затем он проходит одиночным стволом через паренхиму околоушной железы и на уровне середины ушной мочки делится на верхнюю и нижнюю ветви. Первая направляется в височную область, а вторая идет к углу нижней челюсти.

Обе ветви, находясь в околоушной железе, отдают анастомозирующие ответвления, в ре-

Рис. 2.3.42. Поверхностное разветвление лицевого нерва:

/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — шейно-лицевая ветвь с тремя отделяющимися ветвями — щечной, нижнечелюстной и шейной

зультате чего образуется сплетение околоушной железы (plexus parotideus). От этого сплетения ветви лицевого нерва подходят к мимическим мышцам. Среди них различают:

1.Височные ветви (г. temporalis), иннервирующие в области век лобную мышцу, кру говую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую бровь.

2.Скуловые ветви (г. zigomatici), также участвующие в иннервации круговой мышцы глаза.

3.Щечные ветви (г. buccales).

4.Краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibularis).

5.Шейная ветвь (г. colli). Перечисленные ветви широко анастомозируют с чувствитель ными ветвями тройничного нерва.

Таким образом, круговая мышца иннервируется височной, скуловой и щечными ветвями лицевого нерва.

Леватор верхнего века иннервирует верхняя ветвь глазодвигательного нерва (п. oculomotorius). «Опускатель» нижнего века иннервируется нижней ветвью глазодвигательного нерва.

Чувствительные нервы являются ветвями тройничного нерва и распространяются следующим образом. Две чувствительные ветви трой-

ничного нерва (п. ophthalmicus и п. maxilaris)

проходят через глазницу и направляются к лицу. Расположение нервных кожных ветвей нерва и топографические особенности распределения их в коже приведены на рис. 2.3.43 и 2.3.44. Необходимо обратить внимание на

Рис. 2.3.43. Чувствительная иннервация лица:

/ — подбородочный нерв; 2— подглазничный нерв (V2); 3 — скуло-лицевой нерв (V2); 4— ушно-височный нерв (V3): 5 — надблоковый нерв (V,); 6 — надглазничный нерв (V,)

2.4.СЛЕЗНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЛЕЗООТВОДЯЩАЯ СИСТЕМА

2.4.1. Слезная железа

Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет ряд важных функций, обеспечивающих поддержание нормальной функции роговицы. Одной из них является участие секрета железы в формировании слезной пленки, покрывающей переднюю поверхность роговой оболочки [5].

Слезная пленка состоит из трех слоев. Это наружный, или поверхностный, «масляный слой» (секрет мейбомиевых желез и желез Цейса), средний «водянистый слой» и слой, прилежащий к роговице, состоящий из мукоидных веществ (секрет бокаловидных клеток и эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водянистый слой» является самым толстым. Сектретируется он главной железой и добавочными слезными железами.

В водянистом компоненте слезной пленки содержится лизоцим (антибактериальный фермент, расщепляющий белок), IgA (иммуноглобулин) и бета-лизин (нелизосомный бактерицидный белок) [73]. Основной функцией этих веществ является предохранение органа зрения от микроорганизмов.

Слезная железа лежит в ямке слезной желе-

зы (fossa glandulae lacrimalis), расположенной с наружной стороны верхней части глазницы

(рис. 2.4.1, 2.4.2).

Рис. 2.3.44. Особенности чувствительной иннервации век:

глазной нерв (V,) (/ — лобный; 2— надглазничный; 3—над- блоковый; 4 — слезный; 5 — носоресничный; 6 — подблоковый;

7 — носовой); верхнечелюстной нерв (V2) (8 — скуловой;

9 — подглазничный)

перекрытие полей иннервации в носо-глазнич- ной области и в области наружной связки. Подглазничные разветвления этих нервов будут рассмотрены при описании глазницы.

Симпатические нервы иннервируют верхнюю и нижнюю гладкие мышцы хрящевой пластинки. Предполагают, что симпатические нервы проникают к веку по ходу глазодвигательного нерва, ветви глазничной артерии, а также вдоль ветвей тройничного нерва [44].

Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружающим структурам (макропрепарат) (по Reeh, I98I):

1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся между слезной железой и надкостницей (2); 3—«задняя связка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор верхнего века

Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпебральной частей слезной железы:

/ — наружная прямая мышца глаза; 2 — мышца Мюллера; 3 — глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слезный нерв: 6—пальпебральная часть слезной железы; 7 — преапоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апоневроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхнего века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы несколько отодвинута, в результате чего видны протоки и пальпебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной железы проходят через паренхиму пальпебральной части или приращены к ее капсуле

Латеральный «рог» апоневроза леватора верхнего века разделяет слезную железу на большую (глазничную) долю, расположенную сверху, и меньшую (пальпебральную), лежащую снизу. Это разделение на две части неполное, поскольку сзади между обеими дольками сохраняется паренхима железы в виде мостика.

Форма верхней (глазничной) части слезной железы адаптирована к пространству, в котором она расположена, т. е. между стенкой глазницы и глазным яблоком. Размер ее составляет приблизительно 20x12x5 мм, а вес — 0,78 г.

Спереди железа ограничена стенкой глазницы и преапоневротической жировой подушкой. Сзади к железе прилежит жировая клетчатка. С медиальной стороны к железе прилежит межмышечная мембрана. Простирается она между верхней и наружной прямыми мышцами глаза. С латеральной стороны к железе прилежит костная ткань.

Поддерживается слезная железа четырьмя «связками». Сверху и снаружи она прикрепляется при помощи волокнистых тяжей, называемых связками Соммеринга (Sommering) (рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три тяжа волокнистой ткани, распространяющейся от наружных мышц глаза. В состав этой волнистой ткани входят слезный нерв и сосуды, идущие к железе. С медиальной стороны к железе подходит широкая «связка», являющаяся час-

тью верхней поперечной связки. Несколько ниже ее проходит ткань, несущая кровеносные сосуды и протоки в направлении ворот (hilus) железы. Снизу железы проходит связка Швальбе, прикрепляющаяся к наружному глазничному бугорку. Связка Швальбе также спаяна с наружным «рогом» апоневроза леватора верхнего века [5, 195]. Эти две структуры формируют фасциальное отверстие (слезное отверстие). Именно через это отверстие из ворот слезной железы выходят протоки вместе с кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. Протоки направляются кзади на небольшом протяжении в постапоневротическом пространстве и затем прободают заднюю пластинку леватора верхнего века и конъюнктиву и открываются в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше наружного края верхней хрящевой пластинки.

Нижняя (пальпебральная) часть слезной железы лежит под апоневрозом леватора верхнего века в субапоневротическом пространстве Джонса. Состоит она из 25—40 не связанных между собой соединительной тканью долек, протоки которых открываются в проток главной железы. Иногда железистые дольки пальпебральной части слезной железы соединены с главной железой.

От конъюнктивы пальпебральная часть слезной железы отделена только с внутренней стороны. Эту часть слезной железы и ее протоки можно увидеть через конъюнктиву после того, как вывернуто верхнее веко [28].

Выводных протоков слезной железы приблизительно двенадцать. От двух до пяти протоков исходят из верхней (главной) доли железы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли. Большинство протоков открываются в верхневисочную часть свода конъюнктивы. Однако один или два протока могут открываться в конъюнктивальный мешок около наружного угла глазной щели или даже ниже него [65]. Поскольку протоки, исходящие из верхней доли слезной железы, проходят через нижнюю долю железы, удаление нижней доли (дакриоаденэктомия) приводит к нарушению отведения слезы [218].

Микроскопическая анатомия. Слезная же-

леза относится к альвеолярно-трубчатым железам. По строению она напоминает околоушную железу.

Светооптически определяется, что слезная железа складывается из многочисленных долек, разделенных волокнистыми прослойками, содержащими многочисленные кровеносные сосуды. Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы отделяются друг от друга нежными прослойками соединительной ткани, называемой внутридольковой соединительной тканью, которая содержит узкие протоки железы (внутридольковые протоки). В последующем просвет протоков расширяется, но уже в междольковой соединительной ткани. При этом они называются вне-

дольковыми протоками. Последние, сливаясь, образуют главные выводные протоки [115].

Ацинарные дольки состоят из центральной полости и эпителиальной стенки. Эпителиальные клетки цилиндрической формы и с базальной стороны окружены прерывающимся слоем миоэпителиальных клеток [68, 141] (рис. 2.4.3).

Как правило, секреторная клетка обладает базально расположенным ядром с одним или двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного эпителиоцита содержит нежную эндоплазматическую сеть, комплекс Гольджи и многочисленные секреторные гранулы [68] (рис. 2.4.4, 2.4.5). Цитоплазма также содержит умеренное количество митохондрий, сегменты грубой эндоплазматической сети, свободные рибосомы, капельки липидов [133]. Определяются и тонофиламенты. Цитоплазма секреторных эпителиоцитов отличается высокой электронноплотностью [263].

Секреторные гранулы имеют овальную форму и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они

различны по плотности и размеру [68]. Число этих гранул в цитоплазме секреторных клеток меняется от клетки к клетке. Некоторые клетки имеют большое количество гранул, почти заполняющих цитоплазму от апикальной до базальной части; другие содержат относительно маленькое число гранул, в основном в апикальной части.

Диаметр секреторных гранул колеблется от 0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки гранулы большего размера, чем лежащие в центре. Предполагают, что изменение размера гранул в зависимости от их локализации в клетке характеризует различные стадии их созревания

[5, 9, 68, 1 1 1 , 178, 213, 263].

Хотя слезная железа относится к сероз - ным, гистохимически показано, что часть секреторных гранул окрашивается положительно при выявлении гликозаминогликанов. Наличие гликозаминогликанов позволяет предположить, что слезная железа является модифицированной слизистой железой.