Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

РИС. 2.3.9. Наружный «шов» века (а) и особенности строения кантальной связки (б) (по Reeh et al., 1981):

a — наружный шов века (/ — верхняя претарзальная часть круговой мышцы глаза; 2— верхняя пресептальная часть круговой мышцы глаза; 3— наружный шов века); б — наружное кантальное сухожилие века (/ — отсеченная часть претарзальной мышцы; 2— отсеченная часть пресептальной мышцы; 3 — общее наружное кантальное сухожилие, сформированное обеими претарзальными мышцами)

Рис. 2.3.10. Область прикрепления круговой мышцы глаза с внутренней стороны (поверхностно располо - женные структуры) (по Reeh, 1981):

1 — передняя часть внутренней связки века; 2 — наружный

участок внутренней связки, от которого берут свое начало поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век; 3 — поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век; 4 — глубокие претарзальные части мышцы верхнего и нижнего век; 5 — угловая вена, лежащая на передней поверхности мышцы

внаправлении подкожной фасции, участвуя таким образом в плотном сращении кожи и круговой мышцы глаза в пресептальной области. Именно по этой причине отделить кожу от мышцы практически не представляется возможным.

Пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза являются не только антагонистами леватора верхнего века и «опускателя» нижнего века. Слабое сокращение круговой мышцы приводит к закрытию века, благодаря функции претарзальной и пресептальной частей мышцы. Более плотное смыкание век происходит в результате усиления функции пресептальной части и глазничного компонента круговой мышцы.

Верхние претарзальная и пресептальная мышцы опускают верхнее веко, в то время как нижняя пресептальная мышца поднимает нижнее веко.

Эти части круговой мышцы выполняют и дополнительные функции. Так, пресептальная и претарзальная части круговой мышцы глаза передвигают назальный край века в сторону носа и придавливают веки к глазному яблоку при плотном сокращении век. Кроме того, претарзальная часть круговой мышцы способствует передвижению слезы в направлении слезного озера, а также закрывает ампулу слезных канальцев, сдавливая их.

Большое значение имеет мышца Горнера. Ее сокращение подтягивает веки (особенно нижнее) медиально и несколько кзади. В результате этого смещения и в слезном мешке развивается отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку слезная ампула окружена претарзальной частью круговой мышцы, жидкость, находящаяся

вампуле, при сокращении мышцы передвигается по направлению к слезному мешку. Возникающий при сокращении мышцы Горнера гидростатический эффект называют «слезным насосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» являются причиной развития эпифора. При этом каких-либо аномалий слезных точек не обнаруживается.

Микроскопические исследования последних лет выявили, что как пальпебральная, так и глазничная часть мышцы состоит из коротких волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм (0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки «мио-миомными» соединениями [269]. Нейромышечные соединения распределены по всей длине мышцы.

Круговая мышца глаза состоит из миофибрилл, отличающихся от других мимических мышц самым маленьким диаметром [269]. По мере удаления от края века диаметр мышечных волокон постепенно увеличивается, что связано с увеличением числа волокон 1-го типа. В функциональном отношении эти волокна относятся

к «медленным» и составляют 10—15% всех мышечных волокон. Быстро сокращающиеся волокна (гликолитические волокна 2-го типа) составляют практически 100% претарзальных мышечных волокон. В пресептальной области волокон 1-го типа 8—15% [160]. Приведенные топографические особенности распределения волокон объясняют различия в типе сокращения при произвольном (мигание) и принудительном (зажмуривание) закрытии век.

Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом (п. facialis), посредством височных

(г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus)

ветвей. Несколько височных ветвей поднимаются вверх, пересекая скуловую кость и проходят выше наружного угла глазной щели. Они иннервируют верхнюю половину круговой мышцы. Эту часть мышцы иннервируют и верх - ние скуловые ветви. Перечисленные нервные стволы довольно часто подвергаются патологическому воздействию (травма, воспаление и др.). При этом развивается паралич круговой мышцы. Например, при параличе нижней части круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион, а затем и эпифора.

2.3.5. Глазничная перегородка.

Глазничная перегородка (septum orbitale) является наиболее изученным анатомическим образованием, закрывающим вход в глазницу

(рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.15). Ряд авторов под термином глазничная перегородка подразумевают две структуры: тарзо-орбитальную фасцию, т. е. соединительнотканную пластинку, распространяющуюся от краев костной глазницы к хрящевой пластинке, и хрящевую пластинку век. Тем не менее большинство авторов под термином «тарзо-орбитальная фасция» подразумевают глазничную перегородку, а хрящевую пластинку рассматривают отдельно. Именно таким образом мы и рассмотрим строение глазничной перегородки.

Формируется глазничная перегородка следующим образом. Два слоя надкостницы по краю глазницы срастаются и формируют плотную фиброзную линию белого цвета, расположенную по краю глазницы. Называется она arcus marginalis. Именно эта линия прикрепления глазничной перегородки к кости считается передней границей костной глазницы. Она является также местом начала глазничной перегородки.

Глазничная перегородка совместно с хрящевыми пластинками практически полностью перекрывает вход в глазницу за исключением участков, где она формирует дуги в области надглазничного отверстия, вокруг выхода надблоксвого и подблокового нервов и сосудов (рис. 2.3.14). Представляя собой довольно плотную пластинку соединительной ткани,

а—глазничная перегородка (/—культя внутренней кантальной связки; 2— слезная диафрагма; 3— наиболее слабая часть фасциальной капсулы слезного мешка, где наиболее часто отмечается перфорация стенки; 4 — наружное кантальное сухожилие: 5 — подмышечная фасция наружного шва века: 6 — карман Эйслера (Eisler); 7 — дуга вокруг надблоковых сосудов и нервов; 8— краевая (маргинальная) дуга; 9— слезный бугорок); б—веко после удаления глазничной перегородки (/ — скуло-лицевой нерв; 2— нижняя тарзальная пластинка; 3—наружная связка века; 4 — скуло-височный нерв и артерия; 5 — сухожилие леватора верх-

19

20

Рис. 2.3.15. Места прикрепления глазничной перегородки и мышц вокруг глазницы:

/ — карман Эйслера (Eisler); 2 — скуло-лицевой канал; 3 — место прикрепления глазничной перегородки; 4 — латеральный глазничный бугорок; 5 — скуловой бугор: 6 — верхнеглазничная щель; 7 — скуловой отросток; 8 — ямка слезной железы: 9 — большое крыло клиновидной кости; 10 — малое крыло клиновидной кос- ти; //—зрительное отверстие; 12—надглазничная ямка; 13— место прикрепления круговой мышцы глаза; 14 — сосудистая дуга; 75 — место прикрепления мышцы, поднимающей бровь; 16 — место прикрепления слезной части круговой мышцы глаза; 17 — слезная ямка; 18 — место прикрепления мышцы, поднима ющей верхнюю губу; 19 — место прикрепления круговой мышцы глаза; 20 — глазничная пластинка верхней челюсти; 21 — мыш ца, поднимающая верхнюю губу; 22 — нижнеглазничное отвер стие; 23 — нижнеглазничная борозда; 24 — маргинальный отрос ток верхней челюсти; 25 — нижнеглазничная щель

него века (обрезано); 6 — пальпебральная часть слезной железы; 7 — верхняя тарзальная пластинка; 8 — глазничная часть слезной железы; 9 — мышца Мюллера; 10 — леватор верхнего века; // — надглазничный нерв (латеральная ветвь) и артерия; 12 — надглазничный нерв (медиальная ветвь) и артерия; 13 — блок; 14 — надблоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — дорзальная носовая артерия: 17 — лобный отросток; 18 — носовая кость; 19 — внутренняя связка века; 20 — слезный мешок; 21 — нижняя медиальная артерия века: 22 — анастомозы с подглазничной артерией; 23— нижняя косая мышца; 24 — подглазничный нерв и артерия)

глазничная перегородка является препятствием на пути распространения различных патологических процессов с глазницы на веки и наоборот.

Сверху глазничная перегородка не достигает верхнего края хрящевой пластинки верхне - го века, поскольку именно в этой области проходит апоневроз леватора верхнего века (рис. 2.3.7, 2.3.12). В этом месте в глазничную перегородку вплетаются волокна апоневроза леватора верхнего века. Происходит это на расстоянии 10 мм от края верхнего века.

Непосредственно за верхней частью глазничной перегородки лежит жировая клетчатка, а перед ней простирается широкая пластинка волокнистой ткани в виде ореола, которая на-

зывается «fascia suborbicularis» [194]. Эта пла-

стинка разделяет жировую ткань на жировую подушку брови и малярную жировую подушку.

На нижнем веке глазничная перегородка, начавшись у края глазницы, поднимается и, после объединения с «опускателем» нижнего века, срастается с хрящевой пластинкой нижнего века.

С медиальной стороны перегородка покрывает заднюю часть мышцы Горнера и распространяется вдоль заднего гребешка слезной кости, перекрывая среднюю часть слезной ямки. При этом она прикрепляется к слезной фасции

(слезная фасция образована путем расщепле-

ния надкостницы, окружающей мешок). Другой участок перегородки направляется к переднему гребешку слезной кости. Таким образом, топографически верхняя часть слезного мешка ока-

цы глаза с хрящевой пластинкой, обнаруживаемое на верхнем веке, ограничивает дальнейшее распространение апоневроза леватора в веке.

Заднюю поверхность хрящевой пластинки покрывает конъюнктива, которая с ней плотно сращена (рис. 2.3.16). Плоскость сращения продолжается на край века и образует серую линию в месте ее стыка с кожей века. Конъюнктиву века разделяют на краевую, тарзальную

иглазничную части.

Умолодых людей хрящевая пластинка и связки век обеспечивают плотное прилегание века к глазу. С возрастом эти образования ослабляются, что приводит к образованию щели между веком и глазным яблоком, достигающей иногда 6 мм и более [147].

Хрящевая пластинка содержит большое количество железистых образований различного строения, на которых мы кратко и остановимся.

2.3.7. Железы хряща век

На большом протяжении хрящевой пластинки видны многочисленные разветвления железы альвеолярного типа (мейбомиевы железы; glandulae tarsales Meibomii) с длинными цент-

рально расположенными протоками, проходящими в вертикальной плоскости параллельно друг другу (рис. 2.3.16, 2.3.17, 2.3.18). Через нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы просвечивают в виде желтоватых полос.

Эти железы (25 желез на верхнем веке и 10 — на нижнем) относятся к сальным железам. Как во всех сальных железах, включая железы Цейса, секреция связана с разруше - нием клетки. Устья мейбомиевых желез располагаются непосредственно кпереди места соединения слизистой оболочки и кожи века и хорошо видны в виде мелких точек. Протоки железы выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Микроскопически железа представляет собой альвеолы, выстланные одним слоем кубических клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки лежат на многослойной базальной мембране. Миоэпителиальные клетки отсутствуют.

Мейбомиевы железы интенсивно иннервированы, что отличает их от сальных желез других локализаций. Многочисленные нервные волокна окружают как железистые дольки, так и их протоки [42]. Выявлена иммунореактивность нервных волокон к нейропептиду Y, что указывает на преобладание парасимпатической иннервации желез. Обнаружено также окрашивание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин связанный геном пептид и вещество Р. Подобно слезной железе мейбомиевы железы обладают андрогенными рецепторами и находятся под контролем эндокринной системы [241].

Основной функцией мейбомиевых желез являются участие в формировании слезной плен-

Рис. 2.3.17. Расположение мейбомиевых желез: /

— нижнее веко; 2— верхнее веко; 3— мейбомиевы железы

Рис. 2.3.18. Микроскопическое строение мейбомиевых желез:

а — край верхнего века. Видны мейбомиевы железы, располагающиеся в тарзальной пластинке; б—край нижнего века (/ — долька мейбомиевой железы; 2 — проток мейбомиевой железы; 3 — мышца Клодта; 4 — часть ресничной мышцы). Стрелками показаны секретирующие муцин клетки

ки, покрывающей роговую оболочку, а также «смазывание» поверхности век, предохраняющее последние от мацерации. Секрет желез также способствует правильному движению слезной жидкости в направлении слезного озера, препятствуя ее переливанию через край век. Необходимо отметить, что нередко обнаруживаются разнообразные аномалии развития

протоков мейбомиевой железы, что приводит к дисфункции желез [116]. В случаях развития хронического воспалительного процесса выводных протоков мейбомиевых желез поражаются и волосяные фолликулы [216]. Подобное сочетание не является неожиданностью. Дело в том, что в волосяных фолликулах также присутствуют сальные железы.

Необходимо подчеркнуть, что при микрофтальме мейбомиевы железы располагаются очень плотно.

Воспаление мейбомиевых желез приводит к развитию холязиона. Поскольку при разрушении клеток выделяются жиры, развивается гранулематозное воспаление с эпителиоидной и гигантоклеточной реакцией, что и свойственно холязиону.

Мейбомиевы железы также являются источником наиболее злокачественной опухоли организма — рака мейбомиевых желез, отличающейся высокой метастатической активностью. Именно эту опухоль необходимо дифференцировать в первую очередь от базальноклеточного рака, исходящего из базальных эпителиоцитов.

2.3.8. Ресничные железы Молля

Больше всего желез Молля {glandule ciliares Moll) (рис. 2.3.16, 2.3.19) можно увидеть в нижнем веке. Длина их равняется 1,5—2 мм. Относятся они к потовым железам с апокринным типом секреции. Контактируют железы Молля с фолликулами ресниц.

Потовые железы Молля выглядят трубочками, скрученными в спираль. При микроскопическом исследовании они напоминают потовые железы, остановившиеся на определенном этапе своего развития в эмбриональном периоде. Отличие потовых желез Молля от потовых желез других локализаций сводится к тому, что они апокринные, т. е. выделение секрета сопровождается отделением апикальной цитоплазмы клетки, в то время как потовые железы других локализаций являются экзокринными.

В железе различают дно, тело, ампулу и шейку. Проток пересекает дерму и эпидермис и открывается между ресницами в волосяной фолликул или сальную железу Цейса. Стенка протока выстлана цилиндрическим эпителием.

Цитоплазма железистого эпителия желез Молля эозинофильная, насыщена тонофиламентами и секреторными гранулами. Хорошо развит комплекс Гольджи.

Различают два типа секреторных гранул — светлые и темные. Темные гранулы ультраструктурно и гистохимически напоминают лизосомы, а светлые гранулы обладают нитевидной структурой, напоминая при этом кристы митохондрий. Между базальной мембраной и железистыми клетками располагается слой миоэпителиальных клеток. Вокруг протоков миоэпителиальных клеток не обнаруживается.

Рис. 2.3.19. Железы век (по Reeh, 1981):

а — железы Молля ( / ) и Цейса (2) и их отношение к волосяному фолликулу (3); б — добавочная железа Краузе (/) и ее проток, псевдожелеза Хенле (2)

Функция потовых желез Молля до сих пор неизвестна. Апокринные железы других локализаций (генитальная, подмышечная области) выделяют ароматические вещества типа феромонов.

Помимо апокринной потовой железы Молля на всем протяжении век, вплоть до брови, обнаруживаются и экзокринные потовые железы. Лежат они поверхностно и погружаются в дерму в виде спирали. Ультраструктурно выявлено, что «спираль» состоит из внутреннего слоя светлых клеток и наружного слоя миоэпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране. Среди секреторных клеток выделяются два типа клеток. Светлые клетки секретируют жидкий компонент пота, а темные секретируют сиаломуцины. По этой причине темные клетки PAS-положительны.

Необходимо отметить, что из апокринных желез Молля и экзокринных потовых желез могут развиваться характерные опухоли — сирингома, сирингоаденома, аденокарцинома. Наиболее частой патологией этих желез являются пролиферирующие кисты, а именно экзокринные и апокринные гидроцистаденомы.