Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Глазница и вспомогательный аппарат глаза Вит

На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наружная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зрительный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомиевых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца, 9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая мышца; 12—нижняя прямая мышца)

Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице ску-

Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади):

1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиаль- ная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка (вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); //—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — тенонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой мышцы и блок

10

Рис. 2.2.2. Медиальная стенка полости носа:

/ — мягкое небо; 2— язык; 3—полость рта; 4— резцовый канал; 5 — передний носовой гребень; 6 — преддверие носа; 7— большой хрящ крыла носа; 8— латеральный хрящ носа; 9 — хоаны; 10— перегородка носа; // — клиновидная пазуха; 12— лобная пазуха; 13 — серп мозга; 14 — решетчатая пластинка решетчатой кости; /5—турецкое седло

10

Рис.

Верхняя стенка образуется частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости, частью клиновидной кости. На границе между решетчатой пластинкой решетчатой кости и передней стенкой тела клиновидной кости от-

крывается клиновидная пазуха (sinus spheno- idalis).

Дно полости носа образуют небный отросток верхней челюсти, а также горизонтальная пластинка небной кости.

Задняя стенка определяется на небольшом протяжении в верхнем отделе. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости,

в которой обнаруживается парное отверстие — apertura sinus sphenoidalis. Через хоаны по-

лость носа сообщается с носовой частью глотки. Полость носа граничит сверху с передней черепной ямкой, снизу — с полостью рта, с боков — с глазницами и верхнечелюстными па-

зухами.

Полость носа покрыта слизистой оболочкой, под которой располагается хорошо развитая система кровеносных сосудов и нервов. При этом вены формируют сплетения, лежащие поверхностней артерий. На нижней и средней раковинах они особо хорошо выражены. По своему строению они напоминают пещеристые тела.

Отток венозной крови от задних отделов стенок полости носа происходит в крыловидное

is

сплетение, or верхних отделов - - в вены глазницы и пещеристую пазуху. От передних отделов полости носа кровь оттекает в вены спинки носа, а затем в лицевую вену.

Артериальное кровоснабжение осуществляется клиновидно-небной артерией ( a . sphenopulatina), являющейся ветвью верхнечелюстной артерии ( a . maxilaris) (рис. 2.2.4). Верхняя, латеральная и медиальная стенки, а также воздухоносные полости решетчатой кости кровоснабжаются ветвями глазной артерии, а именно передней и задней решетчатыми артериями.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельными нервами (пп. olfactorii). Чувствительная иннервация слизистой оболочки остальных отделов обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нерва.

2.2.2. Придаточные пазухи носа

Придаточные пазухи носа (околоносовые пазухи; sinus paranasales) представляют собой полости, расположенные в костях лицевого и мозгового черепа и покрытые слизистой оболочкой. Сообщаются они с полостью носа [175]. Придаточные пазухи носа по объему почти в два раза превышают объем полости носа. Размер и объем придаточных пазух носа широко варьируют. У мужчин они обычно больших размеров, чем у женщин.

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxilaris) — самая крупная (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Объем ее порядка 5 см3. Первые признаки ее формирования отмечаются уже на 10—11 неделях внутриутробного развития в виде ямки в среднем носовом ходе. К моменту рождения объем пазухи равняется всего 0,1 см3. Затем она растет вперед и вниз. Увеличение ее объема не прерывается вплоть до момента появления вторичных зубов, рельеф которых хорошо виден у взрослых на дне пазухи.

Рис. 2.2.5. Отношение глазницы к придаточным па-

зухам носа:

/ — верхнечелюстная пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — решетчатая пазуха; 4 — клиновидная пазуха

Рис. 2.2.6. Рентгеновское изображение придаточных пазух носа:

/ — верхнечелюстная пазуха; 2— лобная пазуха; 3— решетчатая пазуха; 4 — перегородка носа; 5 — средняя раковина носа; 6 — нижняя раковина носа; 7 — lamina papiracea; 8 — нижнеглазничное отверстие

Крыша пазухи является одновременно дном глазницы. С медиальной стороны она наиболее тонкая. По этой причине переломы наиболее часто обнаруживаются именно в этой области. Наиболее толстый участок расположен латерально и соответствует прохождению нижнеглазничного канала. В подглазничном канале проходят подглазничный нерв и артерия. Нижняя стенка канала выстоит в гайморову пазуху в виде валика, стенка ее тонкая или совсем отсутствует. В последнем случае сосуды отделены от слизистой оболочки только надкостницей. По этой причине при гайморите воспалительный процесс может легко распространяться на глазницу. Верхняя стенка пазухи (дно глазницы) наклонена относительно медиальной стенки под углом 30°.

Передненаружная стенка гайморовой пазухи также очень тонкая. Располагается она между

подглазничным краем и альвеолярным отростком верхней челюсти. В толще стенки проходят ветви подглазничного нерва (п. infraotbitalis).

Задненаружная стенка распространяется от скулового отростка до крылонебной ямки. Сверху она ограничена нижней глазничной щелью. Сзади к стенке пазухи подходят верхнечелюстная артерия (a. maxilaris) и ее ветви, а также вены. Прилежит к ней крылонебный ганглий (ganglion pterlgopalatinum).

Медиальная стенка гайморовой пазухи (латеральная стенка носа) на уровне среднего носового хода имеет отверстие, ведущее в полость носа. К передней части медиальной стенки изнутри прилегает слезно-носовой канал, а к задне-верхней части стенки — клетки решетчатой кости.

Дно пазухи образует верхнюю поверхность альвеолярного отростка.

Лобная пазуха (sinus frontalis) четко раз-

личается при рентгенологическом исследовании лишь к 6 годам. Размещается она в чешуе лобной кости (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Пазуха может отсутствовать с одной или двух сторон или быть очень маленькой.

Лобная пазуха имеет четыре стенки [175]. Передняя стенка наиболее толстая, особенно в области надбровных дуг. Задняя стенка очень тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки. Нижняя стенка также тонкая. Своей медиальной частью она располагается над полостью носа и сообщается с ней посредством арегtura sinus frontalis. Медиальная стенка раз-

деляет пазуху на две части — левую и правую.

Латеральная часть пазухи располагается над глазницей. В связи с этим при фронтитах гной может проникать в глазницу и переднюю черепную ямку. Нередко в лобной пазухе разви-

вается мукоцеле [204].

Решетчатая пазуха (sinus ethmoidalis)

расположена между наружной стенкой полости носа изнутри и глазничной пластинкой решетчатой кости и слезной костью снаружи (рис. 2.2.5). Сверху пазуху ограничивает глазничная часть лобной кости, а снизу — тело верхней челюсти, сзади — тело основной кости

[175].

Первые признаки развития пазухи обнаруживаются уже на 5 мес. эмбриогенеза. Заканчивается развитие в период полового созревания.

Лабиринт состоит из 8—10 воздухоносных клеток, среди которых выделяют передние, средние и задние. Передние и средние клетки открываются в средний носовой ход. Передние клетки наименьшие по размерам и отверстие, открывающееся в полость носа, узкое. По этой причине часто наступает его закупорка, в результате чего развивается воспаление. Задние клетки открываются в верхний носовой ход. Они могут подходить вплотную к каналу зрительного нерва и даже принимать участие в образовании его стенки.

Офтальмохирургу необходимо знать анатомические отношения передних воздухоносных клеток решетчатой кости к ямке слезного мешка, что значительно облегчает проведение наружной дакриоцисториностомии [1]. В 93% случаев воздухоносные клетки простираются впе-

ной мышцы (т. frontalis), круговой мышцы гла-

за (т. orbicularis oculi), мышцы, сморщивающей бровь (т. corrugator superciliaris), мышцы гордецов {т. procerus) (рис. 2.3.2). Бровь поднимается благодаря сокращению лобной мышцы, в то время как сокращение круговой мышцы приводит к ее опущению.

■J \

Рис. 2.3.2. Кости черепа и поверхностные мышцы лица:

/ — круговая мышца; 2 — мышца гордецов; 3 — лобная мышца; 4 — лобная кость: 5 — мышца, сморщивающая бровь; 6 — височная кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 10 — круговая мышца рта; // — больш ая и малая скуловые мыш цы

Лобная мышца непосредственно включается в заднюю поверхность кожи брови. Ее сокращение должно поднимать и увеличивать кривизну брови, таким образом косвенно являясь синергистом леватора верхнего века при максимальном поднятии верхнего века.

Максимальное действие лобной мышцы приводит к дополнительному поднятию верхнего века на 3—5 мм. Эта функция наиболее часто используется при необходимости максимального поднятия век или для компенсации больным опущения верхнего века при парезе леватора.

Мышца, сморщивающая бровь (т. corrugator superciliaris), берет свое начало у верхнего медиального края глазницы и направляется несколько кверху и латерально. Включается она в кожу брови. Сокращение этой мышцы опускает кожу, расположенную над медиальной частью брови, и опускает бровь по средней линии. При этом брови сближаются и образуют вертикальные морщины над переносьем.

Большое значение имеет и мышца гордецов (т. procerus). Начинается она от костной спинки носа и апоневроза носовой мышцы и оканчи-

вается в коже области переносицы, соединяясь с лобной мышцей. Сокращение мышцы гордецов опускает бровь с медиальной стороны и образует поперечные складки над переносьем.

Некоторые исследователи считают, что мышца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов являются частями лобной мышцы. Эта концепция сомнительна, поскольку указанные мышцы развиваются из различных участков мышечной пластинки и иннервируются различными нервами.

Кожа в области брови довольно толстая и подвижная. Присоединяется она к поверхностной фасции круговой мышцы глаза. В ней в большом количестве обнаруживаются волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, зажатые распространяющимися между ними мышечными волокнами.

Определенное практическое значение представляет знание особенностей расположения и направления роста волос брови.

В брови различают три типа волос: маленькие нежные волоски, волосы несколько большего размера и большие. Последний тип волос в значительной степени определяет фор - му и цвет брови. Большие волосы значительно длиннее и толще других волос тела человека. У взрослого отдельные волосы достигают длины 8—10 см. Направление роста волос, устанавливается довольно рано, в эмбриональном периоде, и совпадает с осью расположения волосяного фолликула. Необходимо помнить о том, что форма, размер и направление волосяного роста, также как и распределение волос и их цвет, отличаются у каждого индивиду - ума. Каждая бровь является как бы зеркаль - ным отображением другой. Эти характеристики роста волос детерминированы генетически [203].

Тем не менее выявлены определенные закономерности роста волос брови. В области верхней части брови угол наклона волос книзу от вертикали составляет менее 30°. В нижней части брови угол наклона также менее 30°, но направлены волосы кверху. В медиальной части брови волосы располагаются вертикально (рис. 2.3.3). Приведенные углы наклона волос брови необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств. Правильно проведенный разрез предотвращает повреждение волосяных фолликулов.

Правильное проведение рассечения тканей лица необходимо и в других участках, расположенных вблизи глазницы. Направление разреза при этом определяется направлением распространения волокон мимических мышц лица. На рис. 2.3.4 приведено направление разрезов в области лица при удалении новообразований кожи. Направление разреза соответствует ходу волокон мимических мышц лица и направлению образования морщин.

Теперь необходимо остановиться на соединительнотканных образованиях в области брови.

Рис. 2.3.3. Положение и внешний вид век при открытой (а) и закрытой (б) глазной щели у 20-летнего индивидуума

Рис. 2.3.4. Желательное направление хирургического разреза при удалении новообразований кожи лица с учетом направления волокон мимических мышц

В первую очередь речь пойдет об апоневротическом шлеме (сухожильный шлем; galea aponevrotica). Апоневротический шлем расщепляется вокруг лобной мышцы и продолжается на верхнее веко. При этом он окутывает лобную мышцу и круговую мышцу глаза (рис. 2.3.5). Глубокий слой апоневротического шлема также расщепляется и вплотную подходит к жировой подушке брови («жировая подушка» по Чарпи;

Рис. 2.3.5. Взаимоотношение апоневротического шлема

сокружающими структурами:

/— апоневротический шлем; 2 — поверхностный слой апоневротического шлема; 3 — глубокий слой апоневротического шлема;

4 — надкостница; 5 — лобная мышца; 6 — передний и задний слой глубоко расположенной части апоневротического шлема, 7 — жировая подушка брови; 8 — фасция круговой мышцы глаза; 9 — круговая мышца глаза

[36]). Этот же слой продолжается и на веко в виде «задней круговой фасции», описанной

Putterman, Urist в 1974 году [194]. Прикрепле-

ние этой фасции к верхнеглазничному краю лобной кости сразу за жировой подушкой позволяет производить брови широкие раскачивающие движения.

Глубже лобной мышцы лежит рыхлая соединительная ткань, плотно приращенная к надкостнице лобной кости. Эта ткань непрерывна с подапоневротическим пространством кожи головы. Кровь, гной или выпоты, возникающие в подапоневротическом пространстве, распространяются из этой области вниз через эту легко растяжимую ткань в направлении верхнего века.

Граничащая сзади с бровью «жировая подушка» постепенно переходит в плотный фиброзный тяж, распространяющийся и на верхнее веко, но уже в виде верхней части глазничной перегородки (septum orbitale) (рис. 2.3.5).

Приведенные выше особенности расположения брови, ее строения и степени подвижности должны учитываться при хирургическом лечении блефароптоза и блефаропластике [118, 231, 257].

Функции брови. Помимо вышеуказанных функций, брови предохраняют глаз от яркого солнечного света, а также предотвращают стекание жидкости со лба на глазное яблоко. Волосы брови, обладая обильной чувствительной иннервацией, быстро реагируют на тактильные стимулы, тем самым защищая глазное яблоко, оповещая об опасности. Неожиданное прикасание к волосам брови приводит к немедленному закрытию обоих век и повороту головы в противоположном направлении.

Брови также непосредственно участвуют в некоторых движениях глаза. При самопроизвольном мигании, при взгляде вниз или вбок они обычно не передвигаются. Поднимаются при максимальном взгляде кверху. Это движение происходит благодаря скоординированным действиям лобной мышцы, верхней прямой мышцы глаза и леватора верхнего века.

Брови могут также опускаться при сильном сокращении круговой мышцы глаза (зажмуривание), что происходит при необходимости сужения глазной щели из-за яркого освещения или необходимости достижения более высокой остроты зрения. В последнем случае происходит длительное натяжение лобного апоневроза, что может явиться причиной появления дискомфорта и головной боли в области лба. Подобное состояние нередко обнаруживается при некоррегированной аметропии или при проведении точных зрительных работ при малом освещении.

При максимальном взгляде вверх, поскольку глаза разворачиваются вверх, леватор втягивается, верхнее веко, круговая мышца расслабляются и лобная мышца поднимает бровь.

Поскольку в 4-й главе нами не будут приведены данные относительно нейронного контроля функций мышц лица, мы на этом вопросе кратко остановимся в настоящем разделе.

Движения брови контролируются нижней частью прецентральной двигательной области коры головного мозга и скоординированы лобными и затылочными глазными полями. Двигательные волокна от прецентральной двигательной области коры головного мозга проходят через колено внутренней капсулы и направляются к верхней части ядра лицевого нерва. Верхняя часть ядра лицевого нерва посредством височной ветви лицевого нерва иннервирует лобную мышцу, мышцы волос, вызывающих сморщивание кожи при сокращении. Благодаря двустороннему корковому контролю ядер лицевого нерва эти мышцы не повреждаются при односторонних надъядерных повреждениях. В то же время обнаруживается нарушение функции более низко расположенных мышц лица.

На комплекс ядер лицевого нерва влияет экстрапирамидная система, что проявляется в выражении эмоций движениям и мускулатуры лица.

2.3.2. Веки

Теперь необходимо остановиться непосредственно на строении век (palpebrae), играющих защитную функцию, предохраняя глазное яблоко как от механических воздействий, так и внезапно возникающего интенсивного освещения. Веки в результате постоянных рефлекторных мигательных движений поддерживают физикохимическое состояние слезной пленки, покрывающей роговую оболочку, обеспечивая тем самым ее нормальное функцонирование.

Топографическая анатомия век приведена на рис. 2.3.1—2.3.4, 2.3.6.

Границей верхнего века считают брови. Граница нижнего века точно не определяется. При открытых глазах между краями верхнего и нижнего век располагается пальпебральная щель (rima palpebrum), вертикальный размер которой у взрослых равняется 12—14 мм. Край верхнего века у молодых людей проходит по верхнему краю лимба, а нижнего века — в проекции лимба снизу. У взрослых верхний край века опущен на 1,5—2 мм.

Наивысшая точка кривизны верхнего века смещена в медиальную сторону относительно зрачка, а наиболее нижняя точка нижнего века смещена кнаружи.

Верхнее веко и нижнее веко с наружной стороны соединяются, образуя наружную (ла-

теральную) спайку века (commisura palpebralis lateralis). При встрече век с медиальной стороны образуется медиальная спайка (commisura palpebralis medialis) (рис. 2.3.6). Расстояние между спайками в горизонтальной плоскости равняется 28—30 мм.

Рис. 2.3.6. Топографическая анатомия век:

/ — внутренний угол глаза; 2 — внутренняя связка века; 3 — слезное мясцо; 4—полулунная складка; 5 —бровь; 6—верх- нее веко; 7 — надвековая борозда; 8 — наружный угол глаза; 9— наружная связка века; 10 — нижнее веко; //—подвековая борозда