Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Головной мозг и глаз Вит

Кровеносные сосуды (мышцы)

г,

о

со

Надпочечник

(медуллярная часть)

S

>

Рис. 4.5.6. Схематическое изображение локализации висцеральных ядер глазодвигательного нерва в дорзальной части среднего мозга (по Burde, Loewy, 1980):

парасагиттальный срез, иллюстрирующий взаимоотношения срединного ядра (5), ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля (3) и ядра Перлиа (4) (I — зрительный бугор; 2 — верхние бугорки; 3 — ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля; 4 — ядро Перлиа; 5 — срединные ядра: 6 — глазодвигательные ядра; 7 — медиальный продольный пучок; 8—передняя спайка; 9 — III желудочек;

10— сосцевидное тело; // — мост; 12— зрительный перекрест)

всвою очередь, получает афференты от претектальной области противоположной стороны (рис. 4.5.11). Предполагают, что ядро задней спайки является образованием, объединяющим как симпатические, так и парасимпатические входы зрачкового рефлекса. При этом оно получает афференты от претектальной области и отдает эфференты в направлении спинного мозга и ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля.

Тормозные (расширяющие зрачок) входы к ядру Якубовича—Эдингера—Вестфаля направляются от гипоталамуса, спинно-таламических путей, парамедианной ретикулярной формации и вестибулярной системы.

Выявлено два нисходящих пучка волокон, идущих от ядра Якубовича—Эдингера—Вест- фаля. Первый пучок называется латеральным путем. Использует он покрышечно-спинномоз- говой тракт. Этот тракт проецируется на спинной мозг (рис. 4.3.3). Второй путь (средний путь) проецируется на заднее добавочное ядро оливы (nucleus olivaris accessorius posterior).

Аксоны нейронов ядра Якубовича—Эдинге- ра—Вестфаля формируют парасимпатические волокна, направляющиеся к ресничному ганг-

лию [9, 111, 108, 477, 583] (рис. 4.5.2—4.5.5).

Помимо ядра Якубовича—Эдингера—Вест-

фаля парасимпатическую иннервацию обеспе-

чивают также нейроны верхнего слюноотдели-

тельного ядра (nucleus salivarius superior),

аксоны которых в составе лицевого нерва направляются к крылонебному и подчелюстному ганглиям. Аксоны нижнего слюноотделитель-

ного ядра (nucleus salivarius inferior) форми-

руют волокна, направляющиеся в составе языкоглоточного нерва к ушному ганглию (ganglion oticum) (рис. 4.5.2, 4.5.4).

Ресничный ганглий (g. ciliare). После выхо-

да из центральной нервной системы парасимпатические волокна направляются к ресничному ганглию по глазодвигательному нерву [4, 6—9,

11, 303, 397] (рис. 4.5.3—4.5.5).

Ресничный ганглий расположен в глазнице в мышечной воронке вблизи глазного яблока (рис. 4.5.2). Размеры и форма его разнообразны, но локализация постоянна [156, 213].

Большинство пупилломоторных и аккомодационных волокон в момент выхода глазодвигательного нерва из среднего мозга располагаются на дорзальной поверхности нерва. При гистологическом исследовании парасимпатические волокна отличаются от соматических волокон своим небольшим диаметром. Расположение их с дорзомедиальной стороны нерва объясняет рано развивающееся расширение зрачка при развитии патологии этой области, приводящей

ксдавлению нерва.

Вобласти турецкого седла пупилломоторные волокна лежат в центре нерва, а в глазнице они обнаруживаются только в нижней ветви глазодвигательного нерва. Именно по ней они направляются к нижней косой мышце и поступают в ресничный ганглий.

Помимо парасимпатических волокон ресничный ганглий содержит и симпатические волокна, поступающие из симпатического сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.5.3—4.5.5). Имеются и чувствительные волокна. Чувствительный (сенсорный) корешок ресничного ганглия присоединяется к носо-ресничной ветви тройничного нерва. Возможны и прямые связи между короткими ресничными и носо-реснич- ным нервом, обходящие ганглий [517].

Из ресничного ганглия постганглионарные мякотные волокна в составе коротких ресничных нервов проникают в глазное яблоко и проходят к сфинктеру радужной оболочки и ресничной мышце [608, 609, 397] (рис. 4.5.2,

4.5.3).

Некоторые из парасимпатических волокон остаются преганглионарными, т. е. проходят через ресничный ганглий без образования в нем синапсов. Эти волокна образуют синапсы с ганглиозными клетками, в большом количестве диффузно распределенными на внутренней поверхности ресничной мышцы. Электронномикроскопически и гистохимически выявлено, что некоторые из парасимпатических волокон заканчиваются на волокнах дилятатора радужки и, возможно, обладают тормозной функцией. И, наоборот, тормозные симпатические волокна выявлены на сфинктере.

Необходимо напомнить и то, что короткие ресничные нервы также обеспечивают парасимпатическую иннервацию сосудистой оболочки

глаза, но уже благодаря волокнам, идущим от крылонебного ганглия (см. ниже).

Необходимо остановиться на покрышечно-

спинномозговом (бульварном) тракте пара-

симпатической системы. Преганглионарные волокна этого тракта исходят из небольших нейронов слюноотделительного ядра, которое лежит вблизи дорзального ядра блуждающего нерва в колонке висцеральных эфферентных ядер III, VII, IX и X внутричерепных нервов. Общепринято делить это ядро на верхнюю и нижнюю части.

Верхнее слюноотделительное (и слезное)

ядро располагается в ретикулярной формации ствола мозга каудальней ядра лицевого нерва и довольно близко к ядру блуждающего нерва

(рис 4.5.4, 4.5.7).

Нейроны формируют секреторные волокна, которые покидают мозг н виде одного из компонентов лицевого нерва —- промежуточного нер-

ва (neruus intermedws). Этот нерв является смешанным нервом и несет вкусовые и чувствительные волокна от передних двух третей языка. В его состав также входят афферентные волокна от мимических мышц, твердой мозговой оболочки и сосудов средней черепной ямки.

Один из двух существующих путей характеризуется тем, что секреторные волокна покидают промежуточный нерв и присоединяются к барабанной струне (horda tympani), направляясь к поднижнечелюстному ганглию (ganglion submandibulare), а затем к подъязычной, передним язычным и подчелюстным слюнным желе-

зам (рис. 4.5.4, 4.5.7).

Сосудорасширяющие волокна проходят первоначально по сосудам мозга, направляясь в большой каменистый нерв (п. petrous major)

и каротидное сплетение (plexus caroticus internus) (рис. 4.5.7).

Секретомоторные волокна, распространяющиеся через большой каменистый нерв, в кры-

лонебном ганглии (g. pterygopalatinum) обра-

зуют синапсы. Затем волокна проходят через

коленчатый ганглий (gangl. geniculate) и через лицевой канал {canalis facialis) височной кости проникают в среднюю черепную ямку. Пройдя под тройничным ганглием они достигают слепого отверстия (foramen lacerum). В фиброхрящевой части этого отверстия волокна соединяются с симпатическими волокнами глубокого каменистого нерва, отходящими от

каротидного сплетения. При этом они образуют

нерв крыловидного канала (Видиев нерв),

который заканчивается в крылонебном ганглии. Это место и является релейной станцией преганглионарных парасимпатических волокон

(рис. 4.3.20, 4.3.25, 4.3.22, 4.5.7).

Постганглионарные нервные ветви посред-

ством скуловой ветви верхнечелюстного нер-

ва направляются к слезной железе. В послед-

ние годы выявлены особенности иннервации слезной железы. Первоначально полагали, что постганглионарные волокна поступают в верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) и распространяются со скуловой ветвью, вплоть до проникновения в слезную железу через скулови-

сочные веточки (ramus zygomaticotemporalis),

идущие со слезным нервом. Однако Ruskell [467] обнаружил слезные веточки, идущие к железе от сплетения, расположенного позади глаза (заглазничное сплетение) (рис. 4.5.6). В свою очередь это сплетение состоит из парасимпатических волокон, исходящих непосредственно из крылонебного ганглия [476, 477, 463, 472]. Более подробно с особенностями слезной рефлекторной дуги можно ознакомиться, изучив рис. 4.5.8. Дополнительную информацию можно получить на стр. 115.

Крылонебный ганглий (g. pterygopalatinum). Крылонебный ганглий представляет собой небольшое образование (3 мм), располо-

женное в крылонебной ямке [4, 6—9, 11, 397, 578]. Нейроны ганглия дают начало исключительно постганглионарным парасиматическим волокнам. В ганглии различают три корешка

(рис. 4.5.2, 4.5.4, 4.5.8):

1.Парасимпатический корешок от нерва крыловидного канала, дающий волокна струк турам носоглотки.

2.Симпатический корешок от нерва крыло видного канала, несущий преганглионарные симпатические волокна. При этом прерывания волокон в ганглии нет.

3.Чувствительный, наиболее мощный коре шок. Несет он веточку от верхнечелюстного нерва, а также афференты от слизистой полос ти носа, языка, неба, носоглотки, включая вку совые волокна, предназначенные главному чув ствительному ядру и спинальному ядру трой ничного нерва.

Наиболее важными для офтальмолога ветвями, исходящими из ганглия, являются следующие:

1) к слезной железе (парасимпатическая) (рис. 4.5.8);

2) к мышце Мюллера глазницы (симпати

ческая);

3) к надкостнице;

4)веточка к ресничному ганглию, оболоч кам зрительного нерва, отводящему и блоково му нервам, задней решетчатой и клиновидной пазухам;

5)к глазной артерии и ее ветвям;

6)к сосудистой оболочке [473, 520].

При этом парасимпатические волокна достигают глазной артерии и сосудистой оболочки посредством ветвей, исходящих из заглазничного (ретро-орбитального) сплетения. В состав заглазничного сплетения входят также симпатические волокна, исходящие из сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.5.4, 4.5.8).

От заглазничного сплетения отделяется 4—6 волокон (глазные веточки), которые проходят вперед по ходу глазодвигательного нерва

ипоступают в глазницу через верхнеглазничную щель. Эти волокна вплотную прилегают к глазной артерии и разветвляются. Затем они распределяются между ресничными артериями

ипроникают в глаз.

Хотя сплетение смешанное, глазные веточки состоят практически полностью из пуч - ков безмякотных постганглионарных парасимпатических волокон, исходящих из крылонебного ганглия. Несколько глазничных веточек (rami orbitale) от крылонебного ганглия обходят заглазничное сплетение и иннервируют глазное яблоко непосредственно. Другие волокна от глазного сплетения (их rami vasculares) распределяются между ветвями глазной артерии.

Особенности иннервации артерий глазни-

цы. Все артерии глазницы иннервируются веточками, исходящими от глазного сплетения

(rami vasculares). Подходят они первоначально к адвентиции сосудов, а затем проникают до средней оболочки. Некоторые нервы берут свое начало из глазных веточек (rami oculare).

Нервы артерий содержат от 10 до 60 аксонов. Приблизительно 9,8% терминалов аксонов, найденных в стенках ресничных артерий, относятся к симпатическим (сосудосуживающим), поскольку после ганглиэктомии шейного узла наблюдается их дегенерация. Другие терминалы аксонов подвергаются дегенерации после ганглиоэктомии крылонебного узла, что свидетельствует об их парасимпатическом происхождении.

Крылонебный ганглий и регуляция внутри-

глазного давления. Многочисленными исследованиями показано, что после травмы крылонебного ганглия, его удаления или нейрэктомии каменистого нерва снижается внутриглазное давление [478]. Это явление связывают с повреждением парасимпатических нервов, иннервирующих сосудистую оболочку. Указанные нервы исходят из глазных веточек (rami oculare). Основной их функцией является расширение просвета кровеносных сосудов сосудистой оболочки глаза.

Нижнее слюноотделительное ядро (п. salivatorius inferior) также относится к покры- шечно-спинномозговому пути. Обеспечивает оно иннервацию околоушной железы и расположено в нижнем отделе ромбовидной ямки. В составе барабанной ветви языкоглоточного нерва секреторные волокна направляются к малому каменистому нерву, образуют синапсы в ушном ганглии (g. oticum) и лишь затем поступают в околоушную железу (рис. 4.5.4).

Заднее ядро блуждающего нерва (п. dorsalis nervi vagi). Заднее ядро блуждающего нерва лежит в продолговатом мозге в проекции дна ромбовидной ямки (треугольник блуждающего нерва). Двигательные волокна, возникающие в дорзальном ядре блуждающего нерва, оканчиваются в стенках сердца, легких и кишечника. Основные функции парасимпатической иннервации приведены на рис. 4.5.1.

4.5.3. Симпатическая система

Тела преганглионарных нейронов симпатической системы располагаются в боковых рогах грудных и поясничных областей спинного мозга и покидают его в виде белых (миелинизированных) соединительных веточек (рис. 2.5.1—4.5.5, 4.5.9). Нейроны моторных постганглионарных волокон лежат в ганглиях по бокам позвоночника в виде цепи, а также в периферических ганглиях. Постганглионарные волокна безмя-

котные [4, 6—9, 11, 397].

Медиатором преганглионарных волокон является ацетилхолин, а постганглионарных норадреналин. Исключением из этого правила являются симпатические волокна, иннервирую-

щие потовые железы (ацетилхолин; холинергическая иннервация).

Поскольку в окончаниях симпатических постганглионарных нейронов выделяется норадреналин, эти нейроны называются адренергическими. Клетки мозгового слоя надпочечников, гомологичные постганглионарным симпатическим нейронам, высвобождают в кровоток главным образом адреналин. Как норадреналин, так и адреналин принадлежит к катехоламинам.

Существуют вещества, воспроизводящие действие симпатических адренергических нейронов (симпатомиметики) либо блокирующие это действие (симпатолитики).

Реакции различных органов на норадреналин и адреналин, так же как на ацетилхолин и другие медиаторы, опосредованы взаимодействием катехоламинов с особыми образованиями клеточных мембран, называемыми адренорецепторами. Благодаря фармакологическим исследованиям выделены альфа- и бета-адренорецеп- торы. Сущность фармакологических различий между двумя типами рецепторов можно найти в учебниках по физиологии и фармакологии. Практическому врачу необходимо знать, что в большинстве органов содержатся как альфа-, так и бета-рецепторы. Эффект возбуждения этих двух типов рецепторов, как правило, бывает противоположным, что необходимо помнить при применении различных фармакологических препаратов в лечении ряда глазных болезней.

В отличие от ацетилхолина, катехоламины после выполнения своей деполяризующей функции инактивируется иным образом. Существует два фермента, инактивирующих катехоламины. Первым является моноаминооксидаза (МАО), обнаруживаемая в большем количестве в нервных терминалах. Второй фермент называется катехол-О-метил трансфераза. Этот фермент обнаруживается только в постсинаптической мембране.

Симпатическая система иннервирует дилятатор радужной оболочки, гладкую мышцу Мюллера глазницы. Кроме того, она снабжает сосудосуживающими волокнами сосуды глаза и глазницы, а также иннервирует потовые железы и мышцу, поднимающую волосы кожи лица, и другие структуры.

Центральный путь. Центральный путь симпатической нервной системы начинается в заднем отделе гипоталамуса и проходит через ствол мозга, завершаясь в спинном мозге (рис. 4.5.5, 4.5.9). В среднем мозге его волокна находятся с вентральной стороны и недалеко от срединной линии. В мосту волокна проходят вентральней серого вещества. На уровне нижней ножки мозга симпатические волокна лежат вентральней латерального спинно-талами-

ческого пути (tractus spinothalamicus latera-lis).

В продолговатом мозге волокна проходят через вентральную часть ретикулярной формации и спускаются в спинной мозг.

Рис. 4.5.9. Симпатическая иннервация глаза:

/ — мост: 2— верхнеглазничная щель; 3 — ресничный ганглий: 4 — радужка; 5 — длинный ресничный нерв; 6 —- носи ресничная ветвь и VI; 7—первая ветвь тройничного нерва; 8—внут- ренняя сонная артерия; 9—верхний шейный симпатический ганглий; 10— наружная сонная артерия: // — первый нейрон; 12— второй нейрон (преганглионарный); 13— третий нейрон (ностганглионарный); 14 — носо-ресничный нерв; 15 — зрительный нерв; 16 — короткие ресничные нервы; 17 — VI нерв; 18 — глазной нерв

В спинном мозге симпатические волокна выявляются в одном миллиметре от переднебокового столба [303, 304]. Возможно частичное перекрещивание волокон в перекресте Фореля, расположенного по нижней границе среднего мозга. Часть симпатических волокон направляется к парасимпатическому ядру Якубови- ча—Эдингера—Вестфаля.

Нисходящие симпатические волокна располагаются в боковом канатике дорзомедиально и заканчиваются в боковом промежуточном столбе

(columna intermediolateralis) (цилиоспиналь-

ный центр). При этом небольшое количество волокон перекрещивается (рис. 4.5.5, 4.5.9). Повреждение спинного мозга в месте прохождения симпатических волокон (ишемический инфаркт при синдроме Валленберга (Wallenberg), тромбоз задненижней мозжечковой артерии) приводит к развитию синдрома Горнера [305].

Преганглионарные волокна. Преганглионар-

ные симпатические волокна возникают в нейронах бокового промежуточного столба, располо-

женных в боковых рогах спинного мозга в месте соединения грудных и шейных областей (так называемый «центр дилятатора») (а иногда С8 и С14). Эти волокна оставляют спинной мозг вместе с двигательными корешками и спинны-

ми нервами (рис. 4.5.2, 4.5.5, 5.5.9).

К глазному яблоку волокна направляются преимущественно от первого грудного сегмента (Т,). Описаны больные, у которых после пересечения корешка Т, не развивался синдром Горнера. По этой причине предполагают, что некоторые пупилломоторные волокна берут свое начало в сегменте С8 или Т2.

Покидая спинной мозг, волокна спускаются по шейному стволу к верхнему шейному ганг-

лию (ganglion superius), где и образуют си-

напсы с постганглионарными нейронами. При этом они проходят через нижний и средний шейные ганглии без образования в них синапсов (рис. 4.5.9). Palumbo [406] на основании изучения больных после перенесенной симпатэктомии выявил, что симпатические пупилломоторные волокна покидают вентральные корешки С8, Т,, Т2 сегментов, проходят отдельным паравертебральным путем до нижнего или звездчатого ганглия.

Симпатические ганглии (рис. 4.5.2, 4.5.3).

Звездчатый ганглий (g. stellatum) образован слиянием первого грудного ганглия с двумя шейными ганглиями (слияние встречается в 30—80% случаев). Ганглий лежит рядом или латеральней боковой границы длинной мышцы шеи между поперечным отростком седьмого шейного позвонка и шейки первого ребра. При этом он находится позади позвоночной артерии, снизу отделен от плевры супраплевральной мембраной. По этой причине симпатический ствол нередко повреждается при развитии опухоли верхушки легкого. Следствием этого может возникнуть преганглионарный синдром Горнера, синдром Панкоаста (Pancoast; сочетание синдрома Горнера с каузалгическими болями в верхней конечности и груди с той же стороны, параличом мышц и гипоили анестезией предплечья). Ганглий отдает веточки сплетению позвоночной артерии.

Средний шейный ганглий (g. cervicale medium) сформирован слиянием пятого и шестого шейных ганглиев и находится на уровне шестого шейного позвонка. Связан он со звездчатым ганглием.

Верхний шейный ганглий (g. cervicale superius) является самым большим (2,5 см) и находится на уровне второго и третьего шейных позвонков, вблизи их поперечных отростков. Этот ганглий образован слиянием ганглиев первых трех, а иногда и четырех шейных сегментов. Он отдает серые (постганглионарные) соединительные веточки нервным корешкам С3

и С4[165].

Близкое расположение верхнего шейного ганглия с внутричерепными нервами объясняет

их одновременное поражение при травме или воспалительных заболеваниях основания черепа, а также ретропаротидного пространства.

Ганглий содержит холинергические преганглионарные и адренергические постганглионарные терминалы, а также катехоламинсодержащие хромафинные клетки, аминергические постганглионарные волокна [315].

Постганглионарные волокна.

Симпатические волокна области глазницы

иглаза. Внутренний сонный нерв (п. caroticus internus) сопровождает внутреннюю сонную артерию в полости черепа проходя через каротидный канал. Нерв образует внутреннее сонное сплетение, вплотную прилежащие к артерии на всем ее протяжении (рис. 4.5.2).

Внутреннее сонное сплетение сформировано на боковой стороне артерии вблизи верхушки каменистой кости. Волокна от этого сплетения распределяются различным способом. Самый большой компонент симпатического сплетения на небольшом протяжении присоединяется к отводящему нерву. В последующем волокна сопровождают глазной нерв, а затем и носо-рес- ничный нерв (рис. 4.5.2—4.5.5, 4.5.9).

Наиболее важными его ветвями являются:

1.Ветвь к нерву крыловидного канала, ко торая достигает крылонебного ганглия посред ством глубокого каменистого нерва. Волокна пересекают ганглий без образования синапсов

идостигают глазницы через нижнеглазничную щель. Снабжают нервные волокна мышцу Мюл лера орбиты, а также, возможно, слезную же лезу, сопровождая скуловой нерв (рис. 4.5.8).

2.Ветви, направляющиеся к ветвям глазной артерии, включая слезную артерию, а также к отводящему (VI) нерву.

3.Сонно-барабанные нервы в задней стенке каротидного канала, которые присоединяются к барабанной ветви языкоглоточного нерва. Они формируют барабанное сплетение. После про хождения через барабанное сплетение симпа тические волокна снова включаются в сонное сплетение (рис. 4.5.8).

Пещеристое сплетение (plexus cavernosus).

Пещеристое сплетение лежит на нижнемедиальной поверхности сонной артерии в области пещеристой пазухи. Ветви, исходящие из пещеристого сплетения, иннервируют глазное яблоко и почти всю глазницу. В пределах пещеристой пазухи ветви симпатического сплетения распределяются между глазными, передними мозговыми, средними мозговыми и передними хориоидальными артериями [4, 6—9, 11, 284, 397, 411, 578]. Задняя соединительная артерия, вероятно, получает волокна от внутреннего сонного и позвоночного симпатических сплетений.

Пещеристое сплетение отдает следующие ветви:

1. Ветви к ганглию тройничного нерва (Гассера) и глазной ветви тройничного нерва. Нервные волокна распределяются в носо-ресничном