Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Головной мозг и глаз Вит

Поражение на

уровне наруж-

14ного слухового прохода

дистальнеи

коленчатого ганглия в ка нале лицевого нерва

Поражение

на уровне шило-сосце- видного отверстия

8

Рис. 4.3.25. Схематическое изображение распределения ветвей лицевого нерва, объясняющее развитие патологических симптомов в зависимости от уровня поражения нерва:

/ — верхнее слюноотделительное и слезное ядра; 2— ядро добавочное; 3— спинное ядро V нерва; 4— двигательное ядро; 5 — лицевой нерв (двигательный корешок); 6—коленчатый ганглий; 7 — стременная мышца; 8 — кожа наружного уха; 10— подъязычный ганглий; // — подчелюстная железа; 12— подъязычная железа; 13 — вкусовые волокна (2/з языка); 14 — слезная железа; 15 — крылонебный ганглий; 16 — промежуточный нерв

жений. Волевые движения мышц не повреждаются.

При повреждении основания мозга снижается тонус лицевых мышц со стороны поражения как верхней, так и нижней части лица. Наиболее частой причиной этого является нарушение кровообращения в области моста (геморрагический инфаркт) и развитие опухолей (глиома, нейрома, менингиома и др.) [434]. В таких случаях нередко снижается чувствительность роговицы со стороны поражения, кожи лица, паралич отводящего нерва, мозжечковая атаксия и гемипарез противоположной стороны лица. Патологические состояния, возникающие в области моста и приводящие к его обширному повреждению, могут привести к диплегии лица, обнаруживаемой и при синдроме Мебиуса (Mobius). Синдром Мебиуса характеризуется аплазией двигательных ядер черепно-мозговых нервов, сопровождающейся врожденным двухсторонним параличом мимических мышц в различных комбинациях. Иногда он сочетается с односторонним или двухсторонним параличом отводящих глазное яблоко мышц и нарушением функции глазодвигательного, тройничного, подъязычного нервов. Нередки нарушения двигательной активности конечностей.

Особенности клинических проявлений поражения периферических отделов лицевого нерва довольно существенно отличаются от поражения центральных отделов. Причинами этого могут быть самые разнообразные заболевания

(табл. 4.3.2).

Т а б л и ц а 4.3.2. Наиболее частые причины паралича лицевого нерва

I.Идиопатический паралич Белла II. Инфекционные заболевания

A. Герпес зостер

Б. Болезнь Лиме (Lyme)

B. Острый или хронический отит среднего уха Г. Другие: сифилис, менингит, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция, краснуха, свинка, лепра, туберкулез, микомикозы, столбняк, дифтерия, вирусный иммуннодефицит.

III. Инфаркт моста или кровоизлияние

IV. Демиелинизирующие болезни моста

V.Опухоли

A. Глиома моста

Б. Мосто-мозжечковый угол

1.Нейрома слухового нерва

2.Менингиома

3.Метастатическая карцинома

4.Опухоли мозжечка

5.Холестеатома

6.Гломусная опухоль яремной вены B. Височная кость

1.Плоскоклеточная карцинома

2.Невринома лицевого нерва

3.Холестеатома

4.Гломусная опухоль яремной вены Г. Околоушная железа

1.Мукоэпидермоид

2.Аденокистозная карцинома

Д. Другие: саркома, гемангиома, гистиоцитоз-Х, лейкемия, лимфома, эпидермоид

VI. Травма

А. Перелом височной кости Б. Травма лица

VII.Другие заболевания

A.Врожденный паралич лицевого нерва Б. Синдром Джулиан—Барре

B.Саркоидоз

Г. Метаболические

1.Сахарный диабет

2.Уремия

3.Гипотиреоидизм Д. Васкулиты

1.Узелковый полиартрит

2.Грануломатоз Вегенера

Е. Синдром Мелькерсона—Розенталя Ж. Симулирующие парадич лицевого нерва

1.Миастения гравис

2.Миотоническая дистрофия

Поскольку двигательные волокна лицевого нерва распределяются совместно с вегетативными волокнами и на довольно большом протяжении, для установления уровня поражения нерва значительную помощь оказывает исследование вегетативных функций. При развитии опухолей мосто-мозжечкого угла нередко одновременно повреждаются тройничный, отводящий и преддверно-улитковый нервы. Выявляют-

ся и нарушения функции мозжечка. Паралич Белла представляет собой наиболее характерный тип нейропатии лицевого нерва. Особенностью этого заболевания является внезапное появление пареза лицевого нерва, сопровождающегося болью. При этом снижается чувствительность кожи лица, уменьшается секреция слезы, снижается вкусовая чувствительность. Нередко в наружном слуховом проходе выявляются пузырьки, вызванные герпетической инфекцией. В настоящее время считают, что причиной этого синдрома является вирусное поражение нерва, приводящие к ишемии нерва и его демиелизации.

Причной периферических повреждений функции лицевого нерва могут быть и другие воспалительные заболевания. Наиболее частыми из них являются менингит, отит, герпетический лишай (синдром Рамсей Ханта; Ramsey Hunt). При синдроме Рамсей Ханта герпетический вирус поражает лицевой и слуховой нервы, что сопровождается ипсилатеральным параличом лицевого нерва, обычно транзиторным, а также высыпанием герпетических пузырьков в наружном ухе или барабонной перепонке.

Нередко нарушение функции нерва определяется при приобретенном иммунодефиците, саркоидозе. Особое место занимают опухоли мосто-мозжечкового угла. К ним относятся нейрома слухового нерва, менингиома. Причиной нарушения функции нерва может быть и травма висичной кости (включая родовую травму).

Существует ряд синдромных заболеваний, при. которых большое место занимает нарушение функции (парез) лицевого нерва. К ним относятся синдром Джулиан—Барре (Guillain— Вагге) (парез, офтальмоплегия, атаксия), синдром Мелькерсона—Розенталя (Melkersson— Rosenthal) (врожденный синдром, наследуемый аутосомно-доминантно и характеризующийся развитием рецидивирующего одностороннего или двухстороннего паралича лицевого нерва, хронического отека лица и языка, логофтальма, блефароспазма, снижением чувствительности глаза, развитием помутнений роговой оболочки, ретробульбарного неврита экзофтальма).

Отмечены определенные отличия в клиническом проявлении нарушений функции лицевого нерва в зависимости от уровня поражения (рис. 4.3.25). При поражении нерва после выхода его из шило-сосцевидного отверстия преимущественно развиваются нарушения двигательной активности мимических мышц со стороны поражения. При этом кожа лица больного в области лба сглажена. Глазная щель всегда остается открытой (логофтальм). При попытке закрыть глаз глазное яблоко отходит кверху (симптом Белла). Роговичный рефлекс отсутствует со стороны поражения, поскольку двигательные волокна, обеспечивающие рефлекс, повреждены. Чувствительность кожи области уха утеряна.

Наиболее часто развивается паралич Белла, который складывается из ряда симптомов. Это асимметрия лица, атрофия мышц лица, опущение (свисание) брови, сглаживание носо-губной складки, опущение угла рта, неконтролируемое слезотечение, исчезновение эфферентного конъюнктивального рефлекса, сложности в пережевывании пищи. Неполное закрытие века может привести к кератиту и образованию язвы роговой оболочки. Веки не плотно прилежат к глазному яблоку, в результате чего возможно развитие эпифора. Дальнейшее прогрессирование заболевания сопровождается потерей вкуса.

При поражении более проксимальных участков нерва (область ствола мозга, внутренний слуховой канал), помимо нарушения двигательной активности лицевых нервов, обнаруживается нарушение вкусовой чувствительности, секреторной активности слюнных желез и слуха (повышение слуховой чувствительности), нистагм, атаксия и др.

При центральном и надъядерном параличе поражается только нижняя ветвь лицевого нерва. Мышцы лба и круговая мышца глаза сохраняют свою функцию, поскольку они имеют двухстороннюю иннервацию.

Как было указано выше, поражение лицевого нерва может сопровождаться не только выпадением его функции, но и повышением функциональной активности. Чаще это бывает при повреждении пирамидных и экстрапирамидных трактов и проявляется в виде блефароспазма, судорог лицевых мышц, миокимии.

Наиболее часто при таких состояниях блефароспазм развивается с двух сторон. При тяжелых поражениях веки в момент спазма сомкнуты столь сильно, что насильственно их разомкнуть практически невозможно. Точная причина большинства видов блефароспазма, включая блефароспазм при болезни Паркинсона, неизвестна, но предполагают, что имеют значение в развитии блефароспазма повреждения базальных ганглиев.

Необходимо также кратко остановиться на миокимии, характеризующейся наличием у больного непрерывных, односторонних фибриллярных или волнообразных сокращений групп мимических мышц. Подобные движения обычно начинаются в пределах круговой мышцы глаза, а затем могут распространяться на другие мышцы. Подобное состояние чаще указывает на повреждение внутримозговых трактов лицевого нерва (глиома моста, рассеянный склероз).

Необходимо упомянуть и о ряде нарушений функций лицевого нерва, являющихся следствием его патологической регенерации в посттравматическом периоде или после тяжелых воспалительных заболеваний. Подобного типа регенерация приводит к повышению слезоотделения во время еды и связана с нарушением функции парасимпатических волокон седьмого нерва.

Языкоглоточный нерв (IX черепно-мозговой нерв; п. glossopharingeus) относится к смешанным нервам и содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна.

Чувствительные волокна обеспечивают иннервацию глотки, барабанной полости, слизистой оболочки задней трети языка, миндалин и небных дужек. Эфферентные (двигательные) волокна иннервируют т. stylopharyngeus. Эфферентные секреторные (парасимпатические) волокна иннервируют околоушную железу.

Соответственно своим компонентам нерв об-

ладает тремя ядрами — п. tractus solitarii, п. solivatorius inferius, n. vagus nucleus ambiguus.

4.3.10. Б л у ж д а ющ и й н е рв

Блуждающий нерв (X черепно-мозговой нерв; п. vagus) также относится к смешанным нервам. У этого нерва различают три ядра, залегающие в продолговатом мозге и являющиеся общими с языкоглоточным нервом [7, 578].

Своими ветвями блуждающий нерв снабжает дыхательные органы, значительную часть пищеварительного тракта, а также дает ветви к сердцу.

Более подробные данные о нерве можно найти в учебниках по анатомии.

4.3.11. До б а в о ч н ы й н е рв

Добавочный нерв (XI черепно-мозговой нерв;

п. accessorius) иннервирует т. trapezius и т. sternocleidomastoideus. Иннервирует он и

мышцы глотки.

4.3.12. Подъязычный нерв

Подъязычный нерв (XII черепно-мозговой нерв; п. hypoglossus) относится к двигательным нервам и обладает волокнами, иннервирующими мышцы языка. Содержат они и аффе-

В зависимости от особенностей иннерва - ции проводят тот или иной тип анестезии. Так, обезболивание волокон тройничного нерва, иннеревирующих роговую оболочку, можно достигнуть путем инстилляции анестезирующего средства непосредственно в конъюнктивальную полость. С целью региональной анестезии небольших участков века производят блокаду надглазничного нерва. Для этого анестетик вводят в область расположения верхнеглазничной щели. Проводя эту процедуру необходимо опасаться введения анестезирующего вещества непосредственно в просвет верхнеглазничной артерии или вены. Обезболивание структур, иннервируемых надблоковым нервом, достигают введением анестетика в ткани глазницы позади блока по краю глазницы на глубину не более 1 см. При этом анестезия наступает выше внутреннего угла глазной щели.

Область иннервации подблоковым нервом может быть анестезирована введением анестетика на глубину не более двух сантиметров в области медиальной стенки глазницы. При этом наступает анестезия кожи носа, кожи и конъюнктивы внутреннего угла глазной щели и слезного мешка. Если анестетик введен в глазницу в этом месте несколько глубже, наступает анестезия области, иннервируемой передними решетчатыми нервами, а если еще глубже — задними решетчатыми нервами. Последний способ анестезии наиболее широко используется при проведении оперативных вмешательств на слезно-носовом протоке.

Слезный нерв, обеспечивающий чувствительную иннервацию кожи и конъюнктивы наружной части верхнего века, несет также парасимпатические ветви в направлении слезной железы. Блокада слезного нерва осуществляется введением анестетика на глубину 3,5 см позади верхней поверхности наружного края глазницы.

Анестезия скуло-лицевой ветви может быть произведена путем подведения анестетика к скуло-лицевому отверстию. При этом происходит обезболивание наружного угла глазной щели.

Нижнеглазничный нерв подвергается анестезии при введении анестетика в области нижнеглазничной вырезки, расположенной на нижнем крае орбиты. Таким путем производят анестезию передне-верхнего альвеолярного нерва, который также иннервирует слезный мешок и слизистую носа. Такой же самый результат может быть достигнут инъекцией анестетика на глубину 2 см в области нижнеглазничного канала. При введении иглы менее чем на 2 см возможно произвести анестезию нижнего века, внутреннего угла глазной щели и слезного мешка.

В процессе различных офтальмологических манипуляций нередко необходимо производить также акинезию мимических мышц и наружных

мышц глазного яблока. Достигается это подведением к нервным стволам глазодвигательных нервов анестезирующего вещества.

Неподвижность наружных мышц глаза обеспечивает ретробульбарное введение анестезирующих средств в область мышечной воронки. Поскольку нерв, иннервирующий верхнюю косую мышцу, располагается вне мышечной воронки вблизи крыши глазницы, достичь его полной акинезии таким способом введения сложнее. Необходимо отметить, что при введении анестетика в ретробульбарное пространство, помимо акинезии наружных мышц глаза, отмечается блокада и парасимпатических волокон ресничного ганглия, направляющихся к ресничному телу и сфинктеру радужки. Это приводит к тому, что в послеоперационном периоде для сужения зрачка применяют парасимпатомиметические средства, а не ацетилхолинэстеразу. Это связано с тем, что ацетилхолин при блокаде парасимпатических волокон не высвобождается из нервных окончаний. Нередко после ретробульбарной анестезии больной жалуется на временную потерю зрения, что связано с влиянием анестетика на зрительный нерв. Если падение зрения постоянное, то следует подозревать возможность введения анестетика непосредственно в паренхиму зрительного нерва. Попадание анестезирующего вещества в нерв приводит к нарушению в нем кровообращения, а затем развивается ишемический некроз.

Рис. 4.3.26. Схема основных видов блокады черепномозговых нервов:

7, 8, 9

/ — по Аткинсону; 2— по О'Браену; 3 — по Ван Линту; 4 — слезный; 5 — надглазничный; 6 — надблоковый; 7 — подблоковый (2 см); 8— передние решетчатые (3,5 см); 9 — задние решетчатые (4,5 см); 10— подглазничный канал; // — ретробульбарная; 12— подглазничный; 13 — скуло-лицевой. Место введения иглы при блокаде чувствительных нервов обозначено крестиком, а двигательных — большим кружком. Участки инфильтрации участков иннервации лицевого нерва выделены маленькими кружками и линиями

При ретробульбарной анестезии, помимо акинезии наружных мышц глаза, снижается также болевая чувствительность структур глазницы и подавляется глазо-сердечный рефлекс.

В этом месте уместно остановиться и на акинезии мышц, иннервируемых лицевым нервом. В первую очередь это относится к мышцам век. Акинезия мышц век устраняет сокращение век при внутриглазных операциях, что предотвращает потерю стекловидного тела вследствие повышения внутриглазного давления. Особенности проведения регионального блока лицевого нерва в контексте настоящей книги рассматриваться не будут. Мы лишь укажем на некоторые из них. Проксимальный блок известен как блок О'Браена (O'Brien), а периферический — блок Ван Линта (Van Lint) (рис. 4.3.26). Нередко используют блок Аткинсона (Atkinson). Необходимо отметить, что поскольку распределение ветвей лицевого нерва довольно разнообразно у разных индивидуумов, любой из перечисленных типов блока часто не приводит к желаемому результату.

4.4. ДВИЖЕНИЯ ГЛАЗ

4.4.1. Движения глаз и их нейронный контроль

Движения глаз являются прямым следствием функционирования наружных мышц глаза. В предыдущих главах нами подробно описано макро- и микроскопическое строение наружных мышц глаза, а также особенности их прикрепления к глазному яблоку. Обращено также внимание на характер взаимоотношения мышц с соединительнотканными образованиями глазницы. Задачей настоящего раздела является изложение современных сведений о движении глаз, контроле этих движений нервной системой, что немаловажно знать офтальмологу для правильной оценки возможных нарушений этой функции.

Необходимо отметить, что литература, посвященная изложению основных закономерностей движения глаз, очень обширная. Она включает в себя как монографии, так и многочисленные статьи в специализированных журналах по нейроофтальмологии и физиологии. Учитывая специфику настоящей книги, мы попытались изложить основные сведения относительно движения глаз, делая упор на морфологические основы нейронного управления этим процессом.

Первоначально необходимо определить некоторые общие понятия движения глаз, имеющие большое значение не только в понимании механики движения, но и являющиеся отправными точками при рассмотрении вопросов нейронного контроля.

Одним из основных понятий является понятие «центр вращения» глаза. Глазное яблоко можно уподобить сфере, вращающейся в глазнице вокруг определенной точки, расположенной приблизительно в центре. Эту точку и называют центром вращения. Необходимо отметить, что центр вращения глаза отличается от анатомического центра. Точно определить его не представляется возможным. Расположение центра вращения зависит от положения глаза в глазнице, анатомических особенностей костных стенок и тканей глазницы, а также степени раскрытия глазной щели. Немаловажно и положение головы. По этой причине выделяют скопление точек, называемое центроидом (рис 4.4.1). Изменение координат при движении глаза оценивают по его смещению относительно точки, расположенной в 13,5 мм от верхушки роговицы и в 1,6 мм в назальную сторону от геометрического центра глаза. При этом используют плоскость Листинга, которая представляет собой фронтальную плоскость, проходящую через центр вращения глаза. В первичном положении глазных яблок плоскость Листинга совпадает с экваториальной плоскостью [17, 96, 201, 414].

Движение глаза можно описать относительно системы координат с тремя перпендикулярно расположенными осями относительно друг друга, которые пересекаются в центре вращения глаза. Это оси X, Y и Z (рис. 4.4.2). Оси X и Z располагаются в плоскости Листинга. Ось Y представляет собой перпендикуляр, восстановленный к плоскости Листинга из центра вращения глаза.

Вращение глаза в горизонтальной плоскости (вокруг оси Z), при котором передний полюс глаза смещается назально (медиально), называется приведением (аддукция), если передний полюс глаза смещается в височную сторону (латерально) — отведением (абдукция).

Вращение в вертикальной плоскости (вращение относительно оси X), сопровождающееся смещением переднего полюса глаза кверху, называется поднятием (супрадукция, элева-

Зрительная ось

Ось глаза

Рис. 4.4.1. Расположение пространственного центроида

глазного яблока (по Park, Park, 1933)

Инциклодукция Экциклодукция

Рис. 4.4.3. Виды движения глазного яблока:

а — горизонтальные движения вокруг вертикальной оси (ось Z); б — вертикальные движения вокруг горизонтальной оси (ось X); в — третичное положение глаз, вызываемое одновременным вращением вокруг горизонтальной и вертикальной

Ж)

на 7,0±3,1° и эксциклодукция на 8,36 + 2,5° контрлатерального глаза.

4.4.2. Модели функции наружных мышц глаза

Независимое действие любой наружной мышцы глаза можно рассматривать только теоретически, поскольку в реальности для любого движения глаза необходимо одновременное сокращение всех шести мышц [96, 201, 222].

В связи со сложностью подробного описания движений глаза были разработаны многочисленные упрощенные модели. Чем более детальная модель, тем более она реально описывает процесс.

Ниже представлено три модели. Модель «синергистов» («агонистов») самая простая и получила наибольшее распространение в клинике. Вторая, более сложная, модель описана Boeder [1961]. Это так назывемая модель «пар антагонистов», учитывающая вклад в движения глаз вторичного действия мышц.

Robinson [445] использовал экспериментальные данные и обработал их при помощи компьютера. На этой основе он разработал «количественную модель», которая позволяет вычислить относительные вклады всех мышц при любом положении глаза.

Модель «агонистов». Традиционно действие каждой в отдельности мышцы рассматривают с позиций Duane [150]. Он предположил, что вертикальные противолежащие мышцы являются синергистами в определенном положении глаз. При этом их функции изменяются в процессе изменения положения глаз (например, при нарастании абдукции косые мышцы вызывают вращение глаза и еще большую абдукцию). Эта модель применяется в клинике с начала 30-х годов прошлого века до настоящего времени [564]. Первичное и вторичное действие отдельных мышц глаза суммировано в табл. 4.4.1.

Таблица 4.4.1. Действие наружных мышц глаза

В соответствии с этой моделью действие отдельных наружных мышц приводит к следую-

щим эффектам.

Внутренняя прямая мышца (рис. 4.4.6, а).

Мышечная плоскость внутренней прямой мышцы располагается точно в горизонтальной плоскости глазного яблока. По этой причине, когда глазное яблоко находится в первичном положении, ее сокращение приводит только к вращению глаза кнутри (приведение, аддукция). Когда зрительная ось направлена выше горизонтальной линии, сокращение мышцы способствует еще большему поднятию глаза. В тех случаях, когда зрительная ось направлена ниже горизонтальной плоскости, внутреняя прямая мышца опускает глазное яблоко.

Наружная прямая мышца (рис. 4.4.6, б).

Наружная прямая мышца расположена в той же плоскости, что и внутренняя. По этой причине, когда глаз находится в первичном положении, сокращение ее приводит только к отведению глаза (абдукция). Если же глазное яблоко приподнято или опущено, сокращение мышцы еще более поднимает или опускает его.

П р а в ы й г л а з

' ''|-',!**"Г'. *

Рис. 4.4.6:

а—действие внутренней прямой мышцы (аддукция); б — действие наружной прямой мышцы (абдукция). Функционирующая мышца окрашена более интенсивно

Верхняя прямая мышца (рис. 4.4.7). Верх-

няя прямая мышца находится относительно зрительной оси в первичном положении под

Верхняя прямая мышца

углом 23—25°. Первичным действием этой мышцы является поднятие (элевация, супрадукция) глаза, а вторичным — приведение (аддукция) и инторзия (инциклодукция). По этой причине сокращение мышцы приводит к вращению глаза вокруг нескольких осей.

В тех случаях, когда зрительная ось направлена в горизонтальной плоскости наружу под углом 23° от первичного положения, сокращение верхней прямой мышцы приводит только к поднятию глаза. Если глаз отклонен на 67° в назальную сторону от первичного положения так, что зрительная ось располагается под прямым углом к плоскости мышцы, сокращение мышцы приводит только к приведению (аддукция) и инторзии (инциклодукция). При параличе верхней прямой мышцы отведенный глаз не может быть поднят.

Нижняя прямая мышца (рис. 4.4.8). Ниж-

няя прямая мышца располагается в той же плоскости, что и верхняя прямая. По этой причине, когда глаз находится в первичном положении, действие мышцы при сокращении аналогично таковому при сокращении верхней прямой мышцы. В результате сокраще - ния происходит вращение глаза, состоящее из его опущения (депрессия), а также вторичного приведения (аддукция) и эксциклоторзии.

Верхняя косая мышца (рис. 4.4.9). При со-

кращении верхней косой мышцы в тех случаях, когда глаз находится в первичном положении, происходит сложное вращение глаза. Состоит это вращение из трех компонентов: первичное действие — инторзия (инциклодукция), а вторичное — опущение (депрессия) и приведение (аддукция). Когда глаз развернут под углом 51° в назальную сторону относительно первичного положения, зрительная ось параллельна напряжению мышцы и сокращение ее приводит к опущению (депрессии) глаза. Если глаз направлен в височную сторону на 39° относительно своего первичного положения так, что зрительная ось располагается под прямым углом к напряжению мышцы, сокращение ее приводит к инторзии (инциклодукция) и отведению (абдукция).

Нижняя косая мышца (рис. 4.4.10). Плос-

кость мышцы располагается под углом 51° относительно зрительной оси при первичном положении глаза. По этой причине сокращение нижней косой мышцы приводит к сложному движению глаза, состоящему из трех компонентов: первичное действие — поворот кнаружи (абдукция), а вторичное — приведение (аддукция) и поднятие (элевация).

Когда глаз смещен на 39 в височную сторону от своего первичного положения, сокраще-

П р а в ы й г л а з Зрительная ось

ложения мышцы Верхняя косая мышца

Рис. 4.4.9. Верхняя косая мышца:

а — в тех случаях, когда глаз находится в первичном положе - нии, плоскость мышцы формирует угол со зрительной осью, равный 54 градусам. При этом основной функцией мышцы является инциклодукция. Вторичное действие мышцы сводится к аддукции и опущению глазного яблока (депрессия); б — когда глаз отведен на 54 градуса, зрительная ось совпадает с плоскостью мышцы. В этом положении глаза мышца действует как инциклодуктор. При этом ее вертикальное действие становится более выраженным; в — когда глаз отведен, верхняя косая мышца действует как инциклодуктор и абдуктор

ние нижней косой мышцы приводит к повороту его кнаружи и эксциклодукции. Когда глаз направлен на 51° в назальную сторону, сокращение мышцы приводит к его поднятию (элевации) и эксциклодукции.

Естественно, что мышцы действуют совместно. По этой причине разработаны модели содружественного их действия.

Модель пар «антагонистов». Одновремен-

ный анализ действия шести наружных мышц был упрощен Boeder [1961] с выделением так называемых пар антагонистов. Пары антагонистов для правого и левого глаз приведены в табл. 4.4.2.

Т а б л и ц а 4.4.2. Пары антагонистов наружных мышц глаза

Boeder [1961] считает, что сокращение одного члена пары антагонистов сопровождается удлинением противоположной мышцы. С меха-

Л е в ы й г л а з

Зрительная ось

Рис. 4.4.10. Нижняя косая мышца:

а — когда глаз находится в первичном положении, нижняя косая мышца формирует со зрительной осью угол, равный 51 градусу. В этом положении основной функцией мышцы является эксциклодукция, а вторичной — абдукция и элевация; б—когда глаз отведен на 51 градус, зрительная ось располагается в плоско - сти мышцы. В таком состоянии нижняя косая мышца дейст - вует только как эксциклодуктор. При этом функция супрадук - ции становится более выраженной; в — при абдукции первичным действием мышцы является эксциклодукция, а вторичным — аддукция