Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Головной мозг и глаз Вит

нерва является глазной нерв (рис. 4.3.14— 4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхнечелюстным нервами [7, 578]. В пещеристой пазухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннервирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу кли-

новидной кости, пещеру Микеля (Mickel), намет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь

тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следующие ветви (рис. 2.1.9, 4.3.16):

1.Слезный нерв.

2.Лобный нерв: надблоковый; надглазничный.

3.Носо-ресничный нерв:

сенсорный корешок ресничного ганглия; длинные ресничные нервы; задние решетчатые нервы; подблоковый нерв; передние решетчатые нервы; медиальный носовой; латеральный носовой; наружный носовой.

Слезный нерв. Слезный нерв (п. lacrimalis)

является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели над сухожильным кольцом, латеральней лобного и блокового нервов и выше и медиальней глазной вены. В глазнице нерв проходит вдоль от нижней границы наружной прямой мышцы и направляется к слезной железе [7, 578]. Последние две трети пути нерв сопровождает слезная артерия. Перед проникновением в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через железу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18). Слезный нерв несет также парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекс слезоотделения (см. «Вегетативная нервная система»).

Лобный нерв. Лобный нерв (п. frontalis) —

наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделяется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглазничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направляется вперед между надкостницей и лева - тором верхнего века. Недалеко от края глазницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лоб-

С23 12

V3 13

1 14

Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век:

/ — надглазничный; 2— надблоковый; 3— подблоковый; 4— слезный; 5 — ушно-височный; 6 — скуло-височный; 7 — скулолицевой; 8 — подглазничный; 9 — наружный носовой; 10 — щеч- ный; //—большой ушной; 12— поперечный шейный; 13— подбородочный; 14 — лобный

ную вырезку, нерв заканчивается в коже лба

(рис. 2.3.44, 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв. Надблоковый нерв

(п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв поднимается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Надглазничный нерв. Надглазничный нерв

( п . supraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглазничной артерией, располагаясь медиальней нее,

изатем покидает глазницу через верхнеглазничную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглазничный нерв делится в глазнице на медиальную

илатеральную ветви. В таких случаях латеральная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъюнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв располагается между надкостницей, круговой мышцей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направляющиеся к верхнему веку, проходят через круговую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв. Носо-ресничный нерв

(п. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Средний по размеру относительно слезного и лобного нервов он располагается первым на наружной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, между ветвями глазодвигательного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него [7, 578].

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верхней прямой мышцы глаза. Около передних решетчатых отверстий он разделяется на подблоковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв (п. infratrochlearis) яв-

ляется конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлется на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подблокового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Нередко ветви подблокового нерва отходят от переднего решетчатого нерва и направляются к леватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв (п. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Он оставляет глазницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает

впереднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболочкой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости

вполость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верхнюю часть наружной стенки носа, а медиальные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхности носовой кости, а затем появляется на лице

ввиде наружного носового нерва, направляясь

ккоже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое отверстие в задние решетчатые ячейки и иннервирует слизистую оболочку последних и слизистую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) представлены 2—3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпатическими волокнами — дилятатор [610].

Ресничный ганглий. Ресничный ганглий

(gangl. ciliare) небольших размеров (переднезадний размер равен 2 мм, а вертикальный равен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мышцей глаза. От мышцы он отделен жировой клет-

чаткой [7, 11, 397, 578] (рис. 2.6.1, 2.6.2, 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпатический корешок.

Через ресничный ганглий проходят без прерывания чувствительные и симпатические волокна. У некоторых позвоночных они фактически обходят ганглий, а в ганглии остаются только парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок. Длинные, или сенсор-

ные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их длина равна 6—12 мм. Проходят они по наружной поверхности зрительного нерва по направ-

лению к задней части ганглия. Содержит корешок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпатические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок. Короткий, или моторный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллиметрах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его около 1—2 мм. Проходит он вперед по направлению задней части ганглия и несет парасимпатические волокна к сфинктеру и ресничной мыш-

це. В ганглии эти волокна образуют синапсы.

Симпатический корешок. Симпатический

корешок исходит из внутреннего сонного сплетения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и медиальней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий между другими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспечивается задними ресничными артериями, мышечной артерией, глазной артерией и центральной артерией сетчатки.

Ветви. Преганглионарные парасимпатические нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвигательных ядрах. В ганглии они образуют синапсы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют короткие ресничные нервы. Ресничные нервы содержат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6—10, появляются в передней части ресничного ганглия в виде двух групп (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.4, 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Необходимо отметить, что короткие ресничные нервы контактируют между собой и с длинными ресничными нервами, обеспечивая тем самым иннервацию зрительного нерва и глазной артерии. В последующем нервные стволы прободают склеру вокруг зрительного нерва и распространяются вперед между сосудистой оболочкой и склерой, формируя в ресничной мышце так называемое ресничное сплетение.

Верхнечелюстной нерв (V2). Верхнечелюст-

ной нерв (п. maxillaris) (чувствительный) по размерам занимает как бы промежуточное положение между глазным и нижнечелюстным нервами. В пещеристой пазухе он располагается снизу и латерально в борозде большого крыла клиновидной кости. Борозда приближается к круглому отверстию. Через последнее верхнечелюстной нерв и проникает в крылонебную ямку (рис. 4.3.5). Разворачиваясь и смещаясь кнаружи позади небной кости, он делится у нижней глазничной щели на подглазничный и скуловой нервы (рис. 4.3.14, 4.3.15, 4.3.17).

Вполости черепа верхнечелюстной нерв располагается в стенке пещеристой пазухи снизу и кнаружи. Выше него лежит глазной нерв, а кнаружи височная доля головного мозга. В тех случаях, когда клиновидная пазуха больших размеров, нерв может простираться в большое крыло клиновидной кости между овальным и круглым отверстиями. В подобных случаях он повреждается при заболеваниях пазухи.

Вкрылонебной ямке нерв находится около конца верхнечелюстной артерии, сплетения вен,

атакже вблизи решетчатой пазухи в глазничном отростке небной кости.

Верхнечелюстной нерв отдает многочислен-

ные ветви (рис. 4.3.15, 4.3.17). К ним относятся:

Средний нерв твердой мозговой оболочки

(п. meningeus medius), иннервирующий твер-

дую мозговую оболочку в передней части сред-

ней черепной ямки.

Крылонебные нервы (пп. pterygopalatini). В

крылонебной ямке два коротких крылонеб-ных нерва образуют сенсорный корешок крыло-

небного ганглия (рис. 2.4.7, 4.5.2, 4.3.15, 4.3.17).

Задние верхние луночные (альвеолярные)

нервы (rr. alveolares superiores posteriores),

которых обычно три. Отходят они вблизи верхнечелюстного нерва и разделяются на ветви в области нижнеглазничной щели (рис. 4.3.17, 4.5.2). Эти нервы проникают в каналы верхней челюсти через маленькие отверстия на нижневисочной поверхности, иннервируя зубы, ткани десны, перидонтальные связки и слизистую

верхнечелюстной пазухи.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) про-

двигается вперед в глазницу от нижнеглазничной щели по глазничной поверхности верхней челюсти, располагаясь первоначально в борозде, а затем в канале. Вместе с нижнеглазничной артерией он появляется на лице, проходя через нижнеглазничное отверстие. Затем подглазничный нерв появляется между леватором верхней губы и леватором угла рта (angulus oris), разделяясь при этом на множество ветвей, основными из которых являются: лабиальные, носовые и пальпебральные. Некоторые нервные стволы указанных ветвей объединяются с ветвями лицевого нерва и иннервируют кожу. При этом лабиальные ветви иннервируют верхнюю губу и слизистую оболочку преддверия от срединной линии до второго зуба. Носовые ветви иннервируют нижнюю часть носа. Пальпебральные ветви иннервируют кожу и

конъюнктиву нижнего века.

Ветви среднего верхнего луночного (альвеолярного, зубного) нерва отходят в нижне-

глазничной борозде и спускаются по латеральной стенке верхней челюсти по направлению к

верхним зубам и слизистой оболочке пазухи.

Передний верхний луночный (альвеоляр-

ный, зубной) нерв возникает в нижнеглазничном канале, изгибается в латеральную сторону и затем направляется вниз и медиально ниже

ние. Рефлекс связан с деятельностью слезного ядра лицевого нерва [54]. В нервной дуге задействованы следующие структуры — большой поверхностный каменистый нерв, крылонебный ганглий, скуло-височная ветвь верхнечелюстного нерва, а также слезный нерв, направляющийся к слезной железе.

Носовой, или «чихательный», рефлекс мож-

но воспроизвести механической или химической стимуляцией слизистой оболочки носа, первой и второй ветвей тройничного нерва. Ядра тройничного нерва образуют синапсы с нейронами ядра подъязычного нерва, двойного ядра (п. ambiguus) и «дыхательными» двигательными ядрами спинного мозга, включая нервы, направляющиеся к диафрагме и межреберным мышцам.

Г'лазо-сердечный рефлекс воспроизводится давлением на глазное яблоко или растяжением наружных мышц глаза. При этом развивается брадикардия.

Формируется этот рефлекс благодаря наличию связей между нейронами первой ветви тройничного нерва с нейронами дорзального двигательного ядра блуждающего нерва, замедляющих при раздражении сердечную деятельность. Избежать развития рефлекса во время оперативного вмешательства можно путем анестезии ветвей тройничного нерва с помощью атропина.

Рвотный рефлекс воспроизводится раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки, а иногда и барабанной перепонки, иннервирующейся языко-глоточным нервом. Центр рефлекса расположен в спинном тракте тройничного нерва.

Определенными особенностями отличаются клинические проявления поражения тройничного нерва, его ядерных и надъядерных структур. Поражение двигательной части тройничного нерва проявляется симптомами раздражения либо выпадения. Раздражение характеризуется возникновением тризма, а выпадение — нарушением функции соответствующих мышц, их атрофией. Парез и паралич жевательных мышц наступают при повреждении не только двигательного корешка, но и надъядерных двигательных путей, но при этом поражение должно быть двухсторонним.

При поражении чувствительной части тройничного нерва наблюдаются расстройства чувствительности в виде анестезии, гиперстезии, парестезии, гиперпатии, боли и понижения рефлексов. Поражение чувствительных нервов сопровождается гашением чувствительности в области, соответствующей иннервации нерва (рис. 4.3.18). Поражение Гассерова узла сопровождается болями и нарушением чувствительности половины лица со стороны поражения. Патологические процессы в области спинального корешка и его ядра характеризуются диссоциацией чувствительности (выпадение болевой

и температурной чувствительности при сохранении тактильной) со стороны поражения.

Поражения центральных чувствительных путей тройничного нерва характеризуются нарушениями чувствительности на противоположной стороне лица.

Описывая строение и функции тройничного нерва, имеет смысл кратко охарактеризовать механизмы головной боли. Мозг не содержит болевых рецепторов боли. В пределах черепа болевые рецепторы присутствуют в твердой мозговой оболочке основания мозга и венозных пазухах. Чувствительны к боли также большие вены и мозговые артерии, особенно средняя менингеальная артерия. Расширение сосудов, их воспаление может вызывать головную боль. Примером значения растяжения сосуда в появлении головной боли является внутривенное введение гистамина. Этот же механизм, по всей видимости, играет определенную роль при гипертонической болезни. Растяжение височной артерии приводит к мигрени.

Сетчатка и зрительный нерв, подобно остальной части мозга, также не содержат чувствительных окончаний. Тем не менее увеальный тракт и оболочки зрительного нерва насыщены свободными нервными окончаниями, что является причиной появления боли при воспалении указанных структур (неврит) или механическом их смещении во время оперативного вмешательства. Интенсивная чувствительная иннервация радужной оболочки и ресничного тела приводит к появлению внутриглазных болей при смещении радужки или хрусталика.

4.3.7. Лицевой нерв

Лицевой нерв (VII внутричерепной нерв; п. facialis) относится к смешанным нервам [4, 6—9, 11]. Он содержит брахиомоторные волокна, иннервирующие мимические мышцы, развивающиеся из второй жаберной дуги, а также чувствительные компоненты (табл. 4.3.1). К последним волокнам относятся:

1. Специальные висцеральные афференты, обеспечивающие вкусовую чувствительность

2/3 поверхности языка и мягкого неба.

2.Общие соматические афференты, обеспе чивающие чувствительность кожи наружного слухового хода и барабанной перепонки.

Кэфферентным волокнам, входящим в состав лицевого нерва, относятся:

1.Специальные висцеральные эфференты, иннервирующие мышцы лица.

2.Общие висцеральные эфференты, обеспе чивающие парасимпатическую иннервацию под челюстной, подъязычной, слюнных желез, слез ной железы, желез полости носа, неба и глотки.

Ядра и ход их волокон в ЦНС. Сложное смешанное строение лицевого нерва предопределяет наличие большого количества ядер

(рис. 4.3.2; 4.3.19, см. цв. вкл.).

Чувствительные ядра.

Слюноотделительное верхнее ядро (nucleus salivarius superior) и слезное ядро (nucleus lacrimalis) лежат медиальней двигательного ядра. Они содержат тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых направляются к подчелюстной, подъязычной, слезной железам. Эти волокна формируют промежуточный компонент (п. intermedius) лице-

вого нерва.

Ядро добавочного тракта (п. tractus so- litarius) является чувствительным компонентом лицевого нерва. В ростральной части ядра определяется большое скопление нейронов, на которых завершаются «вкусовые» волокна, идущие от VII, IX и X (вкусовое ядро) нервов. С каудальной стороны располагается небольшое скопление нейронов, которые принимают общие висцеральные афференты. Лежат эти

нейроны латеральней лицевого ядра.

Ядро спинального тройничного тракта

(п. tractus spinalis nervi trigemini) также по-

лучает чувствительные волокна от кожи наружного уха, стенки наружного слухового хода и наружной поверхности барабанной перепонки.

Импульсы к комплексу чувствительных

ядер лицевого нерва идут через язычный нерв (п. lingualis) и барабанную струну (chorda tympani) (рис. 4.5.7). Достигают они ствола мозга посредством промежуточного нерва

(п. intermedius) (рис. 4.3.20, см. цв. вкл.).

Нейроны чувствительного ядра относятся к униполярным нейронам. Их центральные аксоны достигают ядра отдельного пучка (п. tractus solitarii), которое проецируется на вентральные ядра зрительного бугра, а оттуда на постцент-

ральную извилину коры головного мозга.

Двигательное ядро. Двигательное ядро

лицевого нерва (nucleus motorius п. facialis)

имеет сигароподобную форму. Длина его порядка 4 см. Локализуется оно в каудальной трети покрышки моста. При этом оно лежит вентральней ядра отводящего нерва, вентромедиальней спинного ядра тройничного нерва и дорзальней верхней оливы (рис. 4.3.2).

В ядре можно различить четыре подгруппы ядер. Причем вентральная часть ядра, расположенная по срединной линии, иннервирует круговые мышцы глаза.

Волокна, исходящие из нейронов двигательного ядра лицевого нерва, направляются дорзомедиально и приближаются ко дну четвертого желудочка. Затем они с дорзальной стороны поднимаются к ядру отводящего нерва. На ростральном конце ядра отводящего нерва двигательные волокна лицевого нерва образуют арку, формируя при этом внутреннее колено лицевого нерва (рис. 4.3.21).

Затем лицевой нерв появляется по нижней границе моста в перерыве между оливой и нижней ножкой мозжечка. При этом летеральней него расположен отводящий нерв, а медиаль-

5-й уровень

Рис. 4.3.21. Особенности расположения ядер лицевого нерва, ход нервных волокон и связь с корой головного мозга:

/ —двигательное ядро лицевого нерва; 2 — кора мозга; 3 — кортикобульбарный тракт; 4 — колено лицевого нерва

ней преддверно-улитковый нерв (п. vestibulocochlearis). Промежуточный нерв (п. intermedius) лежит латеральней главного ствола лицевого нерва.

На определенном протяжении нерв не покрыт миелиновой оболочкой. Предполагают, что многочисленные венозные и артериальные сосуды, проходящие в месте выхода лицевого нерва из моста, являются причиной судорог мышц лица. Происходит это в результате раздражения ими немиелинизированной части нерва.

При локальных повреждениях моста вблизи срединной линии отмечается дисфункция отводящего и лицевого нервов, в то время как при латеральных повреждениях только лицевого нерва. К таким нарушениям можно отнести миокимию (постоянное или транзиторное сокращение группы мышц, не приводящее к движению) или спастический парез мышц лица.

Нейрома слухового нерва, менингиома и холестеатома могут повреждать VII и VIII нервы в области мозжечкового угла. При этом развивается характерный паралич лицевых мышц, сопровождающийся снижением функции слезной железы, потерей вкуса, понижением слуха

[434].

Необходимо отметить, что двигательная функция лицевого нерва находится под волевым контролем двигательной коры головного мозга, расположенной в лобной доле посредством кортикобульбарного пути. Волокна от

нейронов коры проходят внутреннюю капсулу и ножки мозга и достигают ядер лицевого нерва, перекрещиваясь несколько ростральней ядра (рис. 4.3.21). Именно с подобным контролем связаны некоторые нарушения функции лицевого нерва (двигательные) при различных эмоциональных нарушениях. Так, одностороннее надъядерное повреждение приводит к нарушению произвольных движений нижней части лица, причем в большей степени, чем век и лба. В свою очередь, двигательное ядро получает афференты:

1.От верхних холмиков четверохолмия по средством тектобульбарных волокон, обеспечи вая тем самым рефлекторную дугу закрытия век в ответ на интенсивное освещение глаза или быстрое приближение к нему объекта.

2.От чувствительного ядра тройничного нерва, обеспечивая роговичный рефлекс.

3.От верхнего ядра оливы, что обеспечивает рефлекторное сокращение стременной мышцы.

Ход нерва и его отношение к окружающим структурам. Лицевой, промежуточный и слуховой нервы проходят вместе во внутреннее слуховое отверстие височной кости (porus acusticus internus). Затем лицевой и промежуточный нервы проникают в канал лицевого нерва (са-

nalis facialis). В начале канала нерв сначала идет горизонтально, направляясь кнаружи, а затем изгибается антериолатерально под углом 90° и направляется к коленчатому узлу (ganglion geniculate). Затем он проходит вдоль верхней стенки барабанной полости (timpanic cavity). Этот участок нерва иногда называют барабанным (тимпаническим) сегментом. Разворот на 90° формирует наружное колено лице-

вого нерва (genu nervi facialis) (рис. 4.3.22).

От барабанного сегмента лицевого нерва отделяются две парасимпатические ветви. Свое начало они берут в верхнем слюнноотделительном и слезном ядрах (рис. 4.5.7). Эти ветви формируют большой каменистый нерв (п. petrous major), направляющиеся к ganglion ptherygopalatinum. После прерывания в ганглии волокна в составе скулового нерва (п. zygomaticus), а затем и слезного нерва (п. lacrimalis) достигают слезной железы. Иннервирует он также слизистую и железы полости носа и неба [570].

Вторая ветвь — п. stapedius (стременной нерв) — иннервирует одноименную мышцу. В нижней части лицевого канала отделяется и барабанная струна (chorda tympani) (смешанная ветвь). Проникнув в барабанную полость

отделение контролируется чувствительным ядром тройничного нерва. Эти преганглионарные парасимпатические волокна распространяются к периферии, составляя часть промежуточного нерва (п. intermedius). Недалеко от наружного колена лицевого нерва они разделяются на 2 группы. Слезная группа волокон проходит совместно с барабанной хордой (п. chorda

tympani) к поднижнечелюстному ганглию

{ganglion submandibularis). Постганглионар-

ные парасимпатические волокна от gangllion sphenopalatine иннервируют слезную железу, железы неба и носа. Парасимпатические волокна к слезной железе проходят через нижнеглазничный нерв к скуло-височному, затем к слезному нерву (V,) (см. пятый раздел этой главы).

Постганглионарные волокна от подчелюстного ганглия иннервируют подчелюстную и подъязычную слюнные железы. Таким образом, можно сказать, что промежуточный нерв иннервирует все железы полостей лица за исключением околоушной железы (glandula parotis).

Нарушение функции нерва. Многочислен-

ные связи лицевого нерва с другими черепномозговыми нервами и сложное прохождение его отдельных ветвей приводят при различных заболеваниях к разнообразным симптомокомплексам, специфика которых зависит от уровня поражения (рис. 4.3.25). Многие офтальмологи неверно рассматривают нарушения фунции ли-

цевого нерва как чисто двигательные. В то же время смешанный состав нерва предопределяет также нарушение чувствительности и вегетативной иннервации. Нарушение двигательной функции определяется довольно просто, иногда при обычном осмотре больного. Об этом свидетельствует практически любая асимметрия лица больного. Глазная щель на стороне пареза лицевого нерва более широкая, что является следствием снижения тонуса круговой мышцы глаза. Для уточнения уровня и степени поражения лицевого нерва необходимо проверить также функцию других мимических мышц, слезной железы, чувствительности языка и наружного слухового хода.

В результате различных заболеваний возможно как уменьшение функциональной активности лицевого нерва, так и его повышенная активность. Снижение функций нерва связано чаще с повреждением надъядерных путей и ядер. Надъядерные повреждения возникают при повреждении прецентральной извилины головного мозга. При этом возникают нарушения волевой двигательной активности мимических мышц противоположной стороны, а эмоциональная двигательная активность (улыбка, мигательные движения) сохраняется. Различные заболевания, приводящие к повреждению экстрапирамидных трактов, типа болезни Паркинсона, приводят к нарушению активности мимических мышц и учащению мигательных дви-