Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Головной мозг и глаз Вит

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Нерв покидает ствол мозга непосредственно около нижних бугров четверохолмия вблизи уздечки верхнего мозгового паруса, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходящим из нервной системы с дорзальной стороны

(рис. 4.3.8).

Взадней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой артерии, идущей к нижним бугоркам четверохолмия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Тройничный нерв расположен снизу и кнаружи блокового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно сходятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Вместе вхождения нерва в среднюю черепную ямку, что происходит латеральнеи тыльной поверхности турецкого седла и ниже свободного края намета мозжечка, блоковый нерв по-

12

Рис. 4.3.8. Взаимоотношение глазодвигательного и блокового нервов с Виллизиевым кругом (по Wolff, 1951):

1 — блоковый нерв; 2 — задняя артерия мозга; 3 — турецкое седло; 4 — зрительный перекрест; 5 — передняя соединительная артерия; 6 — передняя артерия мозга; 7 — зрительный нерв; S—внутренняя сонная артерия; 9—задняя соединительная артерия; 10— глазодвигательный нерв; // — верхняя артерия мозжечка; 12 — верхние бугорки четверохолмия

крыт короткой «манжеткой» из паутинной оболочки, которую он теряет при прохождении через твердую мозговую оболочку.

В средней черепной ямке блоковый нерв прободает твердую мозговую оболочку в углу между «свободным» краем и границей мозжечка и поступает в наружную стенку пещеристой пазухи, располагаясь сверху глазной ветви тройничного нерва и над нижней ветвью тройничного нерва (рис. 4.1.45). Иногда обнаруживаются соединения между блоковым нервом и глазной ветвью тройничного нерва, симпатическими волокнами паракаротидного сплетения или слезной ветвью тройничного нерва.

В области верхнеглазничной щели блоковый нерв лежит медиально (рис. 2.7.1, 2.7.2). Первая и вторая ветви тройничного нерва проходят снизу и латерально, а отводящий нерв и внутренняя сонная артерия — снизу и медиально. Блоковый нерв поступает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели в области сухожильного кольца. Лобный и слезный нервы располагаются снаружи него, а глазная вена ниже (рис. 2.1.9).

В глазнице блоковый нерв отделяется от лобного нерва, направляясь вперед и медиально под верхней стенкой. При этом он лежит выше леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза. Затем блоковый нерв разветвляется на три или четыре ветви. Эти ветви иннервируют верхнюю косую мышцу, прободая ее сверху. Наиболее передняя ветвь нерва проникает в мышцу в месте перехода задней трети мышцы в среднюю. Наиболее задняя ветвь проникает приблизительно в 8 мм от начала мышцы.

Связь с другими нервами. На наружной стенке пещеристой пазухи блоковый нерв связан с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии и с глазными ветвями при помощи проприоцептивных волокон.

Редко блоковый нерв проникает через леватор верхнего века, а иногда отдает ветвь, направляющуюся к круговой мышце глаза. Исключительно редко он присоединяется к надблоковому, подблоковому, носо-ресничному или лобному нервам.

Особенности строения. Как было выше ука-

зано, блоковый нерв состоит из небольшого количества волокон, но большого диаметра. В эбриональном периоде количество волокон значительно больше — 6000 [77, 388]. Отмечено, что в проксимальной части нерва содержится 2400 волокон, а в дистальной — 3500 [612]. Этот факт позволяет предположить, что часть волокон большого диаметра (возможно, с проприоцептивной функцией) покидает нерв и присоединяется к тройничному нерву.

Нарушение функции нерва. Блоковый нерв нередко подвергается патологическим воздействиям при различных заболеваниях, развивающихся не только в глазнице, но и в области

верхней глазничной щели, пещеристой пазухи, в области ствола мозга, на основании мозга [434, 578]. Изолированное повреждение ядра блокового нерва встречается исключительно редко. Чаще одновременно поражены и ядра глазодвигательного нерва. Наиболее частой причиной этого является травма, различные заболевания сосудистой системы головного мозга, а также демиелинизирующие заболевания. Повреждение ядер блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы, а затем и атрофии с противоположной стороны. При этом сочетаются следующие признаки:

1.Наиболее ограничено движение глаза в тех случаях, когда глаз полностью приведен

ибольной пытается смотреть вниз.

2.Лицо больного часто наклонено вниз и направлено в сторону раздражителя (например, звукового сигнала), но при этом опущено.

3.При взгляде вниз выявляется гомонимная диплопия.

Повреждение участка нерва после перекреста приводит к атрофии верхней косой мышцы со стороны повреждения. Голова больного при этом наклонена в противоположную сторону от места поражения.

4.3.5. Отводящий нерв

Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и предыдущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную прямую мышцу глаза.

Ядра и связи в ЦНС. Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбовидной ямки его отделяет колено лицевого нер-

ва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Медиальней ядра отводящего нерва лежит задняя

часть медиального продольного пучка (fasci- culus longitudinalis posterior, s. medialis) [7,

397, 578].

Вокруг основного ядра многие исследователи выявляют скопление мелких мультиполярных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent [384]. На протя-

жении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содружественное горизонтальное движение глаз. В настоящее время их относят к вставочным нейронам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва противоположной стороны посредством медиального продольного пучка.

Аксоны ядра отводящего нерва также проходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов

(рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи

обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комплекс вестибулярных ядер позволяет контролировать окуловестибулярную координацию.

Двигательные нейроны и вставочные нейроны возбуждаются волокнами, идущими от парамедианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они волокнами, исходящими из нейронов, расположенных каудальней контрлатерального отводящего ядра, а их функцией является «отключение» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма [186].

Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрыш-

кой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.

На клетках ядра отводящего нерва оканчиваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигательного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см лежат обособленно. Между ними проходит базилярная артерия, а снаружи каждого нерва располагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).

Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отводящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью мозжечка и моста (нейрома слухового нерва, носоглоточная фарингиома, хордома или менингиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и потеря слуха. Нарушение функции отводящего нерва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смещении стволовой части мозга книзу.

Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый паутинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней мозжечковой артерией, обычно лежащей вентрально. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по мере продвижения к средней черепной ямке постепенно приближаются к отводящему нерву.

Затем отводящий нерв подходит к каменистой пазухе (sinus petrosus; соединяет пещеристую и сигмовидную пазухи) и пересекает каменистую часть височной кости (пирамида височной кости), направляясь к пещеристой пазухе

под петроклиновидной связкой (связка Грубе-

ра) (рис. 4.3.10).

Впещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними располагается симпатическое сплетение сонной артерии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязвимым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутричерепного давления.

Впещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются

вследующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наиболее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отводящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

Впещеристой пазухе отводящий нерв соединяется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпатические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору радужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера

22 21 20 19 18

Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):

I — тройничный нерв; 2— внутренняя сонная артерия; 3—пе- редний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клетки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глазная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12—вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Грубера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв

с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой пазухи различной этиологии.

Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кости

(processus mastoideus ossis temporalis) можно объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).

Нерв прободает твердую мозговую оболочку

ипроходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя каменистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалительным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, характеризующегося параличом отводящего нерва. Паралич сопровождается головной болью

ивоспалением мягких тканей, расположенных позади уха.

Всредней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.

Вглазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца. При этом он лежит ниже глазодвигательного и кнаружи носо-ресничного нер-

вов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).

Вглазнице нерв делится на три ветви, которые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее середины.

Существует ряд вариантов строения отводящего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазничной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводящего нерва. При объединении его с глазодвигательным нервом он вообще отсутствует.

Особенности строения. Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между числом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или менее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.

Нарушение функции нерва. Нарушение функции нерва связано с поражением как центральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.

При поражении ядра отводящего нерва развивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-

ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).

Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, который завершается развитием сходящегося косоглазия. Глаз не может быть направлен кнаружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сторону поражения. Больной компенсирует диплопию, слегка поворачивая голову в сторону поражения.

Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопровождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналгезия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вентральной части моста (синдром Милларда—Губ- лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характеризуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирующих заболеваниях.

Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение которого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутричерепного давления.

Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного поражения может быть менингит, аневризма базилярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный артериит, артерио-венозные фистулы, носоглоточная карцинома, метастатические опухоли и нейропатии различной этиологии [434, 578].

Существует и ряд специфических синдромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Тур-

ка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограниче-

на абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.

4.3.6. Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че- репно-мозговым нервом и относится к смешанным нервам. Он обладает двигательными, чувствительными и вегетативными волокнами [11, 151, 397, 440, 500]. Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствительные ядра обеспечивают тактильную, температурную, болевую, проприорецептивную, вибрационную чувствительность структур головы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отличается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структурам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазницы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патологией связано большинство синдромов, сопровождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обеспечивает большинство рефлексов (мигательный, роговичный и др.) [248].

Ядра и связи в ЦНС. Ядра тройничного нерва расположены в среднем, продолговатом мозге, а также 2—3 верхних шейных сегментах

спинного мозга (рис. 4.3.2; 4.3.11—4.3.12, см. цв.

вкл.).

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро сред-

немозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое

ядро тройничного нерва {nucl. pontinus п. tri-

geminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового

тракта {nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро {nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту,

но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва [77, 578].

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: центральную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройничного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящие волокна являются проводниками тактильной и проприорецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва [508, 562].

Нисходящие волокна, являющиеся проводниками болевой и температурной чувствительности, образуют спинальный корешок тройнич-

ного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчива-

ется в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (п. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12,

4.3.13).

Нисходящий путь объединяет и обрабатывает информацию, идущую от пятого, седьмого

идесятого черепных нервов, а также второго

итретьего шейных чувствительных корешков.

К3, 1 и 2-му полям коры головного мозга

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие

вформировании ветвей тройничного нерва:

/— ядра таламуса; 2, 3— тройнично-таламический тракт; 4 — ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 — спинномозговой тракт V нерва; 6 — спинномозговое ядро V нерва; 7 — спинномозговой тракт V нерва; 8 — тройнично-таламический тракт; 9 — спинномозговой тракт; 10— спинномозговое ядро тройничного нерва; // — нижнечелюстной нерв; 12— тройничный ганглий; 13—глаз- ной нерв; 14 — верхнечелюстной нерв

Этот путь облегчает восприятие внешних раздражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга—Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствительности и в меньшей — к температурной и тактильной. Результатом повреждения нисходящего тракта является и нарушение «мигательного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного нерва (п. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно проприорецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относительно того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или учитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируя при этом трой- нично-таламический тракт {tractus trigemino-

thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также

тройничной петлей (lenniscus trigeminalis).

Большая часть волокон этого тракта при прохождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зрительного бугра. В свою очередь отростки нейронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализуются корковые отделы кожного анализатора

(рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва — глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. В нижнечелюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиаль-

ней верхнего чувствительного ядра в месте перехода средней трети моста в верхнюю. Волокна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает волокна от обоих полушарий головного мозга, ретикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesen-

cephali), медиального продольного пучка (fasci- culus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройничного нерва связано при помощи волокон, отходящих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в составе лучистого венца, затем внутренней сум-

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство нейронов ганглия униполярны. Их периферические отростки проходят в три разветвления тройничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцептивные аксоны проходят через ганглий к нейронам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: глазная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюстная (рис. 4.3.14—4.3.17). Сейчас мы более подробно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь) (п. ophtalmicus, V,). Наименьшей ветвью тройничного

Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного

10 11

13

17

/ — наружный носовый нерв; 2 — подблоковый нерв; 3 — надблоковый нерв; 4— лобная ветвь лицевого нерва; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верхнеглазничное отверстие; 7 — глазной нерв; 8—круглое отверстие; 9 — тройничный ганглий; 10 — ядро среднемозгового тракта; // — мостовое ядро; 12— двигательное ядро; 13 — ядро спинномозгового тракта; 14 — овальное отверстие; /5 — ушной ганглий; 16 — язычный нерв; 17 — нижний луночный нерв; 18 — нижнечелюстное отверстие; 19 — нижнечелюстной канал; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — подбородочный нерв; 22 — подчелюстная и подъязычная железы; 23 — подчелюстной ганглий; 24 — нижнеглазничный нерв; 25 — передние верхние луночные нервы; 26 — нижнеглазничное отверстие; 27—верхнечелюстной нерв; 28 — крылонебный ганглий

12

1 — возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 — зрительный нерв; 3 — носо-ресничный нерв; 4 — чувствительный корешок; 5 —зад- ний решетчатый нерв; 6 — длинный ресничный нерв; 7 — носовой нерв; 8 — надблоковый нерв; 9 — блок; 10 — носовой нерв; // — кожа; 12 — стенка глазницы; 13 — слезная железа; 14 — верхнегланичный нерв; 15 — соединительные ветви к скуловому нерву; 16—короткие ресничные нервы; 17 — верхнеглазничная щель; 18 — слезный нерв; 19 — лобный нерв; 20 — круглое отверстие; 21 — вторая ветвь тройничного нерва; 22 — третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 — ресничный ганглий

16

17

Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройнич-

ного нерва (по Wolff, 1951):

1 — задне-верхние альвеолярные ветви; 2 — большой нерв твердого неба; 3 — добавочные нервы твердого неба; 4 — глоточный нерв; 5 — видиев нерв; 6 — овальное отверстие; 7 — чувствительные корешки тройничного нерва; 8 — двигательный корешок; 9—первая ветвь тройничного нерва; 10 — возвратная ветвь; // — круглое отверстие, 12 — вторая ветвь тройничного нерва; 13 — скуловой нерв; 14 — слезный нерв; /5— анастомозирующая ветвь; 16 — подглазничное отверстие и нерв; 17 — пальпебральная ветвь; 18 — носовая ветвь; 19 — губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 — крылонебный ганглий