Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

шелковых швов на роговицу. Острота зрения при выписке из стационара 0,1, коррекция зрения не улучшает. В 1963 г. появились боли и покраснение глаза. Острота зрения снизилась до 0,02.

При биомикроскопии (рис. 67, а) обнаружен широкий рубец роговицы у лимба по меридиану 7 часов, проникающий через все слои. Соответственно рубцу в радужке имеется колобома. В нижненаружном квадранте передней камеры видно прозрачное, округлой формы образование. В оптическом срезе хорошо выявляются его прозрачные стенки. Передняя стенка представлена эпителием и растянутым мезодермальным листком радужки, прилежит к оптическому срезу роговицы. Задняя стенка состоит из пласта эпителия, который стелется по растянутой и отдавленной кзади строме радужки. Здесь просвечивает задний пигментный листок. В просвете зрачка дифференцируются элементы травматической катаракты.

Диагноз: травматическая киста радужки. Больному проведена рентгенотерапия с последующим удалением кисты. В дальнейшем процесс прогрессировал: развились явления иридоциклита, острота зрения снизилась до бесконечно малой с неправильной светопроекцией. Произведена энуклеация.

Гистологически обнаружено эпителиальное врастание через раневой канал роговицы с формированием серозной кисты радужки. Стенка кисты выстлана несколькими слоями эпителия. Ткань радужки под давлением кисты резко растянута, атрофична (рис. 67, б).

При врастании эпителия в толщу радужки, ближе к ее задней поверхности может формироваться киста, имеющая вид непрозрачного, выступающего образования, очень похожего по виду на опухоль. При дифференциальной диагностике необходимо проводить исследование с применением непрямого, диафаноскопического, освещения. При кисте обычно отмечается просвечивание исследуемой ткани.

Жемчужные кисты радужной оболочки встречаются гораздо реже, они меньше по размерам, компактны, непрозрачны, имеют перламутровый блеск. Их развитие связано не с врастанием эпителия по раневому каналу, а с имплантацией в ткань радужки элементов кожи, волосяных фолликулов, подвергающихся при росте ороговению. Последнее и придает кисте вид жемчужины. При исследовании с применением диафаноскопического, непрямого, освещения почти никогда не удается видеть просвечивания ткани кисты.

Пигментные кисты зрачкового края возникают в связи с длительным применением интенсивно действующих миотических средств (пилокарпин, фосфакол, фосарбин и др.). Эти кисты встречаются у 12% больных, их размеры колеблются от 0,1 до 1 мм, а количество — от 1 до 12 (Л. Ф. Александри-на, 1955; М. Т. Курява, 1957).

Образование таких кист связывают с длительным миозом и полной неподвижностью зрачка. В этих условиях происходит скопление жидкости между слоями пигментного эпителия радужки, что и приводит к формированию кисты.

Пигментная киста при биомикроскопии имеет вид маленького округлого образования темнокоричневого цвета с бархатистой поверхностью, выступающего в просвет зрачка. Обнаружение при исследовании со щелевой лампой начала образования указанных кист должно служить сигналом к уменьшению миотической нагрузки и замене сильнодействующих миотиков более слабыми. В противном случае увеличивающаяся в размерах киста может почти полностью закрыть зрачок и привести к значительному снижению зрения. Обратное развитие кист бывает очень медленным (до 1 года).

НОВООБРАЗОВАНИЯ

Нейрофиброматоз радужки, часто сочетающийся с общими проявлениями болезни Реклингаузена, относится к доброкачественным новообразованиям.

При исследовании с помощью скользящего луча, а также прямого фокального освещения на радужке обнаруживаются множественные узелки коричневато-желтоватого цвета, круглой формы, характеризующиеся четкостью границ и отсутствием воспалительной реакции в окружающей ткани. Узелки окружены переплетами утолщенных, огрубевших трабекул стромы. При исследовании в диафаноскопическом свете просвечивания ткани не наблюдается, что свидетельствует о плотности указанных образований.

Обнаружение нейрофиброматозных узелков в радужке имеет большое диагностическое значение при болезни Реклингаузена с нечеткой общей симптоматикой.

Лейомиома радужной оболочки — опухоль, развивающаяся из элементов сфинктера или дилятатора зрачка. Имеет вид ограниченного узла желтого цвета. Отличается медленным ростом и доброкачественным течением. Окончательный диагноз ставится после удаления новообразования и последующего гистологического исследования.

Меланобластома радужной оболочки часто возникает из пигментных пятен, вследствие чего биомикроскопический контроль за последними должен быть очень тщательным. Несомненным признаком малигнизации является заметный (при исследовании в скользящем луче и в прямом фокальном освещении) рост образования и появление в нем или в окружающей радужке новообразованных сосудов. Последние целесообразно выявлять, пользуясь исследованием в бескрасном свете.

Меланобластома радужки при исследовании со щелевой лампой имеет вид более или менее темной, большей частью четко очерченной губчатой массы, отличается неровной, несколько волнистой поверхностью, в той или иной степени

проминирует в переднюю камеру (рис. 68).

Рис. 68. Меланобластома радужки (по В. М. Шепкаловой).

В окружности расположения опухоли иногда бывают видны плоские пигментированные пятна. Чаще всего это дочерние узлы новообразования. Динамическое наблюдение за этими пятнами обычно выявляет их рост и подтверждает высказанное при первичном осмотре

предположение о наличии опухоли.

При дифференциальной диагностике меланобластомы надо учитывать возможность смешения ее с пигментированной кистой. Последняя имеет гладкую поверхность, дополнительная пигментация самой кисты и окружающей ткани отсутствует. Основным дифференциально-диагностическим признаком является просвечивание кисты при исследовании в диафаноскопическом освещении и полное отсутствие его в случае опухоли.

В процессе биомикроскопического исследования меланобластомы необходимо обращать внимание на границы распространения опухоли. От характера границ зависит тактика оперативного вмешательства. При изолированной локализации опухоли, если в опухолевой процесс не вовлечено цилиарное тело, показана электродиатермоили фотокоагуляция новообразования.

ВРОЖДЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Среди аномалий развития радужной оболочки встречаются изменения как заднего пигментного листка, так и мезодермальных слоев.

Гипоплазия и гиперплазия пигментной каймы зрачка

являются выражением изменения заднего пигментного листка. В случае гипоплазии, как правило, наблюдается недоразвитие или полное отсутствие пигментной каймы в нижних отделах зрачка, в случае гиперплазии — избыточное образование пигментного зрачкового края, его разращения—флоккулы, локализующиеся по верхнему краю зрачка.

Рис. 69. Флоккулы радужки.

Флоккулы проявляются клинически в двух вариантах: в виде утолщенных компактных бугорков пигментной каймы, выступающих в просвет зрачка, или в виде отростков, свисающих в форме сосулек в область зрачка и перемещающихся при движениях глаза и

зрачковых реакциях (рис. 69). При отростчатой форме флоккул возможна их кистевидная дегенерация, отрыв от материнской основы и свободное перемещение в камерной жидкости.

Остаточная зрачковая мембрана относится к аномалиям развития мезодермальной ткани радужки. Возможны различные клинические варианты остаточной мембраны зрачка.

Рис. 70.

Остаточная

зрачковая мембрана.

а — звездчатый пигмент на капсуле хрусталика; б — тяжи мембраны, прикрепляющиеся к капсуле хрусталика.

На 3-м месяце внутриутробной жизни человеческого зародыша формируется сосудистая сумка хрусталика. В ее развитии принимают участие передние цилиарные и длинные задние цилиарные артерии (малый артериальный круг радужки), а также артерия стекловидного тела. На 8-м месяце внутриутробной жизни эмбриональная сосудистая система редуцируется, однако очень часто (при биомикроскопическом исследовании в 50% случаев) удается найти ее следы. В одних случаях эти следы имеют вид нежных игольчатых или звездчатых отложений на передней капсуле хрусталика, изолированных друг от друга (рис. 70, а). Отложения обычно имеют коричневую окраску или цвет стромы радужки. Гистологическими исследованиями доказано, что они являются расплющенными отростчатыми хроматофорами.

Вдругих случаях элементы остаточной зрачковой мембраны обнаруживаются в форме тонких нитей серого цвета, отходящих от малого артериального круга радужки, перекидывающихся через зрачковое отверстие и прикрепляющихся в каком-то другом участке малого круга кровообращения. Эти нити иногда бывают настолько тонки, что их можно уловить лишь применяя осцилляторное освещение, очень узкую осветительную щель и возможно большую интенсивность света. Иногда на нитях, подобно бусинкам, расположены комочки окрашенной мезодермальной ткани.

Внекоторых случаях остатки зрачковой мембраны имеют вид довольно толстых тяжей, напоминающих трабекулы радужки. Изредка они оканчиваются свободно, выдаваясь в просвет передней камеры, а иногда прикрепляются к передней капсуле хрусталика. В месте прикрепления более крупных тяжей возможно частичное помутнение капсулы и вещества хрусталика (рис. 70, б).

Впрактической работе окулистам иногда приходится сталкиваться с необходимостью проведения дифференциальной диагностики между старыми задними синехиями и атипичными вариантами остаточной зрачковой мембраны (когда она прикрепляется к хрусталику), чтобы отнести наблюдаемые изменения к категории приобретенных или врожденных. Отличие тяжей зрачковой мембраны от синехий состоит в том, что синехий всегда связаны с зрачковым краем, а элементы мембраны — с зоной раздела радужки на зрачковый и цилиарный пояс.

Кроме того, при зрачковой мембране отмечается активная реакция зрачка на свет и хорошее медикаментозное расширение зрачка, а при задних синехиях, как правило, отсутствуют зрачковые реакции в зоне спаяния и почти совершенно отсутствует возможность расширения зрачка медикаментозным путем.

ГЛАВА VII

БИОМИКРОСКОПИЯ ХРУСТАЛИКА МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр хрусталика с помощью щелевой лампы представляет определенные технические трудности и требует от исследователя известного опыта и навыков в области микроскопии живого глаза. Биомикроскопию хрусталика проводят в хорошо затемненной комнате. Свет щелевой лампы должен быть по возможности интенсивным, для чего при работе со щелевой лампой ЩЛ ручку реостата на трансформаторе необходимо отвести до отказа в направлении «ярче». Для более полного осмотра хрусталика луч света сначала направляют с височной, а затем с носовой стороны. В первом случае будет преимущественно видна внутренняя, во втором— наружная половина хрусталика.

Осмотру всего хрусталика мешает лежащая перед ним радужка. При исследовании с узким зрачком удается рассмотреть лишь центральную зону хрусталика. Исследование парацентральных отделов невозможно из-за резкого миоза, наступающего под действием яркого света щелевой лампы. Между тем известно, что наибольший процент приобретенных изменений хрусталика начинается в его периферических отделах. Поэтому необходимым условием качественного биомикроскопического исследования хрусталика является создание устойчивого медикаментозного мидриаза. Однако даже в этих условиях рассмотреть экваториальные отделы хрусталика, зону прикрепления волокон цинновой связки не удается. Это становится возможным лишь при полной или периферической колобоме радужки, аниридии, травматическом смещении хрусталика. В процессе биомикроскопии хрусталика полезно просить пациента отводить глаза поочередно в одну из сторон, что увеличивает возможность осмотра периферических отделов линзы.

При осмотре хрусталика со щелевой лампой могут быть использованы почти все виды освещения, но основными из них являются диффузный, прямой фокальный, проходящий свет и зеркальное поле.

Исследование следует начинать с осмотра в диффузном освещении. Осветительная щель должна быть широкой, угол биомикроскопии определяется произвольно (лучше широкий). Хрусталик освещают рассеянным пучком света, а фокус микроскопа устанавливают на переднюю поверхность линзы. Увеличение микроскопа должно быть сравнительно малым (не более 20Х).

Исследование в диффузном освещении позволяет составить общее представление о состоянии капсулы хрусталика, наличии или отсутствии на ней изменений воспалительного, дистрофического или эмбрионального происхождения. В диффузном освещении вырисовывается шагрень передней капсулы хрусталика, хрусталиковая звезда, поверхность старческого ядра, видны участки помутнения вещества линзы. Несмотря на ряд преимуществ, этот вид освещения не дает возможности оценить глубину расположения в хрусталике патологического очага, что имеет большое значение в клинической практике офтальмолога. Это восполняется исследованием в прямом фокальном освещении.

Осмотр хрусталика при помощи прямого фокального освещения следует начинать при среднем угле биомикроскопии и достаточно широкой осветительной щели; затем постепенно переходят на исследование с более узким углом биомикроскопии (10—20°) и максимально узкой осветительной щели. Подобно тому, как при исследовании роговицы в прямом фокальном свете можно выкроить (выделить) ее ткань в виде параллелепипеда или оптического среза, в хрусталике тоже выделяют срез ткани различной толщины в зависимости от ширины осветительной щели.

Оптический срез хрусталика имеет вид серебристо-серого полупросвечивающего бочонка, заключенного между темными, оптически пустыми пространствами. Спереди он граничит с влагой передней камеры, сзади — с влагой позадихрусталикового капиллярного пространства. При наличии аниридии или широкой колобомы радужки срез хрусталика приобретает форму чечевицы, поскольку открываются его экваториальные отделы.

Оптический срез хрусталика неоднороден, имеет несколько зон раздела, или разделительных полос. Это связано с различной плотностью ткани хрусталика, обусловливающей разную

степень преломления падающего света. Зоны раздела хрусталика имеют вид сероватых полос, перемежающихся с темными, менее преломляющими свет участками.

Толщина хрусталика в сагиттальном направлении 3,6 мм, что превышает толщину роговицы более чем в 3 раза. Поскольку передние, средние и задние отделы оптического среза хрусталика находятся на разной глубине, их не удается отчетливо видеть вместе при одинаковой фокусной установке (в отличие от поверхностей среза роговицы). Лишь перемещая фокус осветителя и микроскопа в переднезаднем направлении по оси хрусталика, можно добиться поочередно четкого изображения каждого из указанных отделов линзы. При этом надо следить за сохранением основного принципа прямого фокального освещения — совпадением фокуса осветителя и микроскопа в одном месте исследуемой ткани. Медленно перемещая осветитель и микроскоп в горизонтальном направлении (при работе с лампой ЩЛ путем смещения подбородочного упора), можно получить серию сагиттальных срезов вещества хрусталика.

Исследование в прямом фокальном свете с узкой щелью обеспечивает точную локализацию в хрусталике патологических изменений. При катаракте можно не только локализовать помутнение по глубине, но и определить, в каком приблизительно периоде жизни больного оно образовалось.

Исследование в проходящем свете используют для осмотра изменений, локализующихся в основном в передних и средних отделах хрусталика. Фокус осветителя направляют на заднюю поверхность хрусталика, выполняющую роль экрана, а фокус микроскопа — на интересующую исследователя зону, расположенную перед экраном. Отраженные от задней поверхности хрусталика и возвращающиеся обратно лучи света задерживаются непрозрачными элементами, находящимися в веществе линзы. Это дает возможность обнаружить мельчайшие структурные изменения ткани хрусталика. Таким путем выявляются системы хрусталиковых швов, субкапсулярные вакуоли, водяные щели, различные помутнения хрусталика, отложения на его капсуле.

Надо учитывать, что при исследовании в проходящем свете многие образования изменяют свой вид и окраску. Последнее связано с различной окраской пучка света, отраженного задней поверхностью хрусталика. При склерозе ядра хрусталика отраженные лучи приобретают желтоватый оттенок, при катарактальных изменениях экранирующей поверхности — серобелый цвет.

Субкапсулярные вакуоли, с трудом различимые при исследовании в других видах освещения, выявляются в проходящем свете как круглые образования со светлым центром и темным ободком по периферии. Помутнения хрусталика обнаруживаются в виде темных пятен и штрихов, а при исследовании в прямом фокальном освещении они имеют серо-белую окраску. Новообразованные сосуды на капсуле хрусталика при исследовании в проходящем свете выявляются как тонкие тяжи темно-красного цвета, часто с наличием в них кровотока; при исследовании в прямом фокальном свете те же сосуды имеют вид белесых полос без заметного движения в них крови.

Исследование в отсвечивающих зонах (зеркальное поле) занимает при осмотре хрусталика видное место, позволяя судить о состоянии поверхностей линзы, о состоянии передней и задней поверхности старческого ядра. При получении зеркального поля должно быть соблюдено основное условие — равенство углов падения и отражения света.

Зеркальное поле передней поверхности хрусталика представляет собой довольно широкую, блестящую серебристую зону. Ее ширина зависит от ширины осветительной щели, а длина от радиуса кривизны поверхности хрусталика. Эта зона не однородна; она испещрена маленькими неровностями, образующими шагрень передней поверхности хрусталика. Зеркальное поле задней поверхности хрусталика меньших размеров, чем переднее, что связано с меньшим радиусом кривизны задней поверхности. У пожилых людей оно приобретает желтоватую окраску, обусловленную оттенком лежащего впереди старческого ядра. Здесь тоже видна шагрень, но она менее выражена, чем на передней поверхности хрусталика, что связано с отсутствием под задней капсулой линзы пласта эпителиальных клеток. Появление в шагрени темных зон свидетельствует о нарушении целости капсулы хрусталика. Зеркальные поля поверхностей старческого ядра имеют меньшие размеры и

меньшую яркость по сравнению с зеркальными полями передней и задней поверхности хрусталика.

ХРУСТАЛИК В НОРМЕ

Биомикроскопия хрусталика имеет большое значение, открывая истинную его структуру. Это тем более важно, поскольку постмортальные изменения и гистологическая обработка в резкой степени нарушают строение хрусталика, полностью уничтожая такие нежные анатомические образования, как шагрень капсулы, швы, водяные щели, физиологические помутнения.

Хрусталик, как известно, состоит из капсулы, эпителия и хрусталиковых волокон. Его рост в отличие от других структурных элементов глазного яблока происходит в течение всей жизни человека и осуществляется за счет эпителиальных клеток, которые формируют хрусталиковые волокна. Клетки хрусталикового эпителия, расположенные под передней капсулой, находятся в состоянии непрерывного деления. Каждая клетка, достигшая экваториальной зоны хрусталика, превращается в хрусталиковое волокно, которое состоит из двух порций. Одна из них лежит под передней, другая под задней капсулой хрусталика. Обе порции хрусталикового волокна растут внаправлении переднезадней оси хрусталика. По окружности экватора линзы возникает бесчисленное множество таких волокон, образующих новый пласт хрусталикового вещества, наслаивающийся на более старые фибриллы и оттесняющий их к центру хрусталика. В месте встречи растущих хрусталиковых волокон формируются швы. Непрерывный рост хрусталика приводит к тому, что у людей разных возрастных групп он имеет различную плотность, что можно видеть при биомикроскопическом исследовании.

При осмотре хрусталика в прямом фокальном освещении (в оптическом срезе) обычно видны чередующиеся, слегка блестящие серо-белые и темные линии — разделительные полосы, или зоны раздела. С возрастом их становится больше. В хрусталике 40-летнего человека насчитывается несколько зон раздела (рис. 71).

В центре находится эмбриональное ядро, имеющееся уже у новорожденного. Оно состоит из двух внутренних, или центральных, поверхностей (рис. 71,1), которые представляют собой овальные образования серого цвета, плоско-выпуклой формы, напоминающие по виду кофейное зерно. Внутренние поверхности эмбрионального ядра разделены темной, оптически пустой вертикальной щелью, носящей название центрального промежутка. На обеих поверхностях эмбрионального ядра находятся эмбриональные швы — место стыка и прикрепления растущих с периферии от зоны экватора эмбриональных хрусталиковых волокон. Швы имеют вид тонких линий длиной в 2 мм, образующих на передней поверхности эмбрионального ядра фигуру в форме Y, а на задней поверхности фигуру в форме . При исследовании в прямом освещении швы выявляются в виде серых полос, а при исследовании в проходящем свете они кажутся темными.

Рис. 71. Оптический срез хрусталика (зоны раздела).

Передний шов обычно менее заметен, его ветви никогда не делятся. Задний шов гораздо грубее, нижние его ветви на концах часто дихотомически разветвляются. Может быть, указанное обстоятельство связано с тем, что задний шов в процессе эмбриогенеза появляется раньше переднего. В окружности швов можно рассмотреть характерную волокнистость, свидетельствующую о наличии и прикреплении здесь хрусталиковых волокон. Середина швов

совпадает с анатомической осью хрусталика, что делает их хорошим ориентиром в процессе исследования линзы. В редких случаях эмбриональные швы хрусталика имеют слегка косое направление.

В процессе исследования внутренних поверхностей эмбрионального ядра целесообразно сначала выявить задний эмбриональный шов, а потом легким смещением осветителя

установить фокус последнего на переднем эмбриональном шве, направив сюда же фокус микроскопа.

Внутренние поверхности эмбрионального ядра окружены наружной, или периферической, поверхностью (рис. 71, 2). Она имеет форму овала серого цвета. Эта поверхность формируется перед самым рождением ребенка. У новорожденного она прилежит почти непосредственно к капсуле линзы. Появляющиеся в течение дальнейшей жизни хрусталиковые волокна отодвигают капсулу хрусталика к периферии, формируя между ней и наружной поверхностью эмбрионального ядра слой более молодого хрусталикового вещества. Приблизительно к 20 годам образованные после рождения волокна становятся более компактными, уплотняются, что приводит к формированию новой зоны раздела, носящей название поверхности взрослого, или старческого, ядра. К 40 годам эта поверхность становится вполне оплотневшей и оформленной.

При биомикроскопическом исследовании она выступает в виде хорошо заметного серого овала (рис. 71, 3), окружающего эмбриональное ядро. При исследовании в диффузном освещении, а также в зеркальном поле передняя поверхность старческого ядра имеет желтобелый цвет. У стариков она отличается своеобразием рельефа. Становится хорошо видимой система швов ядра. Они представлены в количестве 8—10 ветвей, соединяющихся на оси хрусталика посредством прямой или слегка волнистой линии (рис. 72).

Рис. 72. Швы старческого ядра хрусталика (хрусталиковая звезда).

Чем ближе к поверхности хрусталика находятся швы, тем более они ветвятся. Швы формируют рисунок хрусталиковой звезды и нередко выступают над поверхностью ядра в виде тонких гребешков. Иногда наблюдается своеобразная бородавчатость ядра — округлые, выступающие вперед и поблескивающие образования, хорошо видимые при исследовании со скользящим лучом.

Те же изменения имеют место и на задней поверхности старческого ядра, отличающейся при исследовании в зеркальном поле более насыщенной, желтоватой окраской. По направлению к экватору рельеф старческого ядра становится более выраженным. Исследование со щелевой лампой показывает, что ядерные поверхности строго концентричны друг другу и поверхностям хрусталика лишь в самых центральных отделах, расположенных соответственно его оси. В направлении экватора указанные поверхности расходятся, дивергируют, постепенно удаляясь одна от другой и от поверхностей хрусталика.

После формирования старческого ядра рост хрусталика не заканчивается. Образуются более молодые по возрасту и более эластичные хрусталиковые волокна, располагающиеся между поверхностью хрусталика и старческим ядром. Эта порция волокон носит название коры хрусталика. При биомикроскопии указанная зона имеет вид темной прослойки (рис. 71, 4) между капсулой хрусталика и старческим ядром. Более темный цвет коры связан с меньшей ее плотностью и меньшим коэффициентом преломления света.

С возрастом происходит уплотнение коркового вещества, прилежащего к старческому ядру. Вследствие этого размеры ядра увеличиваются и оно все более приближается к капсуле хрусталика. Этот процесс сказывается на аккомодации» которая в старческом возрасте становится недостаточной. У глубоких стариков при исследовании хрусталика в оптическом срезе выявляется очень тонкая прослойка коркового вещества. Почти весь хрусталик превращается в ядро. Это наблюдают многие офтальмохирурги. Производя экстракапсулярную экстракцию катаракты таким пациентам, они обычно выводят больших размеров ядро, почти без остаточных хрусталиковых масс.

Между корковым веществом и капсулой хрусталика выделяется очень тонкая полоса, носящая название зоны расщепления или отщепления (рис. 71, 5). Ее можно видеть лишь при исследовании с очень узкой осветительной щелью. Зона расщепления хорошо выявляется у детей, у стариков она становится менее отчетливой. Наличие зоны расщепления вряд ли можно объяснить присутствием под капсулой слоя эпителия, тем более что под задней

капсулой хрусталика эпителий отсутствует. Видимо, ее существование связано с наличием молодого слоя хрусталиковых волокон, обладающего иными физико-химическими свойствами, иным индексом преломления. Надо думать, что угнетение регенераторной способности хрусталикового эпителия в глубокой старости и менее активное образование вследствие этого новых волокон делает зону расщепления плохо различимой.

Субкапсулярный эпителий при исследовании хрусталика со щелевой лампой выявить очень трудно. Он заметен лишь при осмотре в зеркальном поле молодых субъектов в виде неправильных, рефлексирующих на фоне шагрени пятен. Лежащая над эпителием капсула хрусталика маскирует его рисунок.

Оптический срез хрусталика ограничен его капсулой (рис. 71, 6). В прямом фокальном освещении она представляется узкой, довольно яркой полосой серо-голубого цвета. При исследовании в отсвечивающих зонах капсула слегка опалесцирует, в ней определяется примесь нежной переливчатой желтовато-зеленой окраски. Это связывается с интерференцией лучей света в самой капсуле. Об указанной физиологической особенности капсулы надо помнить в случаях диагностики осложненной катаракты и халькоза хрусталика, так как патологическая цветная переливчатость под задней капсулой хрусталика является одним из симптомов осложненной катаракты и возникает также в случае отложения элементов меди в субкапсулярных слоях линзы.

Нормальная капсула хрусталика характеризуется своеобразной шагренью, обусловленной наличием под ней эпителия, волокон хрусталика и швов коры. На задней капсуле хрусталика часто наблюдаются отложения, являющиеся элементами неполностью редуцированной эмбриональной сосудистой сети хрусталика. В прямом фокальном освещении эти отложения имеют серо-белый цвет.

Рис. 73. Остатки клокетова канала и артерии стекловидного тела.

В одних случаях у заднего полюса хрусталика можно наблюдать налеты, имеющие вид переплетающихся нитей, в других — округлые отложения, констатация которых иногда приводит к диагностике ложной катаракты. Более определенную картину имеют остатки клокетова канала и артерии стекловидного тела. Линия прикрепления к задней капсуле хрусталика клокетова канала имеет форму круга или открытой в височную сторону дуги, расположенной медиальнее заднего полюса хрусталика, в 1,5—2 мм от него. Остатки артерии стекловидного тела имеют вид серой, спиралевидно извитой нити. Один конец ее обычно прикреплен к капсуле

хрусталика в пределах кольца клокетова канала, а другой свободно свисает в стекловидное тело (рис. 73). Биомикроскопическая картина хрусталика зависит от возраста исследуемого. Суммируя возрастные изменения хрусталика, следует подчеркнуть, что у новорожденного он состоит только из эмбрионального ядра и капсулы с субкапсулярным эпителием.

Впоследствии появляются старческое ядро с его швами, корковое вещество и более многочисленные швы коры. В старческом возрасте яснее выступают зоны раздела и швы хрусталика. Особенно ярко выделяются поверхности старческого ядра. Наряду с этим появляется нечеткость зоны расщепления. Хрусталик принимает более насыщенную серожелтую окраску. У глубоких стариков почти все хрусталиковое вещество превращается в оплотневшее ядро. К возрастным изменениям относится и отщепление зонулярной пластинки капсулы хрусталика.

Как известно, волокна цинновой связки прикрепляются к экватору линзы. Однако часть волокон, начинающихся от задних отделов цилиарного тела, вплетается в переднюю часть капсулы хрусталика, укрепляя и частично формируя ее. Волокна цинновой связки, берущие начало от передних отделов цилиарного тела, направляются назад и вплетаются в задние отделы хрусталиковой сумки. Отщепление зонулярной пластинки можно видеть как на передней, так и на задней капсуле хрусталика. Оно появляется в результате дистрофии и отъединения от капсулы хрусталика вплетающихся в нее волокон цинновой связки.

Отщепленные волоконца в массе имеют вид зон пепельно-серого цвета с фестончатыми краями, соединяющимися своими широкими основаниями (рис. 74). Зоны отщепленных волокон постепенно переходят в нормальную капсулу, что свидетельствует о том, что они являются не наложением на капсуле, а ее субстратом.

Рис. 74. Отщепление зонулярной пластинки хрусталика.

Поверхность отщепленных участков нежнозернистая. Зонулярная пластинка бывает ярче выражена в периферических (экваториальных)

отделах хрусталика и лучше выявляется при исследовании с расширенным зрачком. В процессе скольжения радужки по поверхности хрусталика отщепленная зонулярная пластинка может быть сдвинута со своего места. В этих случаях на хрусталике появляются обрывки, нити, рулоны отщепленной пластинки. При выраженном процессе отщепления они могут быть занесены током внутриглазной жидкости в область камерного угла и блокировать его трабекулярный аппарат.

При биомикроскопии хрусталика у 92,8% здоровых людей встречаются точечные помутнения его вещества (Н. А. Вишневский и др., 1959). На остроту зрения эти помутнения не влияют.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ХРУСТАЛИКА

Отсутствие в хрусталике сосудов и нервов накладывает своеобразный отпечаток на характер его патологических изменений. В хрусталике превалируют изменения дистрофического характера, связанные с нарушениями тканевого обмена в его веществе. Среди этих изменений первое место занимают помутнения хрусталика — катаракты.

За основу классификации катаракт в настоящее время стремятся принять их этиологическую характеристику с учетом клинической картины заболевания. Для биомикроскопической характеристики катаракт такая классификация вполне приемлема. В практической работе мы широко пользуемся ею, придавая в то же время большое значение особенностям анатомического расположения помутнений в оптическом срезе хрусталика в зависимости от времени и причины их возникновения. По времени возникновения катаракты делят на приобретенные и врожденные.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ КАТАРАКТЫ

Приобретенные помутнения хрусталика появляются в различные периоды жизни человека, характеризуются прогрессирующим течением, наличием в линзе более или менее плотного возрастного ядра. Среди приобретенных наибольший удельный вес занимает старческая катаракта.

Биомикроскопия хрусталика дает возможность заметить катаральные изменения тогда, когда другие методы исследования не дают никаких оснований заподозрить наличие в хрусталике патологического процесса. Биомикроскопический метод исследования позволяет также следить за постепенным развитием катаракты, позволяет правильно установить срок оперативного вмешательства. Старческая катаракта при своем возникновении может проявляться клинически в трех вариантах — корковая, ядерная, субкапсулярная. Однако это разделение возможно лишь в ранних стадиях развития катаракты в зависимости от того, в какой зоне хрусталика появились первые катарактальные изменения. В дальнейшем, по мере созревания катаракты, помутнение постепенно распространяется на все вещество хрусталика и точная диагностика клинической формы катаракты не всегда оказывается возможной.

Старческая корковая катаракта

Корковая катаракта — самый распространенный вид старческой катаракты. Она встречается у 92% больных катарактой (А. А. Гастев, 1956). При помощи биомикроскопии возможна не только ранняя диагностика начальной корковой катаракты, но, что особенно важно, выявление предкатарактальных изменений вещества линзы. Обнаружение симптомов,

являющихся предвестниками истинного помутнения коркового вещества хрусталика, играет большую роль в деле успешного консервативного лечения катаракты. Назначение комплекса витаминных, йодистых препаратов и цистеинотерапии более целесообразно в стадии ранних изменений хрусталика без признаков явного перерождения хрусталиковых волокон и капсулярного эпителия.

Многим окулистам известен факт изменения при начальной катаракте вида и степени рефракции глаза — уменьшение дальнозоркости и появление в ряде случаев близорукости. Некоторые пациенты начинают пользоваться при чтении более слабыми очками, а в отдельных случаях обходятся без них. Указанное изменение рефракции вызвано набуханием хрусталикового вещества в связи с нарушением водного обмена в хрусталике и задержкой в нем внутриглазной жидкости. Процесс гидратации хрусталика не всегда выражен в такой степени, чтобы вызывать изменение рефракции глаза. Между тем признаки оводнения хрусталика являются верным симптомом предкатарактального периода.

Из сказанного становится понятной необходимость знакомства широкого круга офтальмологов с другими, более достоверными и более объективными симптомами, свидетельствующими о возможности развития катаракты.

При старческой корковой катаркте задерживающаяся в хрусталике влага распределяется в корковом слое между отдельными зонами хрусталикового вещества в соответствии с расположением швов коры. Появляется симптом водяных щелей, или зияния швов коры. При исследовании в диффузном освещении водяные щели в передней коре имеют вид темных полос радиального направления. Темный цвет водяных щелей связан с их меньшей оптической плотностью, нескольку влага, заполняющая и расширяющая швы, обладает значительно меньшим коэффициентом преломления света, чем окружающее вещество хрусталика. Иногда на месте ветвления швов водяные щели разделяются. Создается впечатление, что одна щель вливается в другую. В диффузном освещении видно, что стенки щелей имеют более насыщенную окраску, что можно связать с имбибицией прилежащих фибрилл содержащейся в щелях влагой.

Аналогичный процесс образования водяных щелей происходит и в заднем корковом веществе. При исследовании в проходящем свете водяные щели представляются совершенно прозрачными. В прямом фокальном освещении (в оптическом срезе) они выявляются как темные, неправильной формы, резко ограниченные пространства (рис. 75). На фоне сероголубого вещества хрусталика они имеют вид пустот. Передвижение луча света в горизонтальном направлении дает серию срезов через водяную щель. Щели имеют различную толщину. Некоторые из них могут распространяться на толщину коры, простираясь от поверхности взрослого ядра до зоны отщепления хрусталика. До поверхности капсулы водяные щели никогда не доходят. Чаще они локализуются в средних и глубоких отделах коркового вещества.

Водяные щели задней коры хрусталика при диффузном освещении не видны, они выявляются лишь при исследовании в прямом фокальном освещении (в оптическом срезе хрусталика). По своему расположению и виду они ничем не отличаются от щелей вещества передней коры.

Рис. 75. Водяные щели хрусталика

Со временем прозрачное содержимое щелей начинает мутнеть, они заполняются сероватыми мелкими включениями, их стенки тоже значительно мутнеют. Процесс помутнения не сразу захватывает всю водяную щель. Иногда приходится видеть, как прозрачный участок щели переходит в уже помутневшую ее часть. В этой стадии развития водяные щели становятся различимыми при исследовании офтальмоскопом в проходящем свете. Они имеют вид нежных радиальных

помутнений, выявляющихся по периферии расширенного зрачка в форме спиц. В редких случаях водяные щели развиваются без катаракты; она может не возникнуть в дальнейшем.