Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

ГЛАВА V

БИОМИКРОСКОПИЯ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА

Передней камерой глаза принято называть пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и частично передней поверхностью хрусталика. Оно имеет определенную глубину и выполнено прозрачной жидкостью.

Глубина передней камеры зависит от возраста пациента, рефракции глаза и состояния аккомодации. Камерная жидкость состоит из раствора кристаллоидов с очень незначительным содержанием белка. В связи с этим камерная влага даже при детальной биомикроскопии почти невидима.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании передней камеры можно применять различные варианты угла биомикроскопии. Осветительная щель должна быть по возможности узкой и максимально яркой. Среди способов освещения надо отдать предпочтение исследованию в прямом фокальном свете.

Для суждения о глубине передней камеры необходимо проводить биомикроскопию под малым углом. Микроскоп должен быть расположен строго по средней линии, фокус его установлен на изображение роговицы. Перемещая фокусный винт микроскопа вперед, получают в поле зрения четкое изображение радужки. Оценивая степень отстояния роговицы от радужки (по степени смещения фокусного винта микроскопа), можно в известной мере судить о глубине передней камеры. Более точное определение глубины передней камеры производят при помощи специальных дополнительных установок (микрометрический барабан).

Для изучения состояния камерной влаги следует пользоваться более широким (большим) углом биомикроскопии, для чего осветитель необходимо отвести в сторону. Микроскоп остается в среднем, нулевом положении. Чем больше угол биомикроскопии, тем большим представится видимое расстояние между роговицей и радужкой. При положении осветителя с темпоральной стороны исследуют внутренние отделы передней камеры и, наоборот, при перемещении осветителя в носовую сторону — ее наружные отделы.

ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА ГЛАЗА В НОРМЕ

Передняя камера при биомикроскопии представляется темным, оптически пустым пространством. Однако при исследовании некоторых возрастных групп во влаге передней камеры можно видеть физиологические включения. У детей встречаются блуждающие элементы крови (лейкоциты, лимфоциты), у пожилых пациентов — включения дегенеративного происхождения (пигмент, элементы отщепившейся капсулы хрусталика).

В нормальных условиях влага передней камеры находится в непрерывном медленном движении. Это заметно при наблюдении за перемещением физиологических включений, а в некоторых случаях и элементов воспалительного происхождения, которые появляются в камерной влаге при иридоциклите. Перемещение камерной жидкости Meesmann связывает с существующей разницей температуры слоев жидкости, прилежащих к поверхности богато васкуляризированной радужной оболочки и находящихся у бессосудистой, контактирующей с внешней средой роговицы.

Разница температур бывает наиболее выражена в той порции камерной влаги, которая находится при открытых веках против глазной щели. По данным Meesmann, она достигает 4— 7°, а скорость перемещения внутриглазной жидкости в указанной зоне составляет 1 мм в 3 секунды.

Течение камерной влаги имеет вертикальное направление. Поступающая через зрачковое отверстие в переднюю камеру нагретая внутриглазная жидкость поднимается вдоль передней поверхности радужки кверху. В верхней части камерного угла она меняет свое направление и медленно опускается вниз, продвигаясь вдоль задней поверхности роговицы (рис. 53). При этом внутриглазная жидкость частично отдает тепло через бессосудистую роговицу в окружающую атмосферу, вследствие чего скорость перемещения жидкости замедляется. В нижних отделах передней камеры влага вновь меняет своенаправление, устремляясь к радужке. Контакт с радужкой обеспечивает подогрев очередной порции внутриглазной

жидкости, что обусловливает дальнейший ее подъем вдоль радужки кверху, в направлении верхнего угла передней камеры. Изменение положения головы пациента не влияет на характер циркуляции камерной жидкости.

В опытах с погружением роговицы в теплый физиологический раствор, температура которого приближается к температуре внутренних отделов глаза животного, было получено замедление и полное прекращение тока внутриглазной жидкости. Нечто подобное можно наблюдать при длительной биомикроскопии камерной влаги. Яркий фокальный свет обычно нагревает часть жидкости, движущейся вниз вдоль поверхности роговицы, вследствие чего скорость ее перемещения замедляется, а иногда жидкость начинает подниматься вверх, о чем можно судить, наблюдая за взвешенными в ней частицами.

Рис. 53. Тепловой ток внутриглазной жидкости (схема).

Скорость тока камерной влаги зависит не только от разности температуры. Несомненную роль играет степень вязкости внутриглазной жидкости. Так, при увеличении содержания в камерной влаге белка ее вязкость возрастает, что приводит к замедлению движения жидкости. По Meesmann, при наличии в жидкости передней камеры 2% белка происходит полное прекращение ее тока. После уменьшения концентрации белковых фракций нормальное движение камерной жидкости восстанавливается.

Охлаждение камерной влаги, текущей вдоль задней поверхности роговицы, и замедление вследствие этого скорости ее тока создает условия для осаждения на роговице клеточных элементов, взвешенных во влаге и совершавших вместе с ней многократные перемещения вдоль стенок передней камеры. Так возникают физиологические отложения на задней поверхности роговицы. Они располагаются в нижних ее отделах строго по вертикальной линии, достигающей уровня нижнего зрачкового края. Эти отложения наблюдаются довольно часто у детей и юношей и носят название капельной линии Эрлиха—Тюрка.

Рис. 54. Линия Эрлиха—Тюрка.

Предполагают, что указанные отложения есть ни что иное, как блуждающие элементы крови.

При исследовании в проходящем свете они имеют вид полупрозрачных элементов, количество которых колеблется от 10 до 30 (рис. 54). При осмотре в прямом фокальном свете отложения приобретают вид белых точек

и кажутся менее прозрачными.

Об этих физиологических отложениях на задней поверхности роговицы следует помнить при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными изменениями камерной влаги. При этом надо учитывать, что физиологические отложения имеют строго определенную локализацию, располагаясь в нижних отделах роговицы по средней линии, и что они не постоянны (при наблюдении исчезают). Эндотелий задней поверхности роговицы в зоне их расположения не изменен. Отложения патологического характера занимают значительно большую площадь роговицы, располагаясь не только по средней линии, но и в ее окружности, отличаются значительно большей устойчивостью и постоянством. Эндотелий роговицы вокруг патологических отложений, как правило, отечен.

У престарелых пациентов на задней поверхности роговицы можно видеть пигмент, мигрирующий сюда с задней поверхности радужки, а также элементы отслоившейся капсулы хрусталика. Этим отложениям обычно свойственна разнообразная локализация.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ

Патологические состояния передней камеры выражаются в изменении ее глубины, появлении

вее влаге патологических включений, связанных с воспалением или травмой, а также в наличии элементов неполного обратного развития эмбриональных сосудов глаза (см. Биомикроскопия радужной оболочки).

Основным методом, позволяющим судить о глубине передней камеры, является исследование

впрямом фокальном свете. Оно имеет большое значение при отсутствии или медленном восстановлении передней камеры после антиглаукоматозных операций и операции экстракции катаракты.

Биомикроскопическое исследование убеждает, что полное отсутствие передней камеры бывает крайне редко, в основном при старых необратимых изменениях, характеризующихся плотным спаянием задней поверхности роговицы с передней поверхностью радужки и хрусталика. При этом часто наблюдается вторичная глаукома. Чаще отсутствие передней камеры лишь кажущееся. Обычно, получив хороший оптический срез роговицы, можно убедиться, что в области зрачка между срезом роговицы и хрусталиком имеется тонкая капиллярная щель темного цвета, заполненная камерной влагой. Увеличение ширины этой щели, а также появление тонких прослоек внутриглазной жидкости над лакунами и криптами радужки обычно указывают на начавшееся восстановление передней камеры.

Правильное представление о глубине передней камеры и о динамике ее восстановления играет огромную роль при таком осложнении фистулизирующих антиглаукоматозных операций, как отслойка сосудистой оболочки. Как известно, при этом осложнении наблюдается мелкая передняя камера на стороне отслойки хориоидеи. Своевременное биомикроскопическое исследование, анализ глубины передней камеры помогают диагностировать (с учетом других имеющихся симптомов) отслойку сосудистой

оболочки. Это имеет особое значение при наличии у больного мутного хрусталика, что делает невозможной офтальмоскопию. Наблюдение за глубиной передней камеры в динамике правильно ориентирует врача в отношении прилегания отслоенной сосудистой оболочки, что имеет большое значение в выборе метода лечения. Длительное невосстановление передней камеры обычно диктует необходимость устранения отслойки сосудистой оболочки хирургическим путем.

Глубокая или неравномерной глубины передняя камера при травме глазного яблока свидетельствует о смещении хрусталика (подвывих или вывих).

Исследование передней камеры при иридоциклите выявляет биомикроскопические изменения воспалительного происхождения. Влага передней камеры становится более заметной, опалесцирующей в результате появления в ней повышенного количества белка. Возникает описанный выше феномен Тиндаля, для изучения которого рекомендуется пользоваться очень узкой осветительной щелью или круглым отверстием диафрагмы. На фоне диффузно мутной камерной: влаги часто бывают видны нити фибрина и клеточные включения — элементы преципитатов. Возникновение последних связывают с воспалением цилиарного тела, о чем свидетельствует гистологический состав указанных включений (лейкоциты, лимфоциты, клетки цилиарного эпителия, пигмент, фибрин).

При динамическом исследовании со щелевой лампой видно, что с увеличением содержания белка в камерной влаге, т. е. по мере того, как влага становится более различимой, скорость перемещения взвешенных в ней клеточных элементов и фибрина уменьшается. Особенно замедляется ток жидкости в нижних отделах камеры, в том месте, где жидкость меняет свое направление, устремляясь от роговицы к радужке. Здесь обычно возникают водовороты и даже остановка тока камерной влаги. Это создает условия для отложения на задней поверхности роговицы клеточных осадков — преципитатов.

Излюбленная локализация преципитатов в нижних отделах роговицы связана не только с тепловым током внутриглазной жидкости. В этом процессе несомненно играет роль вес (тяжесть) самих преципитатов, состояние эндотелия роговицы.

Возможна разнообразная локализация преципитатов, однако чаще они располагаются в нижней трети роговицы в виде треугольника, обращенного широким основанием вниз. Более крупные преципитаты обычно находятся у основания треугольника, а более мелкие — в

области его вершины. В некоторых случаях отложения располагаются по вертикальной линии, образуя фигуру веретена. Значительно реже наблюдается беспорядочная, нетипичная локализация преципитатов (в центре, на периферии роговицы, в ее парацен-тральных отделах), что обычно связано с характером поражения роговицы. Так, например, при очаговом кератите и сопровождающем его иридоциклите преципитаты концентрируются соответственно месту поражения роговицы. В случаях тяжелого течения иридоциклита наблюдается диссеми-нированное распределение преципитатов по всей задней поверхности роговицы.

Представление о локализации преципитатов можно получить, проводя исследование в проходящем свете. При этом преципитаты выявляются как отложения темного цвета, разнообразных размеров и форм. Наблюдаются крупные, дисковидные преципитаты, имеющие четкие границы и нередко проминирующие в переднюю камеру. Эти преципитаты легко выявляются также и при обычных методах исследования. Помимо указанных, встречаются мелкие, точечные, пылевидные или неоформленные, преципитаты.

Для более детального осмотра преципитатов и выявления их истинной окраски необходимо исследование в прямом фокальном свете с несколько расширенной осветительной щелью. В большинстве случаев преципитатам свойственна бело-желтая или сероватая окраска, иногда с коричневатым оттенком. Некоторые авторы (Коерре, 1920) считают определенный вид и размеры преципитатов патогномоничными для отдельных форм иридоциклитов.

Рис. 55. Преципитаты на задней поверхности роговицы.

1 — оформленные; 2 — неоформленные; 3 — хрусталиковые.

Не разделяя полностью этого мнения, можно сказать, что изучение размеров, формы и цвета преципитатов при учете других клинических симптомов и данных общего обследования больного помогает отнести иридоциклит к категории специфических или неспецифических воспалений, а также оценить в известной мере давность процесса, т. е. ответить на вопрос, находится ли иридоциклит в фазе прогрессирующего течения или начался период его обратного развития.

Для хронических гранулематозных воспалений сосудистого тракта (иридоциклиты туберкулезного, сифилитического происхождения) обычно характерно появление крупных беложелтых, оформленных преципитатов с четкими границами, склонных к слиянию (рис. 55,7). Такие отложения вследствие

типичного вида и окраски получили название «жирных», или «сальных», преципитатов. Они отличаются длительностью существования и после них нередко остается помутнение роговицы. По мнению А. Я. Самойлова (1930), при туберкулезных иридоциклитах такие преципитаты являются переносчиками специфической инфекции на ткань роговицы, вследствие чего в окружности преципитата может развиться паренхиматозный туберкулезный кератит.

Большая группа неспецифических иридоциклитов характеризуется появлением очень нежных, неоформленных, пылевидных преципитатов (рис. 55,2) неустойчивого характера. Иногда они выявляются в виде своеобразной запыленности отечного эндотелия роговицы.

Необходимо отметить, что преципитаты приобретают присущий им своеобразный вид лишь по мере развития клинических проявлений иридоциклита. При биомикроскопическом исследования в первые дни заболевания никакой закономерности в виде и расположении преципитатов отметить не удается.

При наступлении регрессивной фазы иридоциклита камерная влага становится менее насыщенной белком, и скорость ее перемещения возрастает. Это сказывается на размерах и форме преципитатов. Точечные отложения быстро исчезают без следа, а оформленные преципитаты значительно уменьшаются в размерах, уплощаются, их границы становятся зубчатыми, неровными. Эти изменения можно связать с рассасыванием фибрина и миграцией в окружающую камерную влагу клеточных элементов, формирующие преципитат. При исследовании в проходящем свете видно, что преципитаты становятся полупрозрачными, просвечивают.

По мере рассасывания преципитаты приобретают бурый или коричневый оттенок, что связано с обнажением одного из элементов преципитата — пигмента, замаскированного прежде массой других клеточных элементов. При хроническом течении иридоциклита преципитаты могут существовать месяцами, часто оставляя после себя легкую пигментацию.

Помимо преципитатов воспалительного происхождения, встречаются преципитаты, возникновение которых связано с травмой хрусталика — так называемые хрусталиковые преципитаты (рис. 55,3). Они образуются при спонтанной травме хрусталика, сопровождающейся значительным нарушением целости его передней капсулы, а также после операции экстракапсулярной экстракции катаракты при неполном извлечении вещества хрусталика. В некоторых случаях отложение хрусталиковых масс (преципитатов) на задней поверхности роговицы может сопутствовать факогенетическому иридоциклиту. Возникновение этих преципитатов связано с вымыванием камерной влагой мутных хрусталиковых масс и переносом их в процесссе ее конвенционного движения на заднюю поверхность роговицы.

При исследовании со щелевой лампой хрусталиковые преципитаты имеют вид крупных, бесформенных отложений серо-белого цвета. По мере рассасывания они становятся более рыхлыми, пушистыми, приобретают голубоватую окраску. Хрусталиковые преципитаты, как правило, рассасываются бесследно. Обнаружение таких преципитатов не должно приводить к диагностике инфекционного иридоциклита.

ГЛАВА VI

БИОМИКРОСКОПИЯ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Радужная оболочка, являющаяся передним отделом сосудистого тракта, хорошо доступна биомикроскопическому исследованию. Техника ее осмотра не сложна. При исследовании могут быть использованы многие виды освещения, применяемые при биомикроскопии.

Осмотр радужки надо начинать, пользуясь диффузным освещением. Этот вид освещения применяют для общего обзора радужки, суждения о ее цвете, рельефе, ширине и форме зрачка. Исследование в диффузном свете надо производить при наличии широкой осветительной щели и под малыми увеличениями микроскопа.

Основным видом освещения, применяемым для детальной биомикроскопии радужки, служит прямое фокальное освещение. Угол биомикроскопии при этом должен быть достаточно широким (40—50°). Осветительную щель не рекомендуется делать узкой. Биомикроскопия в прямом фокальном освещении хорошо выявляет структуру радужки. Этот метод незаменим для обнаружения целого ряда патологических изменений, связанных с воспалительными, дистрофическими и опухолевыми процессами, он дает возможность судить о степени выстояния над поверхностью радужки, т. е. о степени проминенции в переднюю камеру воспалительной гранулемы, узла новообразования. При исследовании в прямом фокальном освещении узкой осветительной щелью мало пигментированной радужки можно получить оптический срез ее ткани. Луч света, проникающий в глубину рыхлой стромы радужки, выявляет отдельные трабекулы с центрально расположенными сосудами.

Осмотр радужки методом непрямого освещения, или темного поля, следует производить почти одновременно с осмотром в прямом фокальном освещении. Для этого ось микроскопа, направленную при прямом освещении в зону наиболее яркого фокального света, перемещают на участок, расположенный рядом с ним. Угол падения света при осмотре в темном поле должен быть несколько больше, чем при биомикроскопии в прямом фокальном освещении.

В темном поле легко выявляются сфинктер зрачка, кистозные полости в ткани радужки, зоны атрофии, а при исследовании изменений радужки травматического происхождения— надрывы и разрывы сфинктера зрачка, участки перфорации радужки, кровоизлияния в ее ткани.

При проведении дифференциальной диагностики между опухолью и кистой радужки проводят исследование методом диафаноскопического освещения. Для этого необходимо максимально усилить интенсивность света, расширить осветительную щель и направить ее фокусированное изображение на область лимба. Микроскоп направляют на исследуемую зону радужки. При опухоли радужки обнаруживается компактная непрозрачная масса, просвечивание ткани отсутствует, при кисте — явное разрежение структуры радужки, которая выраженно просвечивает.

Переменное, или осциллярное, освещение оказывает неоценимую услугу при исследовании реакции зрачка на свет, особенно при наличии у больного гемианопсии. Направление светового пучка на функционирующую (зрячую) половину сетчатки обычно вызывает сужение зрачка. При освещении нефункционирующей (слепой) половины сетчатки реакция зрачка отсутствует. Так выявляется гемианопическая неподвижность зрачков. Исследование в осцилляторном свете может быть использовано для обнаружения инородного тела, особенно при частичном прикрытии его тканью радужки, когда осмотр с применением

других видов освещения оказывается мало полезным. Своеобразный блеск, возникающий на просвечивающей поверхности инородного тела при перемене освещения, помогает врачу в постановке правильного диагноза.

При осмотре патологически измененной радужки, когда ткань ее разрежена или в ней есть дефекты, а также при исследовании радужки у альбиносов может быть использован проходящий свет. Исследование в проходящем свете нормальной радужки почти невозможно, поскольку задний пигментный листок задерживает лучи света, отраженные хрусталиком.

Для создания указанного вида освещения необходим вторичный источник света позади радужки. С этой целью луч света от осветителя под возможно большим углом направляют в зрачковую область. Чем шире зрачок, тем больший угол падения светового пучка может быть

применен. Лучше пользоваться круглой диафрагмой. Свет должен быть фокусирован на хрусталике. Это особенно хорошо удается, когда хрусталик мутен и отражает много света. Однако и прозрачный хрусталик, особенно у пожилых людей, достаточно интенсивно отражает падающие на него лучи и служит экраном при осмотре радужки в проходящем свете. Для осмотра внутренней половины радужки свет на хрусталик должен быть направлен с наружной (височной) стороны. Фокус микроскопа при этом наводят на осматриваемую внутреннюю часть радужки. При исследовании наружной половины радужки свет на хрусталик направляют с внутренней (носовой) стороны, а микроскоп устанавливают на наружной половине радужки.

Состояние афакии лишает возможности применить указанный вид освещения, поскольку стекловидное тело является средой, очень слабо отражающей проходящие через нее лучи света.

Исследование в проходящем свете показано в основном для выявления патологии заднего пигментного листка радужки. Пользуясь этим видом освещения, можно легко увидеть атрофию пигментной каймы зрачка и заднего пигментного листка радужки на всем его протяжении. Места атрофии в проходящем свете имеют вид сероватых или слегка желтоватых просвечивающих пятен и полос, резко контрастирующих с окружающей неосвещенной тканью радужки. Их цвет зависит от цвета светового пучка, отраженного хрусталиком. Исследованием в проходящем свете также легко выявляются мельчайшие надрывы и разрывы сфинктера зрачка, сопровождающиеся нарушением целости заднего пигментного листка радужки, а также кисты, возникающие из заднего пигментного эпителия и локализующиеся обычно в области зрачкового края.

Для детального изучения сложного рельефа радужки требуется освещение скользящим лучом. Если прямой фокальный свет, проникающий в губчатую ткань радужки, позволяет оценить ее структуру на глубине, то скользящий луч помогает выявить рельеф поверхности радужки. Направленный на радужку, перпендикулярно зрительной оси скользящий луч выявляет мельчайшие неровности на поверхности ткани. При помощи этого вида освещения можно обнаружить в ткани радужки воспалительные фокусы на самых ранних стадиях развития, а также стертость рисунка и сглаживание рельефа ткани при дистрофических процессах. Исследование способом скользящего луча помогает при проведении дифференциальной диагностики между меланобластомой радужки и пигментным пятном: проминирующая вперед и задерживающая скользящий луч масса опухоли явно отличается от плоского невуса, над которым луч света скользит совершенно беспрепятственно.

РАДУЖНАЯ ОБОЛОЧКА В НОРМЕ

Прижизненная микроскопия радужки имеет для офтальмологов огромное значение, так как нежная ткань радужки очень сильно страдает от посмертных изменений и в процессе последующей гистологической обработки.

Биомикроскопическое исследование выявляет, что тончайшая структура нормальной радужной оболочки отличается значительным многообразием в зависимости от возраста исследуемого, толщины радужки, количества находящегося 3 ней пигмента. Однако, несмотря на множество вариантов окраски и микроструктуры радужки, осмотр со щелевой лампой открывает общую для всех людей закономерность, а именно трехслойное строение радужной оболочки.

Нормальная радужка состоит из двух мезодермальных листков (поверхностного и более глубокого), находящихся спереди и формирующих ее строму, и эктодермального пигментного листка, образующего заднюю поверхность. При исследовании со щелевой лампой радужка имеет красивый губчатый вид. Ткань светло окрашенной радужки отличается очень нежной структурой и ажурным рисунком (рис. 56), ткань темно окрашенной радужки более компактна и однородна.

Внимание исследователя в первую очередь привлекает зрачок, расположенный не в центре радужки, как это кажется при обычном исследовании, а несколько кнутри и книзу. Зрачок очень подвижен. Диаметр зрачка широко варьирует в зависимости от интенсивности освещения, конвергенции и аккомодации, а также от возраста и рефракции исследуемого.

Зрачковый край радужки с хрусталиком не контактирует. В свете щелевой лампы заметна некоторая приподнятость зрачкового края, обусловленная натяжением сфинктера зрачка.

Осмотр радужки целесообразно производить в определенной последовательности, следуя ее анатомо-эмбриологическому делению на мезодермальные и эктодермальные слои. Вначале следует фиксировать внимание на состоянии эктодермального слоя. В нормальной радужке этот слой полностью видеть не удается, поскольку он маскируется лежащими спереди мезодермальными слоями. Обычно доступна осмотру пигментная кайма зрачка, которая является продолжением заднего пигментного листка и, следовательно, тоже относится к элементам эктодермального происхождения.

Пигментная кайма зрачка представляет собой часть недифференцированной сетчатки. Известно, что сетчатка как оптически деятельная оболочка заканчивается у зубчатой линии.

Рис. 56. Радужная оболочка в норме.

Однако ткань сетчатки здесь полностью не исчезает, она редуцируется до двух слоев. Слой пигментного эпителия сетчатки переходит на цилиарное тело, а затем выстилает заднюю поверхность радужной оболочки, достигая зрачкового края. Второй слой редуцированной сетчатки тоже переходит на область цилиарного тела, называясь здесь беспигментным цилиарным эпителием. Распространяясь далее на заднюю поверхность радужной оболочки, этот слой становится пигментированным и так же, как и предыдущий, достигает края зрачка.

Пигментная кайма зрачка, являясь производным внутренней эктодермы, довольно лабильна и чувствительна к разного рода патологическим процессам в радужной оболочке. Она часто первой реагирует на повреждающий агент. Пигментный эпителий сетчатки, цилиарного тела и радужки— это ткань, которая сохраняет морфологически тот же вид, что и в самый ранний период развития организма. Следовательно, она легче проявляет свои эмбриональные свойства в смысле быстроты размножения и способности к дальнейшему видоизменению в ответ на различные

патологические процессы в глазу (В. Н. Архангельский, 1931). Вот почему исследованию пигментной каймы зрачка необходимо уделять особое внимание.

Нормальная пигментная кайма имеет вид красивого бархатистого ободка темно-коричневого цвета, окаймляющего край зрачка (рис. 56, 1). Цвет каймы обусловлен содержащимся в клетках пигментом — фусцином. Ее ширина колеблется от 0,04 до 0,1 мм (Berliner, 1949). Пигментную кайму лучше наблюдать при суженном зрачке. В этом состоянии даже малозаметная в обычных условиях пигментная кайма становится хорошо различимой, фестончатой и несколько проминирует вперед, как бы распространяясь на переднюю поверхность радужки. В этих условиях становится также заметно, что верхняя часть каймы шире нижней. При расширенном зрачке пигментная кайма представляется растянутой и более тонкой; иногда она едва различима.

К пигментной кайме зрачка прилежит часть радужки, носящая название зрачкового пояса (рис. 56, 2). Он представлен глубоким мезодермальным листком. Последний находится на заднем пигментном листке и распределяется по всей поверхности радужки от ее корня до зрачкового края. Однако видеть глубокий мезодермальный листок можно лишь в пределах зрачкового пояса, поскольку здесь он не прикрыт передним мезодермальным листком.

Задний мезодермальный листок представляет собой нежную полупросвечивающую на светло окрашенных радужках ткань, состоящую из массы тонких волоконец—трабекул. Все трабекулы имеют радиальное расположение. Удается видеть просвечивающие, тоже радиально расположенные сосуды.

Зрачковый пояс находится в непрерывном движении вследствие интимной связи со сфинктером зрачка, который можно видеть при исследовании методом непрямого освещения мало пигментированных радужек. Сфинктер зрачка генетически связан с задним пигментным листком и тоже имеет эктодермальное происхождение, однако расположен в пределах глубокого мезодермального слоя. При биомикроскопическом исследовании сфинктер зрачка имеет вид довольно плотного циркулярного мышечного кольца сероватого или желтоватого цвета, находящегося в пределах зрачкового пояса. Внутренний край сфинктера дифференцируется недостаточно четко, примыкая непосредственно к пигментной кайме зрачка и контактируя с ней, а наружный край выявляется достаточно хорошо, резко контрастируя с полупросвечивающей трабекулярной тканью светлой радужки. Ширина сфинктера колеблется от 0,2 до 1 мм. Чем уже зрачок, тем более широким представляется сфинктер, и наоборот. Следя за сокращениями сфинктера, удается заметить следующие за ним перемещения отдельных трабекул зрачкового пояса.

Зрачковый пояс радужки граничит с более широким по протяжению и более разнообразным по рельефу цилиарным поясом (см. рис. 56, 3). Зоной раздела между ними служит зубчатая линия, образованная рядом крупных трабекул. Она является внутренней границей поверхностного мезодермального листка, который покрывает весь цилиарный пояс радужки. Периферической границей мезодермального листка служит цилиарное тело. Зона раздела радужки на пояса имеет фестончатый вид, несколько приподнята над глубоким мезодермальным листком и носит название брыж радужки. Она соответствует расположенному в глубине мезодермаль-ной ткани малому артериальному кругу кровообращения радужки. В одних случаях брыжи выделяются резко, в других едва заметны. Поверхностный мезодермальный листок бывает развит очень слабо, имеет массу отверстий и напоминает по виду кружево. Цилиарный пояс поражает богатством и разнообразием рельефа. Здесь находятся выступающие над поверхностью, причудливо переплетающиеся мезодермальные тяжи — трабекулы радужки. Крупные трабекулы обычно соответствуют проходящим в глубине ткани сосудистым анастомозам между большим и малым артериальным кругом радужки. На светло окрашенных радужках можно различить отдельные сосудистые ветви, заложенные в трабекулах и завуалированные мезодермальной тканью. Для обнаружения сосудов целесообразно при исследовании пользоваться зеленым фильтром, который не пропускает красных лучей. Отличить артерии от вен невозможно. Кроме крупных трабекул, в поверхностном мезодермальной листке видны более мелкие, мезодермальные тяжи, не содержащие сосудов. Наряду с трабекулами в мезодермальном листке находятся углубления, носящие название лакун, или крипт. Большие лакуны ограничены трабекулами, имеют ромбовидную форму. Такие лакуны расположены в основном рядом с брыжами радужки в центральных отделах цилиарного пояса. Крупные лакуны иногда захватывают не только поверхностный, но и глубокий мезодермальный листок. При этом на светло окрашенной радужке в глубине лакун удается видеть разреженные тонкие трабекулы глубокого мезодермального листка и просвечивающий задний пигментный листок радужки. Последний выявляется как однородный темно-коричневый слой, имеющий матовую поверхность.

Меньшие по размерам лакуны расположены в периферических отделах цилиарного, а также в зрачковом поясе, они обычно и менее глубоки. В цилиарном поясе они имеют преимущественно круглую, в зрачковом — щелевидную форму. При расширении зрачка лакуны изменяют свой вид — уплощаются и вытягиваются концентрично зрачку.

На крайней периферии цилиарного пояса при исследовании щелевой лампой можно видеть углубления в ткани (рис. 56, 4), расположенные концентрично лимбу. Это борозды сокращения, или контракционные борозды. Их обычно бывает несколько. Каждая борозда занимает четверть или половину окружности лимба. Контракционные борозды обычно светлее окружающей ткани радужки, в очень светлых радужках они, наоборот, имеют более темный цвет.

Возникновение контракционных борозд связано с движениями зрачка. При биомикроскопии можно видеть, как при расширении зрачка ткань радужки складывается соответственно

контракционным бороздам в двойные листки — дупликатуры. При мидриазе борозды углубляются, при миозе — становятся мельче, а иногда почти совсем расправляются.

Весь поверхностный мезодермальный листок радужки движется пассивно, следуя за движениями глубокого мезодермального листка, который более интимно связан с мышцами зрачка.

Строма радужки имеет самые разнообразные варианты окраски от светло-голубой до темнокоричневой, что зависит от наличия в ней пигментных клеток — хроматофоров, содержащих меланин. У новорожденных в связи с отсутствием должного количества пигмента радужка имеет неопределенный голубовато-серый цвет. На интенсивность окраски радужки влияет также степень прозрачности и толщины трабекулярной ткани. Пигментные клетки группируются в поверхностном мезодермальном листке. Нередко они формируют пятна коричневого цвета — невусы. При значительном количестве таких пятен радужка приобретает пестрый вид.

Детальная биомикроскопия в прямом фокальном освещении выявляет, что передняя поверхность радужки покрыта тонкой мембраной. Это уплотненный слой мезодермального листка. В области лакун он не дифференцируется, и здесь камерная влага свободно контактирует с тканью радужки. Л. Я. Шерешевской (1956) было установлено, что радужная оболочка принимает участие в процессах обмена между кровью и внутриглазной жидкостью. Осматривая со щелевой лампой радужку кроликов-альбиносов после введения им в ушную вену раствора флюоресцеина или трепановой синьки, Л. Я. Шерешевская выявила в ткани радужки тонкие клубочки окрашенных капилляров и обнаружила выхождение из них краски в камерную влагу. Через 2—4 дня (после исчезновения красящего вещества из влаги передней камеры) в радужке были обнаружены окрашенные участки, главным образом по ходу сосудов, что свидетельствовало об участии последних в процессе резорбции внутриглазной жидкости. Можно думать, что процесс обмена между кровью и внутриглазной жидкостью наиболее активно осуществляется в области лакун радужки, где передний пограничный слой мезодермы прерывается.

Нервы радужки при биомикроскопии видеть не удается.

С возрастом ткань радужки претерпевает заметные изменения. Чаще всего это касается заднего пигментного листка. Происходит деструкция пигментной каймы зрачка. Изменения затрагивают и сфинктер зрачка, который становится более плотным и ригидным. Изменения мезодермальной ткани сводятся к ее уплотнению и потере прозрачности. В результате меняется цвет радужки. Светло окрашенные радужки становятся тускло-серыми, темные приобретают грязно-коричневый оттенок и теряют свой бархатистый вид. У глубоких стариков радужка имеет пепельный оттенок. Рельеф ткани стирается, поверхность радужки становится более гладкой.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИРИТЫ, ИРИДОЦИКЛИТЫ)

Среди патологических изменений радужной оболочки первое место принадлежит воспалительным процессам, обусловленным в подавляющем большинстве случаев эндогенными причинами. Это объясняется обильным кровоснабжением радужки и медленным кровотоком в ее сосудах, что создает возможность оседания в ткани циркулирующих в крови бактерий, вирусов и токсинов. Общность васкуляризации радужки и цилиарного тела почти исключает возможность развития изолированного воспаления радужки — ирита, чаще наблюдается их сочетанное поражение — иридоциклит.

Учитывая многообразие этиологических факторов, вызывающих заболевания сосудистого тракта (ревматизм, гонорея, туберкулез, сифилис, вирусная инфекция, токсоплазмоз, бруцеллез и пр.), в каждом случае иридоциклита следует проводить тщательное общеклиническое и лабораторное обследование больного. Клинический опыт показывает, что, несмотря на всестороннее обследование больного, в ряде случаев причину заболевания установить не удается. Поэтому в каждом случае иридоциклита наряду с учетом общих данных приходится изучать местные клинические особенности воспалительного процесса, стремясь