Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

Слой эпителия утолщен, менее прозрачен, чем в норме. Аденоидная ткань отечна, рыхла, зерниста, что делает оптический срез конъюнктивы значительно более толстым и менее прозрачным. В сосудах конъюнктивы застой крови с наличием мелких кровоизлияний в окружности. Нарушается правильность хода сосудов, между ними появляются многочисленные анастомозы. Во II стадии трахомы многие сосочки претерпевают обратное развитие. Лишь при сосочковой форме трахомы видна хорошо развитая мозаика сосочков на всей конъюнктиве хряща. Происходит увеличение числа фолликулов, но наряду с этим некоторые из них подвергаются колликвационному некрозу в центре. Такие фолликулы приобретают матово-серый цвет, нечеткие границы, часто вскрываются. Начинается процесс рубцевания.

Рис. 21. Трахома I стадии. Фолликулы конъюнктивы века (оптический срез).

Выявлению начальных, даже скрытых, глубоко расположенных рубцов помогает максимальное сужение осветительной щели и максимальная яркость светового пучка при биомикроскопии. Рубцы, возникающие на месте фолликулов, имеют вид очень нежных белых линий, располагающихся между сосочками. Их надо отличать от межсосочковых щелей, выполненных обычно слизью и лейкоцитами.

В окружности рубцов имеется значительное количество новообразованных сосудов (рис. 22).

В III стадии трахома характеризуется прогрессирующим рубцеванием, приводящим к соединительнотканному замещению пораженной конъюнктивы. При биомикроскопии среди гладких, блестящих, хорошо выраженных рубцов видны островки инфильтрации и гипертрофированных сосочков.

При трахоме IV стадии обнаруживаются рубцовые тяжи серебристого вида, располагающиеся главным образом в местах более богатой васкуляризации конъюнктивы. Выраженное рубцевание конъюнктивальной ткани отмечается в области sulcus subtarsalis, т. е. там, где возникают основные стволы задних конъюнктивальных сосудов, а также в области анастомозов между отдельными сосудистыми ветвями. Рубцы обычно располагаются вдоль сосудов или пересекают их под углом. В последнем случае на фоне сосудистых стволов рубцы выделяются более рельефно.

Рис. 22. Рубцы конъюнктивы века при трахоме.

Висходе нелеченой или плохо леченной трахомы рубцовая ткань полностью замещает все фолликулы, сосочки и приводит к облитерации сосудов. Оптический срез конъюнктивы в зоне сформировавшегося рубца в этих случаях получить невозможно.

Висходе успешно леченной трахомы тоже

развиваются рубцы, однако они нежны, полупрозрачны, не стягивают конъюнктивальную ткань, не приводят к закрытию выводных протоков желез конъюнктивы. На фоне таких рубцов срез конъюнктивы представляется почти нормальным. Рубцы можно заметить лишь по нежным серебристым прослойкам «более плотной ткани, видимым на различной глубине оптического среза.

Биомикроскопическими исследованиями доказано, что при трахоме параллельно с изменениями в конъюнктиве, а иногда и предшествуя им развиваются изменения в лимбе. Возникает поверхностный, диффузный сосудистый кератит, или паннус.

Биомикроскопическое исследование позволило прийти к правильному пониманию трахоматозного процесса роговицы и расценить его не как осложнение, а как один из компонентов иногда раннего клинического проявления трахомы. Доказано, что в отдельных случаях роговая оболочка может явиться местом первичной локализации трахоматозного вируса.

По наблюдению ряда авторов (Л. С. Слуцкин, 1940; Н. Н. Нурмамедов, 1960), поражение роговой оболочки при трахоматозном процессе при исследовании щелевой лампой наблюдается у 95—100% больных. При исследовании обычными способами невооруженным глазом паннус выявляется лишь у 7—10% больных (В. В. Чирковский, 1953).

При осмотре с помощью щелевой лампы видно, что уже в ранней стадии трахомы понижается прозрачность верхнего лимба, исчезает свойственная ему радиальная исчерченность. Лимб приобретает сероватый оттенок и слегка выступает над поверхностью роговой оболочки, его граница становится неровной. Сосуды лимба обычно переполнены кровью и видны до самых мелких ветвей.

Рис. 23. Трахоматозный паннус (оптический срез).

Вскоре при исследовании в проходящем свете в области верхнего лимба удается заметить очень нежное облачковидное помутнение роговой оболочки, состоящее из массы серых точек и тонких нитей. В оптическом срезе ткань роговицы в этой зоне представляется опалесцирующей, помутнения располагаются в подэпителиальной зоне. Увеличивается количество лимбальных сосудов, от которых отходят капилляры, проникающие в ткань роговицы вдоль сероватых нитей-инфильтратов. Указанные сосуды так же, как и инфильтраты, лежат очень поверхностно (рис. 23). Сосуды паннуса состоят в основном из извилистых, густо ветвящихся вен; артерии имеют более прямолинейный ход и располагаются глубже.

Несколько позднее в зоне лимба можно видеть мелкие» округлые, сероватые студенистые островки — фолликулы. Они так же, как и фолликулы конъюнктивы, проделывают весь цикл своего развития; в ряде случаев они имеют абортивное развитие. Часто слившиеся вместе фолликулы образуют зону выраженной инфильтрации, видимой невооруженным глазом. В исходе на месте фолликулов остаются маленькие рубцовые вдавления, покрытые эпителием. Эти вдавления — фасетки, известные также под названием «глаз ков», — возникают в результате дегенерации и распада трахоматозных фолликулов.

При злокачественном течении паннуса, его изъязвлении инфильтрация и сосуды проникают в глубжележащие слои роговой оболочки. В таких случаях они видны в средних и глубоких частях оптического среза. При этом могут также развиваться изменения вторичного характера

— отложение в пораженной роговой оболочке кальция, липоидов. В исходе трахоматозного паннуса остается более или менее интенсивное, с сухожильным оттенком помутнение роговой оболочки, пронизанное сосудами.

При постановке диагноза трахомы надо учитывать возможность смешения данного заболевания с другими воспалительными поражениями конъюнктивы.

При дифференциальной диагностике трахомы с фолликулярным конъюнктивитом следует учитывать, что при фолликулярном конъюнктивите отсутствуют диффузная инфильтрация подэпителиальной ткани и гипертрофированные сосочки. При исследовании щелевой лампой фолликулы представляются мелкими, прозрачными, не имеющими развитой сети капилляров

(рис. 24). При фолликулярном конъюнктивите так же, как и при острых конъюнктивитах другого происхождения, может наблюдаться утолщение лимба, расширение конечных капилляров и незначительное удлинение отдельных капиллярных петель. Однако эти изменения вскоре исчезают. Биомикроскопическое исследование не обнаруживает в ткани роговицы ни новообразованных сосудов, ни инфильтрации. Паннуса при фолликулярном конъюнктивите не бывает; не бывает рубцевания конъюнктивы в исходе заболевания. По ликвидации процесса ткань конъюнктивы представляется совершенно неизмененной.

Рис. 24. Фолликулярный конъюнктивит.

При дифференциальной диагностике трахомы с весенним катаром принимается во внимание характерный для последнего бледный, местами молочно-белый цвет конъюнктивы, преимущественная локализация изменений на конъюнктиве хряща верхнего века (тарзальная форма). Детальный осмотр этих изменений методом биомикроскопии может быть

произведен лишь после удаления с их поверхности толстого налета вязкого секрета. Макроскопически выявляется неровность поверхности конъюнктивы. Это объясняется наличием плотных, бледных, блестящих, как будто отшлифованных, образований. В основе этих разрастаний, как известно, лежит гиалиновая дегенерация субэпителиальной ткани. Гиалиновые разращения на конъюнктиве при весеннем катаре представляют собой слившиеся, дегенеративно перерожденные сосочки. При исследовании щелевой лампой они имеют вид множественных плоских, многоугольных и овальных, примыкающих друг к другу образований с гладкой поверхностью. Видны сосудистые пучки, отходящие от крупных артериальных стволов и направляющиеся перпендикулярно поверхности конъюнктивы. Из этих пучков возникает более поверхностная сеть сосудов (рис. 25, а). В отличие от сссочков при весеннем катаре сосочки при трахоме меньших размеров, красного цвета, более мутные и не имеют блеска вследствие инфильтрации и десквамации эпителия. Кроме того, сосочки при трахоме никогда не сливаются в одну сплошную массу. Каждый формируется вокруг одного сосудистого стволика и отделен от соседних образований более или менее узкой щелью.

В некоторых случаях приходится дифференцировать трахоматозный паннус с лимбальной формой весеннего катара. При весеннем катаре изменения возникают вокруг всего лимба, а не только в верхней его половине, как при трахоме. У лимба образуются маленькие сероватые островки, состоящие из гиалинового стекловидного вещества, слабо просвечивающего при исследовании в прямом фокальном свете. Нередко они сливаются и образуют сплошной валик с бугристой поверхностью, иногда надвигающийся на роговую оболочку (рис. 25, б). Васкуляризация стекловидных образований по сравнению с васкуляризацией при трахоматозном паннусе очень незначительна. Сосуды лимба обычно проходят через них на различной глубине и одиночно оканчиваются на роговице.

При весеннем катаре наблюдается также поражение и более центрально расположенных отделов роговой оболочки. Здесь в самых поверхностных слоях появляются очень мелкие, плоские чешуйчатые наложения серо-белого цвета. При мигании век эти чешуйки могут смываться слезой и на их месте остаются эрозии. Считают, что это ксеротически перерожденные элементы эпителия роговой оболочки. Излюбленным местом их расположения являются верхняя половина роговой оболочки (под верхним веком) и область глазной щели.

Не следует забывать, что при лимбальной форме весеннего катара конъюнктива хряща часто вовлекается в процесс. Она приобретает молочно-белый оттенок, на фоне которого даже под малым увеличением микроскопа наблюдается типичная мозаика сосочков. В них также отмечается гиалиновое перерождение ткани, что придает сосочкам своеобразный, стекловидный, полупрозрачный вид.

В исходе весеннего катара все симптомы исчезают бесследно; в отличие от трахомы рубцов не остается. Изменения лимба и роговой оболочки также претерпевают полное обратное развитие. Вследствие этого ретроспективная диагностика весеннего катара со щелевой лампой весьма затруднительна.

Рис. 25. Весенний катар. а — тарзальная форма; б — лимбальная форма.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Пингвекула — гиалиновое перерождение конъюнктивы. Имеет вид островка желтого цвета, чаще располагающегося у внутреннего лимба роговой оболочки. Биомикроскопическое исследование в прямом фокальном свете выявляет, что процесс перерождения захватывает глубокие отделы оптического среза конъюнктивы.

Рис. 26. Пингвекула.

Стекловидного вида аморфные массы выявляются также и под срезом конъюнктивы. Иногда в ткани пингвекулы видны небольшие полости (рис. 26).

Птеригиум, или крыловидная плева, — довольно часто встречающееся дистрофическое изменение конъюнктивы. При исследовании щелевой лампой особое внимание следует уделять осмотру головки

птеригиума, т. е. той его части, которая располагается на роговой оболочке.

В головке птеригиума различают две зоны: сосудистую и бессосудистую (рис. 27). Последняя находится впереди сосудистой зоны (по направлению к центру роговой оболочки) и состоит из очажков помутнения студенистого вида, отростки которых распространяются в более глубокие отделы стромы роговицы.

Биомикроскопическое исследование позволяет определить, является ли птеригиум стационарным или прогрессирующим, что помогает правильному решению вопроса о сроке и виде оперативного вмешательства.

Стационарный птеригиум характеризуется нерезко выраженной, плоской бессосудистой зоной головки, которая незаметно сливается с тканью роговой оболочки. При прогрессирующем птеригиуме бессосудистая зона более выражена, разрыхлена и заметно возвышается над поверхностью роговицы. Перед головкой птеригиума иногда имеются точечные субэпителиальные помутнения.

Рис. 27. Птеригиум.

Дифференциальный диагноз птеригиума с начальной формой эпителиомы Бовена — см. ниже.

НОВООБРАЗОВАНИЯ

Папиллома — доброкачественное фиброэпителиальное образование, чаще всего локализующееся на конъюнктиве век, в окружности слезного мясца, реже на конъюнктиве глазного яблока. Опухоль имеет розовый цвет, мягкую консистенцию, рыхло спая, на с подлежащими тканями, часто сидит на ножке. При биомикроскопии удается выявить, что поверхность новообразования неровная, представляет конгломерат папилломатоз-ных разрастаний мозаичного характера. Своим видом опухоль напоминает тутовую ягоду или цветную капусту (рис. 28). Ткань папилломы не пропускает света щелевой лампы, что лишает возможности получения при биомикроскопии оптического среза. Папиллома отличается довольно скудной васкуляризацией, в ней отсутствуют клубочковые сосудистые образования, типичные для злокачественных и сосудистых опухолей.

При локализации папилломы у лимба необходимо проводить дифференциальную диагностику с карциномой.

Эпителиома, или карцинома, — злокачественная эпителиальная опухоль конъюнктивы; склонна к активному росту и рецидивам после удаления. Опухоль локализуется, как правило, в окружности лимба. В начальной стадии ее трудно отличить от папилломы, пингвекулы и начинающегося птеригиума. При биомикроскопическом исследовании отличительным признаком эпителиомы является бугристость, дольчатость опухоли. Часто наблюдается изъязвление ее поверхности, что определяется по наличию дефекта в оптическом срезе конъюнктивы. Особенно хорошо этот признак выявляется после окраски поверхности

эпителиомы раствором флюоресцеина.

Рис. 28. Папиллома конъюнктивы.

В дифференциальной диагностике эпителиомы следует придавать большое значение изучению с помощью щелевой лампы характера васкуляризации.

Эпителиома богато васкуляризирована. Каждая долька опухоли снабжена центральным сосудом с массой капиллярных ветвей. Сосуд, проникающий в дольку опухоли, поднимается к ее

вершине, а затем спускается обратно (рис. 29). Базальные капилляры формируют общую сосудистую сеть, которая своими многочисленными анастомозами питает все дольки опухоли. Такой тип васкуляризации патогномоничен для эпителиомы.

Эпителиома интраэпителиальной локализации, без нарушения базальной мембраны эпителиального пласта, выделяется как отдельная форма предракового дискератоза — эпителиома Бовена.

Рис. 29. Эпителиома конъюнктивы.

Образование имеет вид серовато-белой плоской бляшки, локализующейся, как правило, в окружности лимба. При осмотре с помощью щелевой лампы отмечается неровность поверхности новообразования, что выявляется по излому световой щели, значительное количество белых чешуек

слущивающегося эпителия (дискератоз). Границы опухоли четкие. При эпителиоме Бовена наблюдается выраженная сосудистая реакция со стороны окружающей конъюнктивы. Невус, или родимое пятно, конъюнктивы не относится к категории истинных опухолей. Характеризуется медленным ростом в период развития организма, у взрослых становится стационарным. Однако в некоторых случаях возможно злокачественное перерождение невозной ткани в результате раздражения, травматизации невуса, а иногда и без видимой причины.

Невус чаще всего локализуется на конъюнктиве склеры в области лимба. Он может проявляться в форме пигментной и беспигментной, что обусловливает различную окраску невозных пятен — от темно-коричневой до светло-желтой.

Биомикроскопия в прямом фокальном свете и со скользящим лучом выявляет плоское или очень незначительно проминирующее образование на поверхности склеры, с довольно четкими границами (рис. 30). Характерна нежная пылевидная пигментация ткани. При узкой щели можно определить глубину расположения пигмента, выяснить, является ли невус эпителиальным или субэпителиальным. При субэпителиальной локализации пигментные островки видны в оптическом срезе под полосой эпителия.

Иногда встречается невус с вакуольным перерождением — так называемый naevus cysticus. В оптическом срезе при такой форме невуса видны многочисленные прозрачные полости — вакуоли, разделенные тонкими перегородками.

В невозной ткани имеются сосуды, но они немногочисленны и не дают густого ветвления. Тщательная биомикроскопия делает возможным проведение дифференциального диагноза между невусом и начинающейся меланобластомой конъюнктивы. Большая роль в этом принадлежит констатации изменения характера васку-ляризации. Обнаружение в невозной ткани новых сосудистых ветвей подозрительно в отношении его злокачественного перерождения. Одновременно с изменением характера васкуляризации или несколько позже

отмечается увеличение размеров новообразования, усиление пигментации ткани, перераспределение пигмента. Меланобластома конъюнктивы относится к наиболее злокачественным опухолям, имеет склонность к метастазированию. Она возникает спонтанно или развивается из невуса конъюнктивы.

Рис. 30. Невус конъюнктивы.

Опухоль локализуется чаще всего около лимба, но наблюдается также в области слезного мясца, полулунной складки конъюнктивы.

Меланобластома довольно быстро распространяется, давая дочерние узлы роста.

При биомикроскопии отмечается дольчатое строение опухолевой ткани, ее усиленная пигментация. В отличие от невуса пигмент меланобластомы является более грубым, глыбчатым. При попытке получения оптического среза в области меланобластомы отмечается плотность опухолевой ткани, ее интимное спаяние с подлежащей

склерой. Луч света в массу опухоли обычно проникает слабо. Характерным биомикроскопическим признаком меланобластомы является ее пышная васкуляризация, чего не наблюдается при невусе. В центре каждой дольки опухоли виден ветвящийся пучок капиллярных сосудов. Помимо этого, наблюдается богатая сосудистая сеть в глубине новообразования.

Приводим одно из наших клинических наблюдений, где исследование щелевой лампой в значительной степени помогло поставить правильный диагноз.

Больная С. 30 лет, поступила в стационар по поводу новообразования конъюнктивы правого глаза. С детства отмечает на глазном яблоке пигментное пятно, в последние годы оно стало увеличиваться в размерах и выстоять над поверхностью глаза.

При осмотре в верхних отделах лимба обнаружено неравномерно пигментированное образование конъюнктивы эластичной консистенции, округлой формы размером 4X6 мм. Остальные отделы глазного яблока не изменены. Острота зрения 1,0.

При исследовании со щелевой лампой в прямом фокальном освещении хорошо видно, что новообразование имеет бугристую поверхность. Оптического среза ткани получить не удается, что подчеркивает ее плотность. Отмечается выраженная васкуляризация новообразования (большое количество новообразованных сосудистых петель). В ткани опухоли много грубого глыбчатого пигмента (рис. 31, а).

Диагноз: меланобластома конъюнктивы, развившаяся из невуса. Биомикроскопия в люминесцентном освещении и исследование с радиоактивным фосфором, показавшее высокий уровень накопления Р32, подтвердили диагноз. Произведено удаление меланобластомы с предварительной и последовательной диатермокоагуляцией окружающих тканей. При гистологическом исследовании обнаружена меланобластома альвеолярного строения с пышным ростом в центральных отделах. Отмечен клеточный и ядерный атипизм опухолевой ткани (эпителиоидный тип строения) (рис. 31, б).

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГЛАУКОМЕ

Биомикроскопия конъюнктивы глазного яблока обязательна при комплексном обследовании больного с подозрением на глаукому, а также в процессе динамического наблюдения за больным глаукомой. И в том и в другом случае необходимо обращать внимание на состояние передних цилиарных сосудов (играющих важную роль в оттоке внутриглазной жидкости), особенно находящихся в верхних и нижних отделах глазного яблока. Изменение сосудов, расположенных в пределах глазной щели и часто подвергающихся неблагоприятным воздействиям внешней среды, может дезориентировать наблюдателя. Эти сосуды, особенно у пожилых людей, часто бывают извилистыми, ветви их варикозно расширенными.

Рис. 31. Меланобластома конъюнктивы.

а — биомикроскопическая картина; б — гистологическая картина (окраска гематоксилин-эозином, увеличение 10 X 20).

При глаукоме наблюдается изменение как передних цилиарных артерий, так и передних цилиарных вен; последние при застойной глаукоме бывают изменены чаще. Особенно пристальное внимание при биомикроскопии следует уделять зоне склеральных отверстий —

эмиссариев, через которые передние цилиарные артерии входят в глаз, а вены выходят. У больных глаукомой иногда приходится наблюдать своеобразные изменения, получившие название симптома эмиссария.

Существует неполный и полный симптом эмиссария, первый встречается чаще второго. Неполный симптом эмиссария выражается в увеличении размеров склерального отверстия в 2—3 раза. При биомикроскопии оно имеет вид сероватого округлого пятна, в центре которого (в некоторых случаях эксцентрично) находится передний цилиарный сосуд. Иногда рядом с расширенным эмиссарием находятся нежные скопления пигмента, принесенного сюда оттекающей камерной влагой.

При полном симптоме эмиссария над расширенным склеральным отверстием возникает приподнятость, вздутие конъюнктивы (рис. 32), подобное наблюдаемому после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. В некоторых случаях такая

конъюнктивальная «подушечка» появляется не над самым эмиссарием, а несколько отступя от него. Развитие ее связано с отслоением конъюнктивы от склеры вытекающей через эмиссарий вутриглазной жидкостью.

Рис, 32. Полный симптом эмиссария при глаукоме

Исследование в прямом фокальном свете выявляет под конъюнктивой слой прозрачной жидкости. При расположении переднего цилиарного сосуда вблизи лимба появление симптома эмиссария обычно не сопровождается формированием типичной подушечки конъюнктивы, так как

последняя в области лимба довольно плотно спаяна с подлежащей склерой. В этих условиях, как правило, возникает лишь едва заметно приподнимающийся конъюнктивальный валик. Обнаружение симптома эмиссария при биомикроскопии обязывает врача заподозрить наличие глаукоматозного процесса. Если при обследовании больного внутриглазное давление окажется нормальным, то с целью выявления глаукомы должны быть проведены специальные пробы. В условиях нагрузки компенсация за счет расширения эмиссария часто оказывается недостаточной, что выражается в повышении внутриглазного давления.

У сравнительно молодых пациентов, когда склера еще не столь плотна, симптом эмиссария чаще возникает в раннем периоде глаукомы или в преглаукоматозном состоянии. У больных преклонного возраста в связи с уплотнением наружной оболочки глаза симптом эмиссария появляется в более поздних стадиях глаукомы на фоне дистрофических изменений склеры. Склера вокруг переднего цилиарного сосуда иногда редуцируется и истончается до такой степени, что в отверстие становится видимой сосудистая оболочка.

В диагностике глаукомы определенное значение может иметь наблюдение за состоянием водяных вен. К ранним признакам глаукомы, по данным 3. А. Каминской, относится появление отрицательного феномена отлива. При сдавливании стеклянной палочкой сосуда, принимающего водяную вену, можно наблюдать двоякую реакцию: либо вена остается прозрачной и внутриглазная жидкость заполняет принимающий вену сосуд (положительный феномен отлива), либо вена заполняется кровью (отрицательный феномен отлива).

Помимо отрицательного феномена отлива, глаукоме свойствен феномен «плюс—минус». Он состоит в том, что после сдавливания принимающего водяную вену сосуда вена вначале остается прозрачной, а потом заполняется кровью. При глаукоме в состоянии декомпенсации все водяные вены заполнены кровью, феномен поршня отсутствует.

Биомикроскопия конъюнктивы должна обязательно производиться больным, перенесшим фистулизирующую антиглаукоматозную операцию. После трепанации склеры по Эллиоту, передней склерэктомии, операции ириденклейзиса над верхним лимбом формируется фильтрационная, иногда многокамерная подушечка. При исследовании в прямом фокальном свете видно, что ее полости заполнены прозрачной внутриглазной жидкостью. Сквозь них можно рассмотреть фильтрующее операционное отверстие в склере, глыбки пигмента.

При хорошо выраженном фильтрующем послеоперационном рубце обычно наблюдаются нормальные цифры внутриглазного давления. При неудовлетворительной фильтрации операционный рубец представляется плоским, обильно васкуляризированным за счет новообразованных конъюнктивальных и эписклеральных сосудов. Оптического среза тканей в области такого рубца получить не удается.

ГЛАВА IV

БИОМИКРОСКОПИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Биомикроскопия роговой оболочки имеет большое значение. Помимо выявления мельчайших изменений в прозрачной ткани роговицы, осмотр с помощью щелевой лампы позволяет локализовать обнаруженные изменения по глубине, т. е. определить, в каких слоях роговицы они находятся. Осмотр роговой оболочки можно производить, пользуясь почти всеми видами освещения, однако ведущими видами надо считать прямое фокальное освещение, исследование в проходящем свете и в отсвечивающих зонах.

После ориентировочного осмотра роговицы при помощи диффузного освещения целесообразно перейти на исследование в прямом фокальном освещении. Для этого луч света щелевой лампы направляют под углом 10—40° на поверхность роговой оболочки и фокусируют на ней. Фокусировка света на исследуемой ткани достигается при работе с лампой ЩЛ путем вращения винта, перемещающего фокусную лупу, а при использовании лампы ЩЛ56 — перемещением в переднезаднем направлении ручки координатного столика. И в том и в другом случае лучи света концентрируются на роговице, вследствие чего она как бы отъединяется от окружающей среды (от воздуха и камерной влаги), выделяясь на темном фоне в виде хорошо заметной, резко отграниченной полосы серого цвета.

При широкой осветительной щели световой пучок, проходя через роговицу, выкраивает в ее ткани ярко освещенный параллелепипед или четырехгранную оптическую призму. При исследовании под микроскопом видно, что оптическая призма имеет выпукло-вогнутую форму. Место вхождения света в роговую оболочку выделяется как передняя, эпителиальная, поверхность призмы, место выхождения света из роговицы—как задняя, эндотелиальная, поверхность. Последняя обычно видна менее четко, чем передняя поверхность. Вследствие диффузного внутреннего отражения света щелевой лампы тканью роговицы видна также и внутренняя часть призмы, соответствующая собственной ткани роговицы.

Ширина передней и задней поверхности призмы зависит от ширины осветительной щели. При резко суженной щели эти поверхности превращаются в очень узкие площадки, а сам параллелепипед (его боковая сторона) принимает вид узкого оптического разреза роговицы. При биомикроскопии роговицы очень часто пользуются термином «оптический срез».

Оптическим срезом называется очень узкий параллелепипед, выкроенный лучами света в ткани роговицы. Термином «оптический разрез» обозначают боковую сторону оптического среза, обращенную к наблюдателю. Перемещая голову пациента (при работе с лампой ЩЛ) или осветительную щель (при работе с лампой ЩЛ-56) в горизонтальном направлении, можно под микроскопом в оптическом срезе осмотреть всю роговую оболочку.

Исследование в прямом фокальном освещении может быть хорошего качества лишь при получении четкого оптического среза роговой оболочки.

Критерием хорошего качества среза служит наличие четкого изображения всех четырех ребер параллелепипеда роговицы. При очень узкой осветительной щели бывают хорошо видны лишь три ребра среза. Два ребра, лежащие на передней, выпуклой поверхности роговой оболочки, относятся к передней поверхности среза, третье ребро, находящееся на задней, вогнутой поверхности роговицы — к задней.

Рис. 33. Глубинная локализация патологического очага в роговой оболочке.

1— в поверхностных слоях; 2 — в средних слоях; 3 — в глубоких слоях.

Начинающий исследователь не должен смущаться тем обстоятельством, что ему иногда приходится наблюдать у одного и того же

больного при одинаковой ширине осветительной щели изменение степени кривизны и толщины оптического среза роговицы. Это связано с различным углом

падения светового луча. При большом угле падения (более периферичное положение осветителя) срез кажется более изогнутым и толстым. При почти отвесном падении луча оптический срез роговицы становится менее изогнутым и более тонким.

Пользуясь очень тонким, хорошо фокусированным оптическим срезом, можно определить глубину залегания инородного тела или патологического очага в ткани роговицы. Это осуществляется путем получения оптического среза роговой оболочки в зоне патологического участка. Если измененная ткань будет видна (впишется в срез) у его передней поверхности, она локализуется в передних отделах роговицы. Появление патологически измененного участка ткани около заднего ребра оптического среза укажет на его локализацию в задних отделах роговицы. Если интересующая исследователя зона окажется расположенной между передним и задним ребром оптического среза, это значит, что она локализуется в центральных частях ткани роговой оболочки (рис. 33).

Исследование в прямом фокальном освещении позволяет выявить дефекты собственной ткани роговицы. Они обнаруживаются по характерному углублению на передней поверхности оптического среза. Более нежные, эпителиальные дефекты (эрозии) заметно не изменяют поверхности роговой оболочки и выявляются путем окраски ткани роговицы флюоресцеином. Обычно после закапывания в конъюнктивальный мешок двух капель 2% содового раствора флюоресцеина и последующего смывания его струей физиологического раствора неповрежденный эпителий роговицы флюоресцеином не окрашивается, эрозированные участки приобретают яркую желто-зеленую окраску.

При исследовании роговицы в проходящем свете фокус осветителя направляют на радужку. Отраженный от радужки свет проходит через прозрачную ткань роговицы совершенно свободно, но придает ей слегка голубоватый или желтоватый оттенок (в зависимости от цвета радужки). Ткань нормальной роговицы вследствие ее прозрачности почти не ощущается исследователем. Небольшое помутнение роговицы, отек эпителия и эндотелия, новообразованные сосуды бывают видны в проходящем свете гораздо лучше, чем в прямом фокальном освещении.

При ретроспективной диагностике ряда кератитов, в том числе трахоматозного паннуса, необходимо детально изучить васкуляризацию роговицы. С целью выявления при биомикроскопии старых запустевших сосудов роговицы перед исследованием в проходящем свете целесообразно их расширить, восстановить в них на короткое время ток крови. Для этого можно использовать массаж роговицы через веки,, закапывание дионина. Если указанные методы не помогают выявлению сосудов, можно применить глубокое прогревание глаза или диатермию (3. А. Каминская, 1935). Диатермия вызывает расширение даже сосудов, лежащих глубоко в строме роговицы, на которые дионин не оказывает влияния. Диатермию проводят током силой 0,3 а в течение 10 минут. Исследование в проходящем свете должно производиться не позже, чем через 20—30 минут после диатермии, так как гиперемия сосудов является нестойкой и исчезает бесследно через 30—35 минут.

Исследование роговицы в проходящем свете позволяет отличить запустевшие сосуды от нервов, которые вследствие присущей им прозрачности в проходящем свете не видны. Исследование в отсвечивающих зонах осуществляется под большим углом биомикроскопии. При таком условии легче уловить отраженные от зеркальной поверхности лучи света. Периферически падающий свет способствует разъединению передней и задней зеркальных зон роговицы. При этом зеркальные поверхности не накладываются, не покрывают одна другую, что дает возможность детально исследовать каждую из них отдельно.

Передняя поверхность роговицы в зеркальном поле представляется в виде яркого, блестящего прямоугольника с нечеткими границами. На нем видны элементы пыли и слеза, которая обычно стушевывает мельчайшие неровности эпителиальной поверхности роговицы. Иногда при биомикроскопии видна цветная переливчатость передней зоны отражения, что связано с явлением интерференции лучей света при прохождении их через слезу. Задняя поверхность роговицы выявляется в зеркальном поле лучше, чем передняя. Однако ее можно детально осмотреть, только подавив блестящее изображение передней поверхности роговицы. Зеркальный участок задней поверхности роговицы как бы повторяет форму переднего