Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

Непрямое освещение (исследование в темном поле) используется при биомикроскопии глаза довольно широко. Если сконцентрировать свет на каком-либо участке глазного яблока, то этот ярко освещенный участок сам становится источником освещения, хотя и более слабого. Отраженные от фокальной зоны рассеянные лучи света падают на лежащую рядом ткань и освещают ее. Эта ткань находится в зоне парафокального освещения, или затемненного поля. Сюда направляют и ось микроскопа.

При непрямом освещении фокусы осветителя и микроскопа не совпадают: фокус осветителя направлен в зону фокального освещения, фокус микроскопа — в зону затемненного поля (рис. 10). Поскольку лучи света от фокально» освещенного участка распространяются не только по поверхности ткани, но и в глубину, метод непрямого освещения иногда называют диафаноскопическим.

Метод непрямого освещения имеет ряд преимуществ перед другими. Пользуясь им, можно рассмотреть изменения в глубоких отделах непрозрачных сред глаза, а также выявить некоторые нормальные тканевые образования. Например, в темном поле на светло окрашенных радужных оболочках хорошо видны сфинктер зрачка, его сокращения. Хорошо видны нормальные сосуды радужной оболочки, скопления в ее ткани хроматофоров.

Большое значение имеет исследование в непрямом, диафаноскопическом освещении при дифференциальной диагностике между истинными опухолями радужной оболочки и кистозными образованиями. Задерживающая и отражающая свет опухоль выделяется обычно в виде темной непрозрачной массы в отличие от просвечивающей наподобие фонаря кистозной полости.

При биомикроскопии больных с травмой глаза осмотр в темном поле помогает выявить надрыв (или разрыв) сфинктера зрачка, кровоизлияния в ткани радужной оболочки. Последние при осмотре в прямом фокальном освещении почти не заметны, а при применении непрямого освещения выявляются в виде ограниченных участков, окрашенных в темно-красный цвет.

Непрямое освещение — незаменимый метод исследования для обнаружения атрофических участков в ткани радужной оболочки. Места, лишенные заднего пигментного эпителия, просвечивают в темном поле в виде полупрозрачных щелей и отверстий. При резко выраженной атрофии радужная оболочка при биомикроскопии в темном поле напоминает па виду решето или сито.

Переменное освещение, колеблющееся, или осцилляторное, представляет собой комбинацию прямого фокального освещения с непрямым. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Смена освещения должна быть достаточно быстрой. Наблюдение за переменно освещаемой тканью ведется через бинокулярный микроскоп.

При работе с лампой ЩЛ переменное освещение можно получить, либо смещая осветитель, т. е. изменяя угол биомикроскопии, либо перемещая головной упор. При этом исследуемый участок последовательно перемещается из фокально освещенной зоны в темное поле. При исследовании лампой ЩЛ-56 переменное освещение создают смещением всего осветителя или только его головной призмы. Переменное освещение можно также получить независимо ют модели лампы, изменяя степень раскрытия диафрагмы щели.

В процессе исследования микроскоп должен неизменно находиться на нулевом делении шкалы.

Переменное освещение при биомикроскопии применяют для определения реакции зрачка на свет. Такое исследование имеет несомненное значение при наличии у больного гемианопической неподвижности зрачков. Узкий пучок света позволяет изолированно освещать одну из половин сетчатой оболочки, чего нельзя добиться при исследовании с помощью обычной лупы. Для получения более точных данных необходимо использовать очень узкую щель, иногда превращая ее в точечное отверстие. Последнее бывает необходимо при

наличии квадрантной гемианопсии. При исследовании больных с гемианопсией источник света помещают в зависимости от необходимости с височной или носовой стороны исследуемого глаза. Наблюдение за реакцией зрачка на свет целесообразно проводить при малом увеличении микроскопа.

Переменное освещение применяют также с целью обнаружения мелких инородных тел в тканях глаза, не диагностируемых методом рентгенографии. Металлические инородные тела при быстрой смене освещения проявляются своеобразным блеском. Еще более выражен блеск осколков стекла, находящихся в жидких средах, хрусталике и оболочках глаза.

Переменное освещение может быть применено для выявления отслойки или разрыва десцеметовой оболочки, что наблюдается после операции циклодиализа, прободной травмы. Стекловидная десцеметова оболочка, иногда образующая при спонтанной или операционной травме причудливые завитки, дает при исследовании в осцилляторном освещении своеобразный меняющийся блеск.

Проходящий свет применяется в основном для осмотра прозрачных сред глаза, хорошо пропускающих лучи света, чаще всего при исследовании роговой оболочки и хрусталика. Чтобы провести исследование в проходящем свете, необходимо получить позади исследуемой ткани по возможности яркое освещение. Это освещение должно быть создано на каком-нибудь

экране, способном отразить как можно больше падающих на него лучей света. Чем плотнее экран, т. е. чем выше его отражающая способность, тем выше качество исследования в проходящем свете.

Отраженные лучи освещают исследуемую ткань сзади. Таким образом, исследование в проходящем свете — это исследование ткани на просвечивание, прозрачность. При наличии в ткани очень нежных помутнений последние задерживают падающий сзади свет, меняют его направление и вследствие этого становятся видимыми.

При исследовании в проходящем свете фокусы осветителя и микроскопа не совпадают. При наличии достаточно широкой щели фокус осветителя устанавливают на непрозрачный экран, а фокус микроскопа — на прозрачную ткань, расположенную

перед освещенным экраном (рис. 11). При исследовании роговой оболочки экраном является радужная оболочка, для атрофичных участков радужной оболочки — хрусталик, особенно если он катарактально изменен; для передних отделов хрусталика — его задняя поверхность, для задних отделов стекловидного тела — глазное дно.

Исследование в проходящем свете может быть осуществлено в двух вариантах. Прозрачную ткань можно рассматривать на фоне ярко освещенного экрана, куда устремлен фокус светового пучка, — исследование в прямом проходящем свете. Исследуемая ткань может быть также осмотрена на фоне слегка затемненного участка экрана — участка, находящегося в парафокальной зоне освещения, т. е. в темном поле. В этом случае осматриваемая прозрачная ткань освещена менее интенсивно — исследование в непрямом проходящем свете.

Начинающим окулистам исследование в проходящем свете удается не сразу. Можно рекомендовать следующий прием. После овладения методикой прямого фокального освещения фокальный свет устанавливают на радужной оболочке. Сюда же, как того требует техника фокального освещения, направляют ось микроскопа. После нахождения фокально освещенной зоны под микроскопом, вращая фокусный винт микроскопа назад, т. е. к себе, устанавливают его на изображение роговой оболочки. Последняя в данном случае будет видна в прямом проходящем свете. Для исследования роговой оболочки в непрямом проходящем свете фокус микроскопа вначале необходимо навести на зону темного поля радужной оболочки, а потом перевести на изображение роговой оболочки.

Нормальная роговая оболочка при биомикроскопии в проходящем свете имеет вид еле заметной, совершенно прозрачной, стекловидной, бесструктурной оболочки. Исследование в проходящем свете часто выявляет изменения, не обнаруживаемые при других видах

освещения. Обычно хорошо бывают видны отек эпителия и эндотелия роговой оболочки, тонкие рубцовые изменения ее стромы, новообразованные, в частности уже запустевшие, сосуды, атрофия заднего пигментного листка радужной оболочки, вакуоли под передней и задней капсулой хрусталика. Буллезно перерожденный эпителий роговой оболочки и вакуоли хрусталика кажутся при исследовании в проходящем свете окаймленными темной линией, как бы вставленными в оправу.

Исследуя в проходящем свете, надо учитывать, что цвет осматриваемых тканей представляется не таким, как при исследовании в прямом фокальном освещении. Помутнения в оптических средах кажутся более темными, так же как это бывает при исследовании в проходящем свете с использованием офтальмоскопа. Кроме того, в исследуемой ткани часто появляются не свойственные ей цветные оттенки. Это связано с тем, что отраженные от экрана лучи получают окраску этого экрана и придают ее той ткани, через которую они потом проходят. Поэтому помутнения роговой оболочки, имеющие при исследовании в прямом фокальном освещении беловатый оттенок, при биомикроскопии в проходящем свете кажутся на фоне коричневой радужной оболочки желтоватыми, а на фоне голубой радужки — серо-го- лубоватыми. Помутнения хрусталика, имеющие при исследовании в прямом фокальном освещении серый цвет, в проходящем свете приобретают темный или желтоватый оттенок. После обнаружения тех или иных изменений при исследовании в проходящем свете целесообразен осмотр в прямом фокальном освещении для определения истинной окраски изменений и выявления их глубинной локализации в тканях глаза.

Скользящий луч — метод освещения, введенный в офтальмологию 3. А. Каминской-Павловой в 1939 г. Сущность метода состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной линии (рис.

12). Для этого осветитель необходимо отвести максимально в сторону, к виску исследуемого. Целесообразно достаточно широко открыть диафрагму осветительной ' щели. Пациент должен смотреть прямо вперед. При этом создается возможность почти параллельного скольжения лучей света по поверхности глазного яблока.

Если параллельного направления лучей света не возникает, голову больного слегка поворачивают в сторону, противоположную падающим лучам. Ось микроскопа при исследовании этим видом освещения может быть направлена в любую зону.

Освещение скользящим лучом применяют для осмотра рельефа оболочек глаза. Давая различное направление лучу, можно заставить его скользить по поверхности роговой, радужной

оболочки и той части хрусталика, которая расположена в просвете зрачка.

Поскольку одной из самых рельефных оболочек глаза является радужная, в практической работе скользящим лучом чаще всего следует пользоваться именно для ее осмотра. Луч света, скользящий по передней поверхности радужной оболочки, освещает все ее выступающие части и оставляет затемненными углубления. Поэтому при помощи этого вида освещения хорошо выявляются мельчайшие изменения рельефа радужной оболочки, например сглаживание его при атрофии ткани.

Исследование со скользящим лучом целесообразно применять в трудных случаях диагностики новообразований радужной оболочки, особенно при дифференциальной диагностике между новообразованием и пигментным пятном. Плотное опухолевое образование обычно задерживает скользящий луч. Поверхность опухоли, обращенная к падающему лучу, бывает ярко освещена, противоположная — затемнена. Задерживающая скользящий луч опухоль отбрасывает от себя тень, что резко подчеркивает ее выстояние над окружающей неизмененной тканью радужной оболочки.

При пигментном пятне (невус) указанных явлений контраста в освещении исследуемой ткани не наблюдается, что свидетельствует об отсутствии его выстояния.

Метод скользящего луча позволяет также выявить мелкие неровности на поверхности передней капсулы хрусталика. Это имеет значение при диагностике отщепления зонулярной пластинки.

Скользящий луч может быть применен и для осмотра рельефа поверхности старческого ядра хрусталика, на котором с возрастом формируются выступающие бородавчатые уплотнения. При скольжении пучка света по поверхности ядра эти изменения обычно легко обнаруживаются.

Метод зеркального поля (исследование в отсвечивающих зонах) — наиболее трудный вид освещения, применяемый при биомикроскопии; доступен лишь для окулистов, уже владеющих методикой основных способов освещения. Он применяется для осмотра и изучения зон раздела оптических сред глаза.

При прохождении фокусированного пучка света через зоны раздела оптических сред происходит большее или меньшее отражение лучей. При этом каждая отражающая зона превращается в своеобразное зеркало, дает световой рефлекс. Такими отражающими зеркалами являются поверхности роговой оболочки и хрусталика.

Согласно закону оптики, при падении луча света на сферическое зеркало угол его падения равен углу отражения и оба они лежат в одной плоскости. Это правильное отражение света. Зону, где происходит правильное отражение света, видеть довольно трудно, так как она ярко блестит, ослепляет исследователя. Чем глаже поверхность, тем ярче выражен ее световой рефлекс.

При нарушении гладкости зеркальной поверхности (отражающей зоны), когда на ней появляются углубления и выступы, падающие лучи отражаются неправильно, становятся диффузными. Это — неправильное отражение света. Неправильно отраженные лучи воспринимаются исследователем легче отраженных правильно. Становится лучше видимой сама отражающая поверхность, углубления и выступы на ней выявляются в виде темных участков.

Чтобы увидеть лучи, отраженные от зеркальной поверхности, и воспринять все мельчайшие ее неровности, наблюдатель должен поместить свой глаз на пути отраженных лучей. Поэтому при исследовании в зеркальном поле ось микроскопа направляют не на фокус света, идущего от осветителя щелевой лампы, как это делается при осмотре в прямом фокальном освещении, а на отраженный луч (рис. 13). Это не совсем легко, поскольку при исследовании в области отражения нужно уловить в микроскоп не широкий пучок дивергирующих лучей, как при других видах освещения, а очень узкий, имеющий определенное направление пучок

света.

При первых упражнениях, чтобы легче увидеть отраженные лучи, следует расположить осветитель и микроскоп под прямым углом. Зрительная ось глаза должна делить этот угол пополам. На роговую оболочку, сделав щель более или менее широкой, направляют фокусированный свет. Он должен падать приблизительно под углом 45° к зрительной

оси глаза. Этот луч виден хорошо. Чтобы увидеть отраженный луч (он будет отражаться тоже под углом 45°), нужно вначале получить его на экране. Для этого по ходу отраженного луча помещают лист белой бумаги. Получив отраженный луч, экран убирают и в том же направлении устанавливают ось микроскопа. При этом под микроскопом становятся видимыми зеркальные поля роговицы — яркие, блестящие, очень небольшие по размерам участки.

Для облегчения исследования с целью уменьшения яркости отсвечивающих зон рекомендуется пользоваться более узкой осветительной щелью.

Техническая трудность исследования в отсвечивающих зонах вознаграждается теми большими возможностями, которые данный вид освещения предоставляет для диагностики глазных заболеваний. При исследовании в зеркальном поле передней поверхности роговой

оболочки видна очень сильно слепящая область отражения. Столь сильное* отражение лучей связано с большой разницей показателей преломления роговой оболочки и воздуха. В отсвечивающей зоне выявляются мельчайшие неровности эпителия, его отек, а также находящиеся в слезе частицы пыли и слизь. Рефлекс от задней поверхности роговой оболочки слабее,, так как эта поверхность имеет меньший радиус кривизны по сравнению с передней. Он имеет золотисто-желтоватый оттенок, менее блестящ. Это может быть объяснено тем, что часть лучей, отраженных от задней поверхности роговой оболочки, при возвращении их во внешнюю среду поглощается собственной тканью роговой оболочки и отражается обратно ее передней поверхностью.

Метод зеркального поля позволяет выявить на задней поверхности роговой оболочки мозаичную структуру пласта эндотелиальных клеток. При патологических состояниях и зоне рефлекса можно видеть складки десцеметовой оболочки, ее бородавчатые утолщения, отек эндотелиальных клеток, разного рода отложения на эндотелии. В тех случаях, когда трудно отличить в зоне рефлекса переднюю поверхность роговой оболочки от задней, можно рекомендовать использовать больший угол биомикроскопии. При этом зеркальные поверхности разъединятся, отдалятся одна от другой.

Зеркальные зоны от поверхностей хрусталика получить значительно легче. Передняя поверхность по своим размерам больше задней. Последняя в зеркальном поле видна значительно лучше, так как меньше рефлектирует. Поэтому при освоении методики исследования в отсвечивающих зонах надо начинать свои упражнения с получения зеркального тюля на задней поверхности хрусталика. При осмотре отражающих зон хрусталика хорошо видны неровности его капсулы, так называемая шагрень, обусловленная своеобразным расположением хрусталиковых волокон и наличием под передней капсулой слоя эпителиальных клеток. При осмотре в зеркальном поле зоны раздела хрусталика выявляются нечетко, что связано с недостаточно резким отграничением их одна от другой и сравнительно небольшой разницей в коэффициенте преломления.

Люминесцентное освещение внедрено в отечественную офтальмологию 3. Т. Лариной в 1962 г. Автор пользовался люминесцентным освещением, осматривая в то же время пораженные ткани глаза через бинокулярный микроскоп щелевой лампы. Применяют этот вид освещения с целью прижизненной дифференциальной диагностики опухолей переднего отрезка глазного яблока и придатков глаза.

Люминесценция — особый вид свечения объекта при освещении его ультрафиолетовыми лучами. Свечение может возникать вследствие наличия в ткани свойственных ей флюоресцирующих веществ (так называемая первичная люминесценция) либо может быть вызвано введением в организм больного флюоресцирующих красок (вторичная люминесценция). С этой целью применяют 2% раствор флюоресцеина, 10 мл которого предлагают выпить больному перед исследованием.

Для исследования в люминесцентном освещении можно пользоваться ртутно-кварцевой лампой ПРК-4 с увиолевым фильтром, пропускающим ультрафиолетовые и задерживающим тепловые лучи. Для концентрации ультрафиолетовых лучей на опухолевой ткани может быть использована кварцевая лупа.

Во время осмотра ртутно-кварцевую лампу располагают с височной стороны исследуемого глаза. Микроскоп располагают прямо перед исследуемым глазом.

Возникающая при ультрафиолетовом облучении первичная люминесценция ткани позволяет определить истинные границы опухоли. Они выявляются более четко и в ряде случаев оказываются шире, чем при исследовании щелевой лампой с обычным освещением. Окраска пигментных опухолей при первичной люминесценции изменяется, причем в ряде случаев она становится более насыщенной. По наблюдениям 3. Т. Лариной, чем сильнее изменяется цвет опухоли, тем злокачественнее она оказывается. О степени злокачественности опухоли можно также судить по быстроте появления в ее ткани выпитого больным раствора флюоресцеина, наличие которого легко обнаруживается по возникновению вторичной люминесценции.

ГЛАВА III

БИОМИКРОСКОПИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Биомикроскопия конъюнктивы не представляет каких-либо затруднений, поскольку основные отделы конъюнктивы хорошо доступны осмотру в щелевую лампу. В ряде случаев при исследовании конъюнктивы век необходим помощник, роль которого заключается в выворачивании и удерживании век.

При биомикроскопии конъюнктивы век часто приходится особенно внимательно осматривать переходные складки. При выворачивании верхнего века верхняя переходная складка выступает вперед недостаточно и вследствие этого не может быть осмотрена с должной тщательностью. Для облегчения исследования переходных складок В. П. Филатов в 1923 г. предложил вводить под конъюнктиву 2 мл 0,5% раствора новокаина. Переходная складка выпячивается вперед. Новокаин расправляет складчатость конъюнктивы, что делает ткань более доступной осмотру. На растянутой конъюнктиве лучше видны фолликулы, сосочки и рубцы, развивающиеся при трахоме.

При биомикроскопии конъюнктивы могут быть использованы почти все варианты освещения. Общий обзор конъюнктивы обычно производится при диффузном, освещении под малыми увеличениями микроскопа. Исследование в оптическом срезе с узкой щелью целесообразно при наличии отечной конъюнктивы, фолликулярных образований, конъюнктивальных кист.

Силуэты мейбомиевых желез, рубцовые изменения конъюнктивы можно выявить при исследовании методом непрямого освещения.

Диафаноскопическое освещение помогает при дифференциальной диагностике между просвечивающими фолликулами и непрозрачными сосочковыми образованиями. Конъюнктива глазного яблока является прозрачной, просвечивающей: тканью, поэтому ее можно исследовать в проходящем свете.. Лучи света, проникающие свободно через конъюнктиву, падают на лежащую под ней склеру. Образуется сильно-освещенный экран, на фоне которого хорошо видны многочисленные сосуды конъюнктивы, кистевидные образования. Для изучения состояния сосудистой сети конъюнктивы можно использовать исследование в бескрасном свете (зеленый фильтр). Сосуды при этом выступают более отчетливо в виде темных разветвлений на голубовато-зеленом фоне.

Исследование скользящим лучом позволяет выявить разного рода неровности на поверхности конъюнктивальной ткани. При использовании метода зеркального поля проминирующие образования конъюнктивы дают хорошо видимый своеобразный интенсивный блестящий рефлекс.

КОНЪЮНКТИВА В НОРМЕ

Неизмененная конъюнктива век при исследовании со щелевой лампой имеет гладкую блестящую поверхность без складок и утолщений и представляется полупрозрачной, что позволяет видеть ее аденоидный слой. Обращает на себя внимание богатая васкуляризация конъюнктивы. Сосуды конъюнктивы век отличаются правильным вертикальным расположением основных крупных ветвей. В диффузном свете видны перфорирующие веточки сосудов, возникающие из артериальных дуг, расположенных в толще верхнего и ниж него век, задние конъюнктиваль-ные сосуды. На верхнем веке можно выделить три зоны этих сосудов (рис. 14).

Первая зона представлена 8— 10 довольно короткими сосудистыми стволами, возникающими из краевой артериальной дуги верхнего века и появляющимися на конъюнктиве в 2 мм от свободного края века. Вторая сосудистая зона состоит из меньшего числа более длинных по протяжению перфорирующих ветвей, происходящих из периферической артериальной дуги верхнего века и появляющихся на конъюнктиве соответственно верхнему краю хряща. Обе сосудистые зоны в нижней трети конъюнктивы верхнего века анастомозируют между собой, формируя в этом месте третью зону соединяющихся и переплетающихся сосудистых ветвей.

На нижнем веке периферическая артериальная дуга часто отсутствует, и при осмотре конъюнктивы видна лишь одна зона задних конъюнктивальных сосудов, происходящая из краевой артериальной дуги века. От основных артериальных стволов отходит множество мелких ветвей, образующих более поверхностное сосудистое сплетение.

Конъюнктива склеры прозрачна и ее распознают в основном по имеющимся сосудам. При биомикроскопии в ней можно различить две системы сосудов (рис. 15). Одна из них, более поверхностная, подэпителиальная, состоит из задних конъюнктивальных сосудов, переходящих с конъюнктивы века и анастомозирующих в окружности лимба с передними конъюнк-тивальными сосудами. Эти сосуды лежат в поверхностных отделах оптического среза конъюнктивы. Другая система сосудов расположена более глубоко, относится к категории эписклеральных.

Указанные сосудистые системы отличаются не только по глубине расположения, но и по окраске сосудистых стволов, их калибру, возможности смещения вместе с конъюнктивой глазного яблока при мигательных движениях век.

Поверхностные сосуды конъюнктивы имеют ярко-красный цвет, довольно тонки и ветвисты, легко смещаются вместе с конъюнктивой при скольжении ее по поверхности глазного яблока. В большинстве этих сосудов обычно виден зернистый ток крови — явление физиологическое. Отличить артерию от вены по направлению кровотока не всегда возможно, так как оно временами изменяется. В некоторых случаях, особенно при расширении сосудов, наблюдаются колебательные движения кровяного столба в ту и другую сторону и полная остановка кровотока — явление стаза. При закапывании сосудосуживающих средств, в частности адреналина, зернистый кровоток восстанавливается.

Рис. 14. Зоны задних конъюнктивальных сосудов верхнего века. 1 — первая зона; 2 — вторая зона; 3 — третья зона.

Более глубоко расположенные сосуды отличаются более насыщенной окраской, большим калибром. При смещении конъюнктивы они не изменяют своего расположения. Отличить эписклераль-ную артерию от вены часто довольно трудно, так как разница в их окраске малозаметна, а направление кровотока определить почти невозможно вследствие значительной ширины сосудов.

В области лимба конъюнктива незаметно переходит в прозрачную ткань роговой оболочки. У многих при биомикроскопии, особенно в области верхнего и нижнего лимба, можно видеть этот переход в виде своеобразных радиальных полос беловатого цвета: между этими полосами — тяжами конъюнктивы — хорошо видны прозрачные участки ткани роговой оболочки. Чередование прозрачных и непрозрачных зон придает лимбу характерную исчерченность. Это так называемая зона палисадов (рис. 16). Иногда в этой зоне

откладывается пигмент, благодаря чему радиальная исчерченность выступает более четко.

Вобласти лимба при биомикроскопии видна очень богатая, своеобразной архитектоники сеть сосудов, являющихся в основном ветвями передних конъюнктивальных артерий и вен. Здесь также можно выделить три зоны сосудов (рис. 17). Первая, наиболее периферично расположенная зона палисадов характеризуется наличием параллельно идущих, неанастомозирующих сосудистых ветвей, расположенных в соответствующих радиальных углублениях лимба. Протяженность ее 1 мм. Далее по направлению к роговой оболочке следует вторая, средняя, зона, отличающаяся большим количеством анастомозирующих между собой сосудов. Протяженность ее 0,5 мм. Третья — зона конечных капилляров— занимает пространство, равное 0,2 мм.

Внорме, как бы широк ни был лимб, конечные капилляры не внедряются в прозрачную ткань роговой оболочки. Ни один из них не заканчивается свободно. На верхушке каждой сосудистой петли (конечного капилляра) направление кровотока изменяется, становится обратным, сам сосуд расширяется. Это есть начало венозного колена капилляра.

Рис. 15. Сосуды конъюнктивы глазного яблока (оптический срез).

Рис. 16. Зона палисадов.

Биомикроскопия сосудов лимба играет большую роль в ранней диагностике трахомы.

При осмотре лимбальной и перилимбальной области можно видеть сосуды, содержащие очень светлую (разжиженную) кровь, а иногда бесцветную жидкость. Это водяные вены, описанные в 1942 г. Ascher. Гистологически найдено, что они отходят от склеральной стенки шлеммова канала, прободают в косом направлении склеру и появляются на ее наружной поверхности в окружности лимба.

Водяные вены видны у каждого третьего—четвертого пациента, преимущественно в области глазной щели, несколько выше или ниже горизонтального меридиана глаза. Количество видимых вен индивидуально различно. Если не всегда сразу удается заметить вену, то обычно хорошо бывает виден воспринимающий ее конъюнктивальный или эписклеральный сосуд. В некоторых из этих сосудов удается видеть две фракции жидкости, различные по цвету (кровь и прозрачная водянистая влага).

Рис. 17. Сосуды лимба.

1 — зона палисадов; 2 — средняя зона; 3 — зона конечных капилляров.

Сосуд в этих случаях представляется двухслойным, а иногда и трехслойным (рис. 18). При исчезновении между этими слоями эндотелиальных перегородок жидкости сливаются в один общий ток и сосуд (вена) принимает светло-розовую, а потом нормальную, свойственную ему красную окраску. Если проследить ход такого сосуда к лимбу, то можно увидеть водяную вену. При длительном наблюдении за местом впадения водяной вены в воспринимающий сосуд 3. А. Каминская (1950) видела явление, названное ею феноменом поршня. Время от времени, чаще синхронно с пульсом, в водяную вену приливает небольшой столбик крови и затем отливает обратно. Это явление напоминает насос, который как бы откачивает из водяной вены находящуюся в ней внутриглазную жидкость. По мнению 3. А. Каминской, феномен поршня играет определенную роль в механизме отведения

внутриглазной жидкости по переднему пути оттока.

При биомикроскопии конъюнктивы, особенно при глаукоме, следует уделять внимание передним цилиарным сосудам, связанным с эмиссариями склеры. Они видны на некотором расстоянии от лимба. Артерии входят в глаз, вены из него выходят.

Отличить артерию от вены трудно даже при помощи щелевой лампы. Артерия обычно извита сильнее, чем вена, и имеет меньше боковых ветвей. Для более точного дифференцирования артерии от вены нужно сдавить сосуд (после закапывания анестезирующих средств) ребром стеклянной палочки. Если расширяется и переполняется кровью центральный отрезок сосуда, то это вена, если периферический отрезок, то сосуд является артерией.

Рис. 18. Водяная вена.

С возрастом конъюнктива подвергается изменениям. У пожилых людей наблюдается истончение оптического среза конъюнктивы, понижение прозрачности ткани, которая приобретает желтоватый оттенок. В области глазной щели в конъюнктиве глазного яблока нередко наблюдаются жировые и гиалиновые

отложения. Конъюнктивальные и эписклеральные сосуды уплотняются, становятся извитыми. При исследовании в оптическом срезе видно, что они приподнимают над собой ткань конъюнктивы, выдаваясь над ее поверхностью. Нередко происходит варикозное расширение сосудов с образованием петехий.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Заболевания конъюнктивы занимают среди прочих видов глазной патологии одно из ведущих мест, составляя, по данным разных авторов, от 30 до 47% от общего числа глазных заболеваний.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Конъюнктива широко контактирует с внешней средой и поэтому наиболее подвержена воспалительным заболеваниям, связанным с внедрением экзогенной инфекции.

Трахома

Трахома — хроническое инфекционное пролиферативное воспаление конъюнктивы, характеризующееся гипертрофией ткани с развитием в ней фолликулов и сосочков и заканчивающееся рубцеванием.

Трахома относится к группе тех заболеваний, при которых биомикроскопия является ведущим методом исследования на протяжении всего клинического течения процесса. Микроскопия необходима для ранней диагностики трахомы, определения ее стадии, наблюдения за динамикой заболевания под влиянием той или иной терапии, что позволяет определить, когда надо усилить, ослабить или изменить проводимое лечение. Большая роль принадлежит биомикроскопии при определении излеченности больного. Динамическое наблюдение за больными трахомой показывает, что в большинстве случаев лишь биомикроскопическое исследование позволяет установить истинное выздоровление больного, полную ликвидацию трахоматозного процесса.

Клинические проявления трахомы разнообразны — от ярко выраженных до едва уловимых изменений в области конъюнктивы и лимба. Существуют стертые и легкие формы трахомы. В последнем случае биомикроскопическое исследование чрезвычайно важно из соображений эпидемиологического характера.

При исследовании больного невооруженным глазом в раннем, начальном периоде трахомы конъюнктива в ряде случаев может показаться почти неизмененной. Внимание исследователя привлекают лишь красные точки на конъюнктиве хряща. При биомикроскопии эти точки представляются расширенными новообразованными капиллярами, отходящими от основных сосудистых стволов конъюнктивы и их ветвей в направлении, перпендикулярном конъюнктивальной поверхности. С развитием процесса каждый из этих сосудов начинает ветвиться, образуя капиллярные дужки (сосудистые букеты), располагающиеся параллельно поверхности соединительной оболочки. При исследовании в оптическом срезе видно, что сосуды лежат под эпителием в аденоидной ткани конъюнктивы. В окружности каждого сосудистого стволика формируется сосочек конъюнктивы. Групповые скопления гипертрофированных сосочков чаще видны на конъюнктиве хряща верхнего века,

преимущественно в области углов век, где в связи с этим возникает своеобразная картина мозаики.

Однако ранняя биомикроскопическая диагностика трахомы, основанная лишь на констатации увеличения количества и гипертрофии сосочковых образований конъюнктивы, может быть ошибочной. Сосочковая гипертрофия наблюдается и при целом ряде банальных хронических конъюнктивитов с доброкачественным течением и благоприятным исходом.

Динамическое наблюдение за больными трахомой уже вскоре после обнаружения гипертрофии и увеличения числа сосочков, а иногда и параллельно с ними позволяет выявить наличие фолликулов. Они появляются на конъюнктиве переходной складки, а потом и хряща, располагаясь в диффузно инфильтрированной ткани между сосочками, как бы раздвигая и отдавливая их в стороны (рис. 19). Фолликулы в отличие от сосочков развиваются не только в конъюнктиве век, но и на слезном мясце и полулунной складке.

Начальные фолликулы имеют вид серых, мало выступающих над поверхностью конъюнктивы, нерезко контурированных образований, расположенных преимущественно в местах бифуркации сосудов; собственных сосудов они еще не имеют.

Рис. 19. Трахома I стадии. Изменения конъюнктивы века.

По мере роста и созревания каждого фолликула к нему из окружающей ткани направляются новообразованные сосуды, которые оплетают его наподобие сетки, давая в то же время ветви, проникающие в глубину его ткани.

В ряде случаев отличить сосочки от фолликулов нелегко. Неопытный исследователь может принять сосочки за фолликулы и наоборот. С

целью правильного их распознавания при осмотре со щелевой лампой и правильной трактовки процесса рекомендуется перед исследованием осушить поверхность конъюнктивы при помощи влажного стерильного тампона, убрав при этом имеющийся налет слизи и слезу. При дифференцировании сосочка от фолликула учитывают внешний вид образования, его размеры, форму, цвет, степень прозрачности, характер васкуляризации.

Рис. 20. Трахома I стадии. Сосочки конъюнктивы века (оптический срез).

Сосочек конъюнктивы имеет меньшие по сравнению с «фолликулом размеры, полигональную форму, более насыщенный красный цвет. Ткань его лишь относительно прозрачна. Типичен характер васкуляризации сосочка. Питающий сосуд расположен внутри него (в центре или слегка эксцентрично, рис. 20), и появление сосуда, как правило предшествует формированию сосочка.

Трахоматозный фолликул больше сосочка в 4—6 раз, имеет шаровидную форму, серо-желтый цвет. Ткань его более прозрачна, чем ткань сосочка. Фолликул имеет резко отличный от сосочка тип

васкуляризации. Сосуды расположены в основном на поверхности фолликула (рис. 21) и развиваются позже, чем сам фолликул.

В I стадии трахомы, помимо фолликулов и сосочков, биомикроскопическое исследование выявляет изменение эпителия и диффузную клеточную инфильтрацию аденоидной подэпителиальной ткани.