Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

вариантов увеличений (5Х, 10Х, 18Х, 35Х, 60Х). Степень увеличения изображения в каждый момент исследования узнают по той цифре маховика, которая устанавливается при его вращении против фиксационной точки, обозначенной на корпусе микроскопа с правой стороны.

Большим удобством для исследователя является возможность при работе с микроскопом лампы ЩЛ-56 корригировать в случае надобности собственную анизометропию выдвижением окуляров из тубусов микроскопа на определенное расстояние. Ниже маховика 17 находится винт 18, при помощи которого обеспечивают четкость изображения биомикроскопической картины.

Винт можно перемещать по горизонтали в пределах 35 мм.

На корпусе бинокулярного микроскопа укреплена рассеивающая офтальмоскопическая линза 19 силой около 60 D. Она необходима для исследования задних отделов стекловидного тела и глазного дна, так как нейтрализует действие оптической системы глаза. Взаимный разворот осветителя и бинокулярного микроскопа (угол биомикроскопии) колеблется в пределах ±60°; отсчитывается угол биомикроскопии на круглой шкале 20, вращающейся вместе с осветителем. Тут же расположены два винта, при помощи которых осветитель и микроскоп закрепляют под данным углом биомикроскопии.

При угле биомикроскопии, равном нулю, осветитель находится перед микроскопом в среднем положении и закрепляется фиксационным устройством 21; в этом положении бинокулярный микроскоп и осветитель вращаются вокруг колонки штатива одновременно. Это перемещение осуществляют непосредственно рукой. Движение осветителя и микроскопа в вертикальном направлении производят вращением маховика 22.

Осветитель и микроскоп монтированы на координатном столике 4, который состоит из неподвижного основания и верхней подвижной части — верхнего плато, перемещаемого во всех направлениях движением рукоятки 23. Перемещение плато, а вместе с ним осветителя и микроскопа в передне-заднем направлении составляет 40 мм, в боковых направлениях— 105 мм.

Лицевой установ для фиксации головы пациента состоит из подбородочной части 24 и налобника 25, которые снабжены гигиеническими отрывными бумажными салфетками. Подбородочная часть установа подвижна в вертикальном направлении (до 90 мм), что позволяет осуществить хороший упор головы как у взрослых, так и у детей. Подбородочную часть перемещают вращением маховика

26.

На лицевом установе с каждой стороны имеется приспособление 27 для фиксации взора пациента в нужном направлении. Оно представляет собой колпачок с точечным отверстием, освещенным изнутри электрической лампой МН-14 (6,3 в, 0,28 а), питающейся от сети переменного тока через понижающий трансформатор. На пути света помещен красный светофильтр, что обеспечивает яркую красную окраску светящихся фиксационных точек, которые в зависимости от надобности могут быть установлены в различных положениях.

Инструментальный столик, прилагаемый к комплекту щелевой лампы ЩЛ-56, очень удобен в эксплуатации, поскольку он мал по размерам и имеет винтовое устройство, обеспечивающее

его перемещение по вертикали. Внизу к инструментальному столику прикреплен понижающий трансформатор, а также размещены некоторые элементы электромонтажа прибора, выключатель.

Регулировка осветителя лампы ЩЛ-56 легче, чем регулировка осветителя лампы ЩЛ, поскольку нить накала благодаря специальной центрирующей обойме, в которой укреплена электрическая лампа, уже центрирована относительно изображения щели.

Если регулировка осветителя производится впервые, ее необходимо начинать с установки трансформатора на нужное напряжение. Клеммы его установлены для включения в электросеть с напряжением в 220 в. Для перевода на напряжение 127 в надо вывернуть контактный винт из гнезда 220 в и ввернуть его в гнездо 127 в. Эта работа может быть поручена электромонтеру.

Включив прибор в осветительную сеть, приступают к регулировке самого осветителя. Это необходимо не только в процессе монтажа вновь полученной щелевой лампы, но также при смене электрической лампы, при налаживании осветительной щели.

Патрон с горящей электрической лампой вставляют в круглое отверстие корпуса осветителя. Для того чтобы свободно вставить и перемещать патрон лампы, необходимо ослабить зажимную гайку 5, повернув ее влево. Полностью открывают диафрагму вертикальной и горизонтальной щели, для чего рукоятки 11 выводят в крайние положения, ставя их против обозначенной на шкале цифры 8. На пути лучей света поворотом диска 12 помещают свободное отверстие диафрагмы.

Патрон с лампой осторожно продвигают вверх до тех пор, пока на наружной поверхности головной призмы не появится изображение спирали. Оно должно быть четким, вертикальным и занимать центральное положение. Спираль становится лучше видимой, если ее

рассматривать на фоне экрана — обычной белой или лучше папиросной бумаги, приложенной вплотную к призме. При косом расположении спираль необходимо выровнять, придав ей вертикальное положение поворотом патрона электрической лампы вокруг его вертикальной оси.

В процессе работы иногда не удается получить изображение спирали в середине освещенной щели; она упорно размещается сбоку, и в просвете щели видна лишь ее половина или треть. Это связано с дефектом заводской центрировки нити накала лампы в центрирующей обойме. В таких случаях следует самим центрировать лампу, а вместе с ней и спираль, подкручивая или ослабляя шурупы на наружной поверхности

обоймы. После получения качественной и центрально расположенной спирали патрон лампы нужно закрепить в корпусе осветителя зажимной гайкой.

Белый экран необходимо перенести в место предполагаемого положения глаза больного, после чего движением рычага, при помощи которого изменяется ширина щели, получить на экране наиболее узкую щель.

ИНФРАКРАСНАЯ ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА

Инфракрасные лучи в отличие от лучей видимой части спектра обладают способностью глубоко проникать через; помутневшие среды глаза. Последующая трансформация инфракрасных лучей в видимые дает возможность исследовать внутренние оболочки глаза, скрытые за непрозрачной роговицей или хрусталиком. Осмотр глаза в инфракрасных лучах имеет большое диагностическое и прогностическое значение, позволяет совершенно по-иному оценить целый ряд патологических состояний. Возможность видеть за мутной роговицей радужку и хрусталик, констатировать передние или задние синехии помогает хирургу правильно решить вопросы, связанные с операцией пересадки роговицы. При помощи инфракрасных лучей удается видеть и локализовать находящиеся в стекловидном теле и скрытые за мутным хрусталиком инородные тела. Исследование в инфракрасных лучах облегчает осмотр больных со светобоязнью и больных в послеоперационном периоде.

Отечественная щелевая лампа с инфракрасным излучением создана А. В. Рославцевым совместно с инженерами Л. С. Урмахером, И. Е. Лифшицем и С. И. Фукс-Рабиновичем (1962). Прибор одобрен офтальмологической комиссией Комитета по новой медицинской технике

Министерства здравоохранения СССР и рекомендован для внедрения в медицинскую практику.

Рис. 7. Инфракрасная щелевая лампа

Инфракрасная щелевая лампа (рис. 7) представляет собой комбинацию лампы ЩЛ-56, 4, инфракрасного осветителя 1 и инфракрасного микроскопа 2. Инфракрасный осветитель — это источник света, заключенный в закрытый инфракрасным фильтром рефлектор. Отраженные тканями глаза инфракрасные лучи проникают в бинокулярный стереоскопический микроскоп щелевой лампы. Пройдя микроскоп, лучи попадают в электронно-оптический преобразователь 3, где невидимое инфракрасное излучение трансформируется в видимое. Получаемое изображение рассматривается наблюдателем через окуляры на флюоресцирующем экране электронно-

оптического преобразователя. Прибор может работать со щелевым осветительным устройством и без него.

ОПЕРАЦИОННЫЙ МИКРОСКОП

Бинокулярный операционный микроскоп отечественного производства (модель 457) позволяет осуществлять микроскопию живого глаза в процессе ряда хирургических операций и манипуляций. Он не обладает всеми возможностями, какие свойственны щелевой лампе, однако применение его в офтальмохирургии в целом ряде случаев вполне оправдано.

Операционный микроскоп может быть использован при удалении инородных тел из роговицы, особенно амагнитных и расположенных в глубоких слоях ткани роговицы, при операции рассечения пленки вторичной катаракты.

Практические врачи хорошо знают, как трудно бывает правильно определить глубину залегания инородного тела в роговице или увидеть нежную полупрозрачную пленку вторичной катаракты во время операции, когда офтальмохирург лишен возможности воспользоваться необходимой для диагностики аппаратурой, в частности щелевой лампой. Применение операционного микроскопа в известной мере облегчает эту задачу.

Можно рекомендовать использование операционного микроскопа для осмотра раны роговицы, в том числе и операционной раны перед ее закрытием. Это особенно необходимо в тех случаях, когда возникает подозрение на ущемление в ране капсулы хрусталика, катарактальных масс, элементов радужки.

Операционный микроскоп может быть применен иногда для контроля при снятии швов с роговицы, склеры и конъюнктивы. В 1961 г. на II Всесоюзной конференции офтальмологов О. А. Джалиашвили было предложено использовать операционный микроскоп в сочетании с гониолинзой Б. Л. Поляка для микрогониоскопии. Конструкция. Операционный микроскоп (рис. 8) состоит из бинокулярной головки с осветителем, трансформатора и штатива, состоящего из основания, стойки и штанги. Бинокулярная головка 1 является основной частью прибора, соединена со штативом посредством шарового шарнира. Она снабжена фокусным винтом 7, вращение которого обеспечивает четкость изображения операционного поля. Головку можно наклонять вниз при помощи шарового шарнира, перемещать в горизонтальной плоскости поворотом рычага 3 или перемещением штанги 4. Высоту положения бинокулярной головки изменяют перемещением ее вместе с рычагом и штангой вдоль стойки 5. Перемещение происходит в области соединительной втулки 8.

Осветитель прибора 2 представляет собой электрическую лампу (8 в, 9 вт), работающую от общей электрической сети через понижающий трансформатор. Линза осветителя расположена

между объективами микроскопа, чем обеспечивается хорошее освещение глубоких отделов глаза. Освещенное поле имеет диаметр 32 мм, резкие границы и достаточную яркость. Оптическая система прибора состоит из объективов 11 и окуляров 12. В комплект микроскопа входит четыре пары окуляров. Увеличение прибора колеблется от 4,5 до 21,6 раза, изображение является прямым и объемным.

Весь микроскоп передвигают при помощи роликов с шарикоподшипниками, вмонтированными в основание прибора 6. Во избежание самопроизвольного перемещения микроскопа и для его фиксации имеется тормозное устройство, управляемое ногой при помощи педалей 9, 10.

Подготовка прибора к работе. Перед началом операции необходимо проверить исправность осветительной и оптической систем операционного микроскопа, выяснить, от какого напряжения будет работать трансформатор. Лампа осветителя должна быть центрирована. Для этого патрон лампы слегка ослабляют и передвигают путем покачивания до тех пор, пока в поле зрения не получится яркий, круглый пучок света. Это указывает на то, что лампа центрирована и может быть закреплена в данном положении фиксирующим винтом.

Прибор устанавливают у операционного стола и закрепляют при помощи тормозного устройства. После этого следует проверить

крепление шарового шарнира и рычага. Во время операции они не должны самопроизвольно перемещаться и в то же время должны допускать изменение положения головки микроскопа при небольшом усилии руки. Подбирают нужные в работе окуляры и обязательно ставят их соответственно расстоянию между центрами своих зрачков. Это обеспечивает получение одиночного стереоскопического изображения операционного поля.

ГЛАВА II

МЕТОДИКА БИОМИКРОСКОПИИ

Микроскопия живого глаза является дополнением к Другим общеизвестным методам исследования глаза. Поэтому биомикроскопии, как правило, должен предшествовать обычный офтальмологический осмотр больного. После собирания анамнеза обследуют пациента при дневном освещении, при помощи метода бокового фокального освещения,, производят исследование в проходящем свете, офтальмоскопию. Функциональные исследования глаза (определение остроты зрения, периметрия) также должны предшествовать биомикроскопии. Если исследование функций глаза производится после биомикроскопии, то это приводит к получению ошибочных данных, так как после воздействия сильного света щелевой лампы, даже кратковременного, показания зрительных функций будут занижены.

Исследование внутриглазного давления должно, как правило, производиться после биомикроскопии; в противном случае следы краски, оставшейся на роговице после тонометрии, будут мешать детальному осмотру глаза со щелевой лампой. Даже тщательное промывание глаза после тонометрии, закапывание дезинфицирующих капель не позволяют убрать полностью краску, и она выявляется под микроскопом на передней поверхности роговицы в виде коричневого налета.

При предварительном обследовании больного у врача возникает обычно ряд вопросов в отношении глубины локализации патологического очага в тканях глаза, давности болезненного процесса и др. Эти вопросы и разрешаются путем дальнейшего биомикроскопического исследования.

В процессе преподавания курса биомикроскопии мы обычно фиксируем внимание врачей на том, чтобы микроскопия живого глаза была в известной мере прицельной, т. е. чтобы исследователь ставил перед собой какие-то определенные вопросы и разрешал их при исследовании со щелевой лампой. Такой подход к методу биомикроскопии делает его более осмысленным и в значительной степени укорачивает время исследования больного. Последнее бывает особенно необходимым в тех случаях, когда пациент страдает от боли, светобоязни и слезотечения. При таком состоянии больного в процессе биомикроскопии приходится прибегать к помощи другого лица, роль которого заключается в придерживании головы пациента, поскольку последний, страдая от светобоязни, иногда непроизвольно стремится отдалиться от источника яркого света, а также в разведении и удерживании век. При острых воспалительных процессах неприятные субъективные ощущения могут быть в значительной степени уменьшены предварительным двухтроекратным закапыванием в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. Более спокойное поведение пациента сократит и время исследования со щелевой лампой.

Биомикроскопия должна производиться обязательно в затемненном помещении, но не в полной темноте. Целесообразно помещать сзади наблюдателя на некотором расстоянии от него обычную настольную лампу. Чтобы освещение не было ярким, рекомендуется повернуть ее к стене или опустить книзу. Падающий сзади умеренный свет не мешает работе врача. Он может наблюдать за больным и руководить им в процессе обследования. Однако при биомикроскопии очень тонких, мало отражающих свет структур (стекловидное тело) необходима полная темнота.

При биомикроскопии как больной, так и врач находятся в некотором напряжении, так как какой-то промежуток времени они должны быть очень сосредоточенными и совершенно неподвижными. Учитывая это, необходимо перед, проведением исследования создать определенные удобства для больного и врача. Больного усаживают на вертящийся стул перед инструментальным столиком, на котором установлена щелевая лампа. Столик должен быть поднят вверх или опущен вниз соответственно росту больного. Нельзя допускать, чтобы больной, помещая голову в головном упоре, резко вытягивал шею. В этом случае контакт лба с налобником головного упора будет неполным, что отразится на качестве исследования. При низком расположении головного упора больной вынужден сгибаться, что вызывает, особенно у пожилых людей, затруднение дыхания и быструю утомляемость. После фиксации головы больному предлагают спокойно положить согнутые в локтях руки на инструментальный

столик и опереться на него. Врач размещается по другую сторону инструментального столика на подвижном и соответствующем высоте расположения прибора стуле.

В процессе обследования во избежание переутомления пациента, а также перекала лампы необходимо делать перерывы. Перекал лампы сопровождается значительным перегревом окружающих частей осветителя (особенно в лампе ЩЛ), что может приводить к появлению в конденсоре трещин и снижению качества осветительной щели, в которой соответственно расположению трещин возникает затемненный участок (дефект). В процессе биомикроскопии после 3—4-минутного осмотра больному предлагают снять голову с лицевого установа и выпрямиться на стуле. Осветитель щелевой лампы при этом выключают из электрической сети. После короткого отдыха исследование может быть продолжено.

Врачам, мало знакомым с техникой биомикроскопии, в процессе освоения методики исследования целесообразно использовать определенное, предпочтительно малое, увеличение микроскопа. Лишь по мере появления навыков в работе можно более широко варьировать степень увеличения микроскопа. Начинающим окулистам можно рекомендовать вначале исследовать друг друга: это сокращает срок обучения методике биомикроскопии и, кроме того, позволяет составить представление о тех ощущениях, которые испытывает больной в процессе биомикроскопии.

ТЕХНИКА РАБОТЫ СО ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПОЙ ЩЛ

К биомикроскопическому исследованию можно приступить лишь при наличии хорошо отрегулированной осветительной щели. Качество щели обычно проверяют на белом экране (лист белой бумаги).

В зависимости от того, какой глаз предполагается исследовать, положение головного упора должно быть различным. При исследовании правого глаза пациента головной упор передвигают в левую (по отношению к больному) сторону, при исследовании левого глаза — в правую. Головной упор передвигают рукой до конца, т. е. до соприкосновения с маховиком, обеспечивающим плавное перемещение упора по горизонтали. Осветитель помещают с височной стороны исследуемого глаза. Перемещение осветителя на соответствующую сторону может быть осуществлено лишь тогда, когда головка микроскопа будет откинута назад. После перемещения осветителя головку микроскопа приводят в нормальное положение.

Пациент устанавливает голову в головной упор. При этом надо следить за тем, чтобы подбородок и лоб плотно прилегали к подбороднику и лобным валикам, не смещались в процессе исследования, когда приходится передвигать головной упор в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Микроскоп устанавливают на нулевом делении шкалы, указывающей угол биомикроскопии (т. е. перпендикулярно к исследуемому глазу), осветитель помещают сбоку (с наружной стороны) под определенным углом к колонке микроскопа. Револьверный диск микроскопа поворачивают таким образом, чтобы перед глазом больного находилась пара объективов с увеличением 2Х, в гнезда для окуляров вставляют первый вариант увеличения, равный 4Х. При этом тубусы окуляров должны быть поставлены соответственно расстоянию между центрами зрачков исследующего. После такой подготовки можно приступить к биомикроскопии.

Луч света необходимо направить на ту или иную часть глазного яблока путем перемещения как самого осветителя, так и головного упора. Для начинающих окулистов в процессе наводки, которая, как показывает опыт, на первых порах осуществляется очень медленно, можно рекомендовать ставить на пути светового пучка нейтральный светофильтр. Это избавляет пациентов от слепящего действия света. Во избежание излишнего утомления больного ярким светом можно рекомендовать и другой прием. Можно уменьшить яркость нити накала лампы, перемещая рукоятку реостата в направлении указателя «темнее».

После того как осветительная щель будет наведена на глаз, необходимо произвести фокусировку света. Это достигается перемещением осветительной лупы, а также вращением винта наклона, находящегося на головном упоре. После фокусировки света на определенном участке глаза находят изображение биомикроскопической картины под микроскопом.

Для более быстрого нахождения изображения глаза под микроскопом рекомендуется проверить расположение объективов микроскопа по отношению к фокусной линзе осветителя. Они обязательно должны находиться на одном уровне (на одинаковой высоте). Несоблюдение этого, казалось бы, элементарного условия приводит к тому, что начинающий исследователь тратит много времени на поиски изображения глаза, так как объектив микроскопа оказывается расположенным не против освещенного глазного яблока, а ниже или выше его. При определении под микроскопом изображения глаза начинающему исследователю могут помочь также легкие боковые перемещения головки микроскопа, производимые непосредственно рукой.

После того как изображение глаза будет найдено под микроскопом, надо добиться четкости биомикроскопической картины, вращая фокусный винт микроскопа. Оставляя неподвижными осветитель и микроскоп, можно осмотреть поверхность глазного яблока, век, конъюнктивы. Это осуществляется передвижением головного упора в вертикальном и горизонтальном направлениях. При этом изображение щели помещается в различных отделах глаза и его придатков, видимых в то же время под микроскопом, и перед наблюдателем проходят биомикроскопические изображения различных отделов глаза.

Осмотр глаза рекомендуется начинать при малых степенях увеличения микроскопа (8Х, 16Х) и только при необходимости более детального осмотра оболочек глаза переходить на большие увеличения. Это достигается перемещением объективов и сменой окуляров.

Надо отметить, что при переключении объективов резкость наводки на изображение глаза не меняется. При начале осмотра более глубоких отделов глазного яблока надо соответственно менять фокусную установку как осветителя, так и микроскопа, что достигается продвижением вперед осветительной лупы и вращением фокусного винта микроскопа. Определенную помощь (особенно, если исчерпывается возможность фокусировки лупы и микроскопа) оказывает перемещение головного упора вперед или назад при помощи винта наклона. По мнению Б. Л. Поляка и А. И. Горбаня (1962), такое перемещение головы обследуемого является основным методическим приемом в процессе биомикроскопического исследования. При этом глаз больного как бы «нанизывается» на совмещенные в пространстве фокусы осветителя и микроскопа. Перед проведением указанного перемещения необходимо убедиться в наличии пространственного совмещения фокусов осветителя и микроскопа. По данным Б. Л. Поляка, фокусы их совпадают только тогда, когда оптический срез роговицы располагается в центре поля зрения микроскопа, имеет -

четкие границы и не смещается по роговице при вращении осветителя (т. е. при изменении угла биомикроскопии). Если при покачивании осветителя оптический срез роговицы смещается в ту же сторону, что и осветитель, то головной упор следует отвести несколько кзади. При смещении оптического среза роговицы в сторону, противоположную перемещению осветителя, необходимо приблизить головной упор к микроскопу. Головной упор следует перемещать до тех пор, пока оптический срез роговицы не станет (при изменении положения осветителя) неподвижным. Выполнение остальных требований, обеспечивающих совмещенность фокусов осветителя и микроскопа, не представляет особого труда. Для этого надо установить изображение оптического среза роговицы в центре поля зрения микроскопа и, перемещая фокусную лупу, добиться максимальной четкости граней среза.

Указанное добавление Б. Л. Поляка к методике биомикроскопии представляет практическую ценность, но может быть использовано в основном при исследовании глаза в прямом фокальном освещении.

Биомикроскопия при помощи лампы ЩЛ производится под различными углами биомикроскопии, но чаще под углом 30—45°. Глубже расположенные отделы глазного яблока осматривают под меньшим углом биомикроскопии. Полезно помнить правило: чем глубже в глаз, тем меньше (уже) угол биомикроскопии. Иногда, например в процессе обследования стекловидного тела, осветитель и микроскоп сдвигаются вплотную.

Некоторые окулисты пользуются щелевой лампой при удалении мелких инородных тел из конъюнктивы и роговицы. При этом может быть использован лишь один осветитель. Головку микроскопа обычно откидывают и отводят в сторону, освобождая место для манипуляций. Луч света фокусируют в место расположения инородного тела, после чего его удаляют при

помощи специальных игл. Рука врача, удерживающая иглу, может быть фиксирована на специальном кронштейне, который прикрепляется к рамке головного упора с правой стороны.

ТЕХНИКА РАБОТЫ СО ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПОЙ ЩЛ-56

В начале исследования при помощи лампы ЩЛ-56 голову пациента удобно фиксируют на лицевом установе, подбородочная часть которого должна быть поставлена в среднее положение. Основание координатного столика необходимо придвинуть вплотную к лицевому установу. Наличие хотя бы небольшой щели между ними крайне затрудняет исследование. Надо проследить также за тем, чтобы координатный столик располагался посредине инструментального. После этого подвижную часть координатного столика ставят в среднее положение движением рукоятки, которая устанавливается при этом вертикально. Осветитель размещают с наружной стороны исследуемого глаза под тем или иным углом биомикроскопии в зависимости от того, какая часть глаза подлежит осмотру и какой вид освещения предполагается при этом использовать. Необходимо проследить за тем, чтобы головка осветителя (головная призма) находилась в среднем положении и располагалась против глаза больного.

Перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают четкое изображение осветительной щели на том участке глаза, который необходимо исследовать. После этого находят под микроскопом изображение освещенного участка. Вращая фокусный винт микроскопа, добиваются максимальной четкости биомикроскопической картины.

Иногда изображение щели не совпадает с полем зрения микроскопа и через микроскоп видна неосвещенная часть глаза. В таком случае необходимо слегка повернуть головную призму осветителя вправо или влево; при этом пучок света попадает в поле зрения микроскопа, т. е. совмещается с ним. Перемещая верхнюю часть координатного столика (а вместе с ним и осветительную щель) по горизонтали, можно осмотреть все ткани глаза, расположенные в данной плоскости, на данной глубине. Передвигая плато в передне-заднем направлении, можно осмотреть участки глаза, расположенные на различной глубине, за исключением задних отделов стекловидного тела и глазного дна. Чтобы исследовать эти отделы глазного яблока, необходимо путем поворота рукоятки линзы по часовой стрелке опустить вниз офтальмоскопическую линзу, осветитель поместить перед объективом бинокулярного микроскопа (угол биомикроскопии приближается к нулю). При соблюдении этих условий изображение освещенной щели появляется на глазном дне. При исследовании лампой ЩЛ-56 биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока, более глубоко расположенных тканей, а также глазного дна производится под разными увеличениями микроскопа. В повседневной практической работе предпочтительны увеличения малой и средней степени—10х, 18Х, 35Х. Осмотр необходимо начинать при меньшем увеличении, переходя по мере надобности на большее.

Некоторые врачи при работе с микроскопом лампы ЩЛ-56 отмечают упорное двоение в глазах, невозможность слить изображения, видимые раздельно правым и левым глазом. В таких случаях следует тщательно установить окуляры микроскопа соответственно своему расстоянию между центрами зрачков. Это достигается путем сведения или разведения тубусов окуляров. Если указанным приемом не удается добиться одиночного четкого, стереоскопического изображения, можно применить другой прием. Окуляры устанавливают в строгом соответствии с расстоянием между центрами своих зрачков. После этого, перемещая верхнее плато координатного столика, устанавливают резкость изображения освещенной щели на глазном яблоке. Фокусный винт микроскопа переводят до отказа вперед, а затем постепенно (уже под контролем зрения через микроскоп) перемещают его назад, к себе, до тех пор, пока в поле зрения микроскопа не появится одиночное, четкое изображение исследуемого глаза.

ТЕХНИКА РАБОТЫ С ИНФРАКРАСНОЙ ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПОЙ

Осмотр при помощи инфракрасной щелевой лампы производят в темной комнате. Этому исследованию рекомендуется предпослать биомикроскопию в обычном свете щелевой лампы, что дает возможность составить определенное представление о характере заболевания и поставить ряд вопросов для разрешения их при исследовании с помощью инфракрасных

лучей. На глаз больного направляют лучи от инфракрасного осветителя, после чего через бинокулярный микроскоп щелевой лампы на флюоресцирующем экране становятся видимыми ткани глаза, скрытые за мутной роговицей или помутневшим хрусталиком. Микроскопия производится так же, как и биомикроскопия обычной щелевой лампой. Движением рукоятки координатного столика наводят резкость изображения. Более точную фокусировку осуществляют вращением фокусного винта микроскопа. Исследование производится под различными увеличениями микроскопа, но преимущественно малыми. В процессе работы может быть использован инфракрасный осветитель со щелью. Щелевой осветитель, проецируя на глаз изображение щели, позволяет получить оптический срез тканей глаза в инфракрасных лучах. Это еще более расширяет возможности исследования глазного яблока с инфракрасной щелевой лампой.

ВИДЫ ОСВЕЩЕНИЯ

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения. Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек. Однако необходимо подчеркнуть, что все применяемые в настоящее время при биомикроскопии способы освещения возникли и развились на основе метода бокового фокального освещения.

Диффузное освещение — самый простой метод освещения при биомикроскопии. Это тот же боковой фокальный свет, который используется при обычном исследовании больного, но более интенсивный и гомогенный, лишенный сферической и хроматической аберрации.

Диффузное освещение создается наведением изображения светящейся щели на глазное яблоко. Щель при этом должна быть достаточно широкой, что достигается максимальным раскрытием диафрагмы щели. Возможности исследования в диффузном свете расширяются благодаря наличию бинокулярного микроскопа. Этот вид освещения, особенно при использовании небольших степеней увеличения микроскопа, позволяет осмотреть одновременно почти всю поверхность роговой, радужной оболочки, хрусталика. Это бывает необходимо для определения протяженности складок десцемето-вой оболочки или рубца роговицы, состояния капсулы хрусталика, хрусталиковой звезды, поверхности старческого ядра. Пользуясь этим видом освещения, можно в известной мере ориентироваться в отношении места расположения патологического очага в оболочках глаза с тем, чтобы потом приступить к более тщательному исследованию этого очага при помощи других необходимых для этой цели видов освещения. Угол биомикроскопии при применении диффузного освещения может быть любым.

Прямое фокальное освещение является основным, ведущим при биомикроскопическом исследовании почти всех отделов глазного яблока. При прямом фокальном освещении изображение светящейся щели фокусируют на каком-либо определенном участке глазного яблока, который вследствие этого четко выделяется, как бы отграничивается от окружающих затемненных тканей. В эту фокально освещенную зону направляют и ось микроскопа.

Таким образом, при прямом фокальном освещении фокусы осветителя и микроскопа совпадают (рис. 9).

Исследование в прямом фокальном освещении начинают при щели в 2—3 мм, чтобы составить общее представление о ткани, подлежащей биомикроскопии. После ориентировочного осмотра щель суживают в некоторых случаях до 1 мм.

Это обеспечивает еще более яркое освещение, необходимое для исследования какого-то участка глаза, и более рельефно его выделяет.

При обычном исследовании оптические среды глаза видны лишь тогда, когда они теряют прозрачность. Однако во время биомикроскопии при прохождении узкого фокусированного пучка света через прозрачные

оптические среды, в частности через роговую оболочку или хрусталик, можно видеть ход светового пучка, причем становится видимой и сама оптическая среда, пропускающая свет. Это связано с тем, что фокусированный луч света, встречая на своем пути коллоидные структуры и тканевые клеточные элементы оптических сред глаза, претерпевает при контакте с ними частичное отражение, преломление и поляризацию. Происходит своеобразное оптическое явление, известное под названием феномена Тиндаля.

Если луч света от щелевой лампы пропустить через дистиллированную воду или раствор поваренной соли, то он окажется невидимым, поскольку не встретит на своем пути частиц, способных отразить свет. По этой же причине не виден луч света от щелевой лампы во влаге передней камеры. Камерное пространство при биомикроскопии представляется совершенно черным, оптически пустым.

Если к дистиллированной воде прибавить любую коллоидную субстанцию (белок, желатина), то луч света от щелевой лампы становится видимым так же, как становятся видимыми взвешенные в дистиллированной воде коллоидные частицы, поскольку они отражают и преломляют падающий на них свет. Нечто подобное наблюдается и в глазу во время прохождения светового пучка через оптические среды.

На границе различных оптических сред глаза (передняя поверхность роговой оболочки и воздух, задняя поверхность роговой оболочки и камерная влага, передняя поверхность хрусталика и камерная влага, задняя поверхность хрусталика и жидкость, заполняющая позадихрусталиковое пространство) довольно резко изменяется плотность ткани, в связи с чем изменяется и коэффициент преломления света. Это приводит к тому, что фокусированный луч света от щелевой лампы, направленный на зону раздела каких-либо двух оптических сред, довольно резко меняет свое направление. Указанное обстоятельство позволяет хорошо различать разделительные поверхности — пограничные зоны, или зоны раздела, между разными оптическими средами глаза. При прохождении тонкого щелевидного луча света через эти среды создается впечатление, что глазное яблоко как бы рассечено на части. Такой тонкий, фокусированный световой пучок можно назвать световым ножом, поскольку он обеспечивает получение оптического среза прозрачных тканей живого глаза. Толщина оптического среза при максимально суженной щели осветителя равна около 50 мк.

Таким образом, срез живых тканей глаза при биомикроскопии по толщине приближается к гистологическому. Подобно тому как гистологи готовят серийные срезы тканей глаза, при биомикроскопии передвижением осветительной щели или головы исследуемого можно получить бесчисленное количество (серию) оптических срезов. При этом чем тоньше оптический срез, тем выше качество биомикроскопического исследования. Однако понятия «оптический» и «гистологический» срез не следует отождествлять. На оптическом срезе выявляется в основном оптическое строение преломляющей среды. Более плотные элементы, скопления клеток представляются в виде участков серого цвета; оптически недеятельные или мало деятельные зоны имеют менее насыщенную серую или темную окраску. В оптическом срезе в отличие от окрашенного гистологического сложная архитектоника клеточных структур видна хуже.

При исследовании в прямом фокальном освещении луч света от щелевой лампы может быть сконцентрирован изолированно в какой-либо определенной оптической среде (роговая оболочка, хрусталик). Это позволяет получить изолированный оптический срез данной среды и осуществить более точную фокусировку внутри нее. Такой метод исследования используется для определения локализации (глубины залегания) патологического очага или инородного тела в тканях глаза. Этот метод значительно облегчает диагностику целого ряда заболеваний, позволяя ответить на вопрос о характере кератита (поверхностный, срединный или глубокий), катаракты (корковая или ядерная).

Для глубинной локализации патологического очага под микроскопом необходимо хорошее бинокулярное зрение. Угол биомикроскопии при использовании метода прямого фокального освещения может широко варьировать в зависимости от надобности: чаще исследуют под углом 10—50°.