Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

исследовании пациентов старческого возраста наблюдается депигментация вершины отростков, что связано с деструкцией цилиарного эпителия. Это обычно сочетается с более или менее выраженной деструкцией пигментной каймы зрачка. Иногда на отростках цилиарного тела удается видеть выпуклости шаровидной формы, обычно слегка просвечивающие. Это кисты цилиарного эпителия, нередко встречающиеся при гистологическом исследовании энуклеированных глаз.

Плоская часть цилиарного тела в норме имеет вид круга коричневого или сероватого цвета, слегка исчерченного в радиальном направлении. Его ширина на анатомических препаратах составляет 4 мм. Цилиарное тело заканчивается более пигментированным, хорошо различимым фестончатым краем, что соответствует зубчатой линии сетчатой оболочки. Последняя вдается в область цилиарного тела в виде аркад. Далее к периферии хорошо видны ярко-красный рефлекс глазного дна и конечные ветви центральной артерии сетчатки. Рисунок хориоидеи в этой области обычно отличается своеобразной пестротой, что обусловлено неравномерным распределением пигмента.

У пожилых людей, а также у миопов в окружности зубчатой линии можно видеть своеобразную ячеистость ткани сетчатки, являющуюся выражением ее кистевидной дистрофии. Эти изменения лучше наблюдать в непрямом освещении (темное поле). Циннова связка имеет вид непрерывного ряда очень нежных, слегка блестящих линий. Пространства между ними обычно опалесцируют. Волокна цинновой связки, как известно, начинаются между отростками цилиарного тела и от его плоской части. В месте их прикрепления к экватору хрусталика поверхность его становится волнистой, неровной. Это особенно заметно у молодых пациентов с циклоплегией. Часть волокон обычно видна над экватором хрусталика. Это задние порции цинновой связки, прикрепляющиеся к передней капсуле хрусталика. В совокупности с волокнами, начинающимися между отростками цилиарного тела и прикрепляющимися к задней капсуле хрусталика, они образуют

циркулярное треугольное перилентальное пространство, носящее название канала Ганновера (это пространство часто ошибочно называют петитовым каналом. Петитов канал — это ретрозонулярное пространство между цинновой связкой и передней пограничной мембраной стекловидного тела).

Возрастные изменения цинновой связки выражаются в том, что отдельные ее волокна ломаются, распадаются; это приводит иногда к факодонезу и иридодонезу. Довольно часто приходится наблюдать отщепление волокон цинновой связки, вплетающихся в капсулу хрусталика (см. Биомикроскопия хрусталика).

Цилиарное тело и циннова связка претерпевают изменения в процессе акта аккомодации и при циклоплеги». Мидриатические средства вызывают уменьшение объема отростчатой части цилиарного тела. Верхушки отростков сокращаются, становятся уплощенными, отходят от экваториальной части хрусталика. Это облегчает исследование плоской части цилиарного тела и зубчатой линии сетчатки. При применении миотических средств отростки цилиарного тела заметно удлиняются и приближаются к экватору хрусталика. В отдельных случаях они даже накладываются на переднюю поверхность линзы.

В этих условиях осмотр плоской части цилиарного тела и периферии сетчатой оболочки крайне затруднен. Подобные превращения обычно хорошо видны при осмотре цилиарного тела у больных с послеоперационной или врожденной коло-бомой радужной оболочки.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЦИЛИАРНОГО ТЕЛА И ЦИННОВОЙ СВЯЗКИ

Осмотр цилиарного тела и цинновой связки имеет определенное значение при исследовании больных с разного рода заболеваниями. Сюда относятся отдельные случаи иридо-циклита, глаукомы, новообразований цилиарного тела. Микроциклоскопия играет роль в диагностике инородных тел, расположенных на поверхности или в окружности цилиарного тела, а также при изменениях самых периферических отделов сетчатки и хориоидеи.

Наблюдения показывают, что микроциклоскопия, так же как и микрогониоскопия, переносится больными совершенно безболезненно.

Противопоказания к ее проведению те же, что и при гониоскопии (см. Микрогониоскопия).

Патологические изменения цилиарного тела и цинновой связки в свете щелевой лампы изучены еще недостаточно полно.

Изменения цилиарного тела и цинновой связки при иридоциклите

Нам пришлось наблюдать нескольких больных с афакией, у которых имели место атаки иридоциклита на оперированном глазу.

В самом раннем периоде вспышки процесса, когда еще нет явных клинических изменений радужной оболочки, отсутствуют изменения камерного угла, на поверхности цилиарного тела уже удается видеть нежный сероватый налет.

Рис. 122. Цилиарное тело при начинающемся иридоциклите.

Он обычно располагается на плоской части цилиарного тела и частично заполняет пространства между отростками. Сами отростки оказываются утолщенными, набухшими (рис. 122).

По мере прогрессирования процесса экссудат иногда полностью заполняет пространства между отростками, склеивая и деформируя их впоследствии. При иридоциклите воспалительные отложения в виде нитей

фибрина и белых частиц обычно очень рано выявляются на волокнах цинновой связки. Волокна ее становятся толще и рельефнее. В стадии регресса иридоциклита на волокнах цинновой связки видны пигментные отложения.

Изменения цилиарного тела и цинновой связки при первичной глаукоме

Исследование цилиарного тела при глаукоме выявляет значительные изменения его отростчатой части. Застойная глаукома в начальной и развитой стадии обычно сопровождается увеличением объема отростков цилиарного тела. Они часто деформируются, иногда склеиваются в одну сплошную, бугристую массу коричневого цвета. Довольно часто на отростках, особенно в области их верхушек, выявляются изменения дистрофического характера в виде наложений пепельно-серого цвета. Иногда все отростки оказываются запорошенными мелкими, напоминающими по виду пепел серыми частицами. Эти же отложения находятся и на волокнах цинковой связки (рис. 123).

Рис. 123. Цилиарное тело при первичной застойной глаукоме.

Подобные дистрофические изменения цилиарного эпителия встречаются также в старческом возрасте, но они, как правило, бывают менее выраженными.

Изменения цилиарного тела при простой глаукоме чаще сводятся к уменьшению объема отростков, которые представляются разделенными более широкими промежутками и как бы разобщенными. В некоторых истонченных и депигментированных отростках удается

видеть просвечивающие сосудистые петли. Степень изменения отростков обычно соответствует стадии глаукоматозного процесса.

При исследовании больных, перенесших операцию экстракции катаракты, можно также наблюдать изменения отростчатой части цилиарного тела. Отростки становятся низкими, как бы приплюснутыми. Их верхушки часто повернуты вперед или назад, а иногда подтянуты к операционному рубцу и спаяны с ним. Последнее наблюдается при склеральном расположении операционного разреза, при выпадении в процессе операции стекловидного тела.

Новообразования цилиарного тела

Микроциклоскопия, как сказано выше, приобретает большое практическое значение при затруднениях в диагностике новообразований цилиарного тела. Она показана во всех случаях, когда новообразование не удается рассмотреть путем офтальмоскопии и биомикроскопии. Особенно это относится к опухолям с плоскостным ростом, которые слабо проминируют в стекловидное тело.

Приводим одно из наших клинических наблюдений, где диагностика новообразования была очень ответственной в связи с наличием у больной высокой остроты зрения.

Больная Б., 38 лет. Поступила в стационар в 1962 г. с жалобами ка чувство неловкости в левом глазу, еле заметное снижение зрения, возникающие временами боли. Неоднократно обращалась к окулисту, однако никакой патологии со стороны органа зрения до последнего времени обнаружено не было. При осмотре выявлено некоторое расширение эмиссариев передних цилиарных сосудов, расположенных в наружной половине глазного яблока. Роговица, передняя камера, радужная оболочка без патологических изменений. Хрусталик, стекловидное тело и глазное дно в норме.

При осмотре в проходящием свете в состоянии максимального мид-риаза и при резком отведении глаза кнаружи видно образование темного цвета, скрывающееся за зрачковым краем. Острота зрения левого глаза 1,0, поле зрения несколько сужено с носовой стороны, внутриглазное давление 21 мм рт. ст.

При микропиклоскопии обнаружен узел новообразования, исходящего из отростчатой и плоской части цилиарного тела, простирающийся до экватора хрусталика и примыкающий к нему. Новообразование имеет коричневый цвет, местами пигментация усилена. При исследовании в прямом фокальном освещении и в темном поле просвечивания ткани не отмечается. На поверхности новообразования хорошо виден срез вакуолизированного беспигментного цилиарного эпителия, который в области зубчатой линии переходит в оптический срез сетчатки (рис. 124). В прилежащих отделах стекловидного тела воспалительных изменений не обнаружено.

Диагноз: меланобластома цилиарного тела. Исследование с радиоактивным фосфором указало на злокачественный характер новообразования.

Произведена энуклеация глазного яблока. При патогистологическом исследовании обнаружена меланобластома цилиарного тела смешанного строения.

Рис. 124. Меланобластома цилиарного тела.

ИЗМЕНЕНИЯ КРАЙНЕЙ ПЕРИФЕРИИ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ И ХОРИОИДЕИ

Задняя циклоскопия играет определенную роль в диагностике некоторых патологических состояний крайней периферии глазного дна. В области зубчатой линии встречаются хориоретинальные очаги, участки кистевидного перерождения сетчатки, надрывы и полные разрывы ее ткани. Свежие хориоретинальные фокусы отличаются серым цветом, нечеткостью границ. Старые очаги имеют пестрый вид с резко выраженной пигментацией, которая часто доминирует над остальными отличительными признаками очага. Участки кистевидной дистрофии сетчатки легко определяются по характерному ячеистому виду ткани и своеобразному просвечиванию при исследовании в темном поле. Разрывы сетчатки нетрудно выявить по их красному цвету и хорошо различимому в зоие разрыва рисунку хориоидеи. При наличии клапана иногда можно видеть его связь с прилежащими слоями стекловидного тела.

Далеко не всегда наличие периферического разрыва сетчатки сопровождается ее отслойкой. По мнению Kadlecova, такие разрывы следует называть «немыми».

Goldmann предлагает их коагулировать, особенно если разрывы сопровождаются отслойкой стекловидного тела. Это, по его мнению, служит надежной профилактикой отслойки сетчатой оболочки.

Как видно из изложенного, биомикроскопия является одним из важных методов исследования глаза. В настоящее время офтальмолог не может добиться высокого качества диагностической, лечебной и профилактической работы, не используя метод биомикроскопии глаза. Этот метод можно считать почти универсальным, позволяющим исследовать все структурные элементы глазного яблока в норме и патологии, начиная от конъюнктивы и кончая углом передней камеры и цилиарным телом.

В недалеком будущем значение биомикроскопии глаза возрастет еще в большей степени в связи с выпуском отечественной промышленностью специальной приставки к щелевой лампе, позволяющей в процессе исследования глазного яблока производить также измерение внутриглазного давления. Это сделает метод микроскопии живого глаза еще более полноценным.

ЛИТЕРАТУРА

Абдулаев Г. Г. Сов. вестн. офтальмол., 1936, 8, 5, 707—709. Абдулаев Г. Г. Вестн. офтальмол., 1937, И, 2, 211—212. Александрина Л. Ф. Офтальмол. журн., 1955, 6, 357—358. Архангельский В. Н. Русск. офтальмол. журн., 1931, 13, 5—38. Архангельский В. Н. Вестн. офтальмол., 1955, 34, 2, 36—42.

Архангельский В. Н. Морфологические основы офтальмоскопической диагностики. М., 1960. Архангельский В. Н. Сборник научных трудов кафедры глазных болезней Куйбышевского медицинского института. Куйбышев, 1963, 23,5—11.

Березинекая Д. И. Основы офтальмоскопической диагностики. М., 1957.

Вишневский Н. А., Абдулаева В. М., Иванова Е. А., Стиксова В. Н. Вестн. офтальмол., 1959, 5, 43—49.

Гастев А. А. Тезисы докладов конференции Ленинградского института усовершенствования врачей. Л., 1956, 114—117.

Гастев А. А. Методика микроскопии живого глаза. Л., 1958. Гундорова Р. А. Офтальмол. журн., 1961, 3, 179—181.

Джалиашвили О. А. Материалы 2-й Всесоюзной конференции офтальмологов. Тбилиси, 1961, 298—300. Диелер Н. Н. Сов. вестн. офтальмол., 1935, 6, 4, 536—540.

Диелер Н. Н. Вестн. офтальмол., 1938, 13, 1, 5—20.

Дудинов О. А. Сов. вестн. офтальмол., 1932, 1, 8—9, 398—400. Дымшиц Л. А. Вестн. офтальмол., 1938, 12, 1, 55—66.

Зарубин Г. С. Гониоскопия и ее значение в клинике первичной глаукомы. Диос. канд. М., 1959.

Зарубин Г. С. 3-я конференция изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. Тезисы докладов.

М., 1961, 115—116.

Золотникова С. Я. Вестн. офтальмол., 1954, 33, 6, 22—27. Иоффе Ц. М. Русск. офтальмол. журн., 1927, 6, 4, 379—389.

Иоффе Ц. М. Материалы 2-й Всероссийской конференции офтальмологов. Горький, 1960, 234—236. Каминская-Павлова З.А. Сов. вестн. офтальмол., 1934, 4, 1, 14—20.

Каминская-Павлова 3. А. Сов. вестн. офтальмол., 1935, 7, 59—60. Каминская-Павлова 3. А. Арх. офтальмол., 1938, 7, 186—195. Каминская-Павлова 3. А. Вестн. офтальмол., 1939, 14, 4, 53—54. Каминская 3. А. Вестн. офтальмол., 1950, 29, 5, 14—16.

Каминская-П а в л о в а 3. А. Ретролентальная фиброплазия (обзор зарубежной литературы). Вестник офтальмологии, 1957, 2, 57—61.

Коленько А. Б. Офтальмол. журн., 1959, 4, 195—200.

Краснов М. Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. М., 1952. Краснов М. Л.,. Полякова Л. Я. Вестн. офтальмол., 1958, 1, 20—26.

Краснов М. М. Вестн. офтальмол., 1956, 2, 24—28.

Краснов М. М. 3-я конференция изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. Тезисы докладов.

М., 1964, 38—39.

Кроль А. Г. Вестн. офтальмол., 1953, 32, 6, 27—30. Куликова Л. А. Вестн. офтальмол., 1961, 1, 9—14.

Куликова Л. А., Шмелева!. П. Вести, офтальмол.,, 1962, 6, 36—39. Курява М. Т. Офтальмол. журн., 1957, 4, 234—236.

Ларина 3. Т. Вестн. офтальмол., 1962, 3, 15—22. Мицкевич Л. Д. Вестн. офтальмол., 1941, 19, 1—2, 92—94.

Нурма медов Н. Н. Труды Туркменского научно-исследовательского трахоматозного института. Ашхабад, 1960, 6, 41—51.

Поляк Б. Л., Чутко М. Б. Вестн. офтальмол., 1950, 29, 2, 26—31. Поляк Б. Л., Горбань А. И. Вести, офтальмол., 1962, 2, 18—24. Рабинович М. Г. Вторичная катаракта. М., 1961.

Радзиховский Б. Л. Офтальмол. журн., 1954, 1, 49—50.

Радзиховский Б. Л. 3-я конференция изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. Тезисы докладов. М., 1964, 129—130.

Рославцев А. В., Урмахер Л. С, Лиф шип. И. Е. Мед. пром. СССР, 1962, 4, 47—48. Самойлов А. Я., Гохбан В. П. Русск. офтальмол. журн., 1930, 12, 1—2, 169—176. Скрипка В. К- Гониоскопические исследования при глаукоме. Дисс. канд. Одесса, 1958.

Скрипка В. К. Материалы 2-й Всесоюзной конференции новаторов и рационализаторов в области офтальмологии.

М., 1960, 64.

Слуцкин Л. С. В кн.: Отчет о 15-летней работе Бакинской центральной глазной больницы. Баку, 1940, 141—147. Смирнов В. А. Ученые записки 2-го Московского медицинского института. М., 1951, 1, 61—74.

Старков Г. Л. Вестн. офтальмол., 1960, 6, 20—25. Ферфильфайн И. Л. Офтальмол. журн., 1958, 6, 329—332. Филатов В. П. Русск. офтальмол. журн., 1923, 2, 5, 450—451.

Хургина Е. А., Дмитриева А. А. Вестн. офтальмол., 1937, 10, 5, 648—652.

Хургина Е. А. Патология стекловидного тела и ее роль в патогенезе отслойки сетчатки. М.—Л., 1940.

Черкасов И. С. 3-я конференция изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. Тезисы докладов.

М., 1964, 150.

Чирковский В. В. Трахома. Медгиз, 1953.

Шерешевская Л. Я. Сборник информационно-методических материалов Государственного научноисследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца. М., 1956, 4, 25—26. Шершевская О. И. Материалы 2-й Всесоюзной конференции офтальмологов. Тбилиси, 1961, 271—273. Шмелева Т. П. Вестн. офтальмол., 1963, 4, 22—26.

Шульпина Н. Б. Сборник информационных методических материалов Государственного научноисследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца. М., 1954, 2, 103—114. Шульпина Н. Б. Сборник информационно-методических материалов Государственного научноисследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца. М., 1955, 3, 72—73. Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1961, 1, 3—9.

Шульпина Н. Б. Биомикроскопия. Сборник методических разработок практических занятий на циклах хирургического факультета ЦИУ врачей. М., 1962, 107—109.

Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1962, 3, 41—46. Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1962, 5, 26—30. Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1963, 2, 25—30. Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1964, 1, 62—67. Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1964, 6.

Шульпина Н. Б. Вестн. офтальмол., 1965, 2, 3—8.

Шульпина Н. Б. Материалы к 1-й итоговой научно-практической конференции офтальмологов Москвы. М., 1965, 63—67.

As cher К. W. J. Ophthalmol., 1942, 25, 31.

Berliner M. L. Biomicroscopy of the Eye. Slit-lamp microscopy of the living eye. New York, 1949. Beuningen E. Q. A. Atlas der Spaltlampengonioskopie. Leipzig, 1955. Bryn A. Klin. Mbl. Augenheilk., 1924, 73, .680—689. Сzapsкi S. Arch. f. Ophthalmol., -11899, 48, 229. Goar E. L. Am. J. of Ophthalmol., [1934, 27, 216—221. Goldmann H. Brit. J. Ophthalmol., 1961, 45, 7, 449—460. Kadlecova V. Gonioskopie. Praha, 1961. (Коby F. E.) Коби Ф. Е. Микроскопия живого глаза. Перев. с

франц.

Харьков—Киев, 1931. Ко ер ре L. Die Mikroscopie des lebenden Auges. Bd. 1, 2. Berlin, 1920—

1902. Littmann H. Am. J. Ophthalmol, 1950, 33, '112, .1863—1870. Meesmann A. Die Mikroskopie des lebenden Augen an der Gullstrandschen Spaltlampe mit Atlas typischer Befunde. Berlin, 11-927. Pischel D. K- Am. J. Ophthalmol., 4953, 36, 11, 1497—1507. Rosen E. Am. J. Ophthalmol., 1962, 53, 2, 345—351. Terry T. L. Am. J. Ophthalmol., 1942, 125, .1409—№3.

Vоgt A. Lehrbuch und Atlas der Spaltlampenmikroskopie des Lebenden

Auges. Bd. 1, 2. Berlin, 11930—1981. Vossius A. Arch. Opthalmol., 1906, 35, 566—567. Walter J. R, Henderson J. W., Gates K. Am. J. Ophthalmol., 1957,

44, 2, 191—199. Woods A. C. Endogenous Uveitis. Baltimore, 1956.