Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

Изменения угла передней камеры при иридоциклите

При иридоциклите микрогониоскопическое исследование нередко выявляет симптомы, которые помогают осуществить правильную и своевременную диагностику заболевания. Это играет большую роль в тех случаях, когда клиническая картина иридоциклита является нечеткой и обычное исследование не позволяет выявить изменения, которые свидетельствовали бы о наличии воспалительного процесса. Гониоскопическое исследование, предпринятое в таких случаях (Р. А. Гундорова, 1961), помогает в постановке раннего диагноза, а также делает возможным проведение дифференциальной диагностики между негранулематозными (токсико-аллергические) и гранулематозными иридоциклитами.

При иридоциклите, в ранней стадии его развития, в углу передней камеры приходится наблюдать скопление воспалительного экссудата, который в виде рыхлых, желеобразных масс выполняет нижние отделы камерной бухты, маскируя опознавательные зоны угла (рис. 112). В более поздние сроки наблюдения отмечается рассасывание или организация обнаруженного выпота. Процесс организации имеет место в основном при густом фибринозном экссудате.

Рис. 112. Угол передней камеры при иридоциклите.

При этом обычно радужка подтягивается вперед к одной из опознавательных зон угла, спаивается с ней, что приводит к формированию гониосинехий, т. е. сращений между радужкой и зонами угла.

Можно наблюдать спаяние корня радужки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулярной зоной, передним пограничным кольцом Швальбе и роговицей (рис.

113). В зависимости от места прикрепления гониосинехий разделяют на цилиарные, склеральные, трабекулярные, корнеальные. По нашим наблюдениям, место прикрепления гониосинехий зависит от количества выполняющего камерный угол экссудата и от формы угла. При узком угле, как правило, образуются более высокие трабекулярные или роговичные гониосинехий.

Приходится наблюдать довольно большое разнообразие формы и ширины гониосинехий. В одних случаях они представляются нежными, в виде тонких нитей (нитевидные синехии). Чаще по форме они напоминают конус, основание которого обращено к корню радужки (конусовидные синехии). В отдельных случаях гониосинехий отличаются большой шириной и массивностью, напоминая трапецию (трапециевидные синехии). Если гониосинехия занимает всю окружность угла, она получает название тотальной. Такая синехия является следствием длительного закрытия угла передней камеры.

Необходимо указать, что при диагностике нитевидных синехии, прикрепляющихся в области трабекул, начинающему исследователю следует быть особенно внимательным, чтобы не допустить диагностической ошибки, не смешать трабекулярные синехии с волокнами гребенчатой связки. Последние в отличие от синехии не подтягивают корень радужки к трабекулярной зоне, а являются своеобразной «распоркой» между корнем радужки и трабекулой. Следует также учитывать, что при гониосинехии угол соответственно месту ее нахождения, как правило, становится уже, чего никогда не наблюдается при наличии гребенчатой связки. В процессе дифференциальной диагностики надо принимать в расчет и то обстоятельство, что волокна связки в месте их прикрепления к трабекулам часто древовидно ветвятся, чего не наблюдается при гониосинехиях.

При токсико-аллергических иридоциклитах неспецифической природы (не гранулематозные) гониосинехии чаще имеют вид нежных и тонких спаек, со временем нередко совершенно исчезающих. Гранулематозные иридоциклиты, по нашим наблюдениям, большей частью характеризуются более грубыми, широкими гониосинехиями, возникающими в местах скопления воспалительного экссудата. Последний иногда имеет своеобразный вид, напоминая баранье сало.

Рис. 113. Гониосинехии.

а — гониоскопическая картина; б — гистологическая картина (окраска гематоксилин-эозином, увеличение

6X6).

Изменения угла передней камеры при первичной глаукоме

Глаукома является одним из основных показаний к проведению микрогониоскопического исследования, поскольку она характеризуется значительными изменениями камерного угла. Микрогониоскопия позволяет получить ряд важных дополнительных сведений для характеристики глаукоматозного процесса.

Исследование может проводиться с целью диагностики глаукомы, дифференциальной диагностики между первичной и некоторыми видами вторичной глаукомы, в предоперационном периоде, поскольку форма угла передней камеры и состояние фильтрационного аппарата должны учитываться при выборе метода антиглаукоматозной операции. Гониоскопический контроль целесообразен также спустя некоторое время после антиглаукоматозных, в частности фистулизирующих, операций, так как дает хирургу возможность получить визуальное представление о состоянии созданного им пути оттока внутриглазной жидкости. Что касается значения микрогониоскопического исследования при подозрении на глаукому, то оно многими авторами переоценивается. Лишь совокупность анамнестических, тонометрических и функциональных данных в сочетании с результатами специальных проб и учетом микрогониоскопических находок может обеспечить раннюю диагностику глаукоматозного процесса.

Гониоскопические изменения при застойной глаукоме несколько отличны от наблюдаемых при простой глаукоме. Застойная форма глаукомы характеризуется тем, что при ней камерный угол имеет определенную тенденцию к сужению, хотя все же среднеширокие углы преобладают над узкими. Для простой глаукомы характерно наличие широкого или среднеширокого угла, причем ширина его обычно не изменяется и при повышении внутриглазного давления.

При застойной глаукоме [по данным Г. С. Зарубина (1959) —в 34,6%, по данным В. К. Скрипка (1958) —в 23%] наблюдается появление гониосинехий; их возникновение связывается с уменьшением ширины угла передней камеры. Гониосинехий особенно часто можно обнаружить после острого приступа глаукомы, однако они появляются и вне зависимости от приступа). В основном наблюдаются тонкие нитевидные или конусовидные синехии, иногда разрывающиеся при частом применении миотических средств. При застойной глаукоме они всегда выше и многочисленнее, чем при простой. При последней гониосинехий образуются реже и позже, бывают обычно единичными, тонкими, прикрепляются низко (цилиарные, склеральные гониосинехий). Следует отметить, что гониосинехий при первичной глаукоме вначале появляются в верхних отделах камерного угла, где угол физиологически сужен. Это отличает их от гониосинехий воспалительного происхождения. Последние, как правило, в первую очередь начинают формироваться в нижнем сегменте угла, что связано с более значительным скоплением здесь экссудата.

При глаукоме наблюдаются также выраженные изменения в области трабекулярного аппарата. К наиболее часто встречающимся изменениям относится пигментация

трабекулярной зоны. Умеренная пигментация, когда на поверхности трабекул встречаются единичные гранулы пигмента, является вариантом нормы. Кроме того, сами трабекулы в норме имеют слегка коричневатый или сероватый цвет, что принято называть собственной пигментацией ткани. При глаукоме в зоне трабекул в значительном количестве появляется экзогенный пигмент, приносимый сюда камерной влагой. Сначала наблюдается увеличение пигментации в глубине трабекулярного среза, соответственно расположению шлеммова канала. Здесь виден мелкодисперсный пигмент. В дальнейшем на фоне глубокой пигментации откладываются более крупные, грубые глыбки темно-коричневого пигмента, которые оседают на трабекулах и забивают фонтановы пространства. Шлеммов канал при этом оказывается полностью замаскированным (рис. 114). В некоторых случаях пигмента настолько много, что он откладывается не только в трабекулярной зоне, но и в области переднего пограничного кольца Швальбе. Наконец, пигмент может совершенно замаскировать опознавательные зоны угла передней камеры по всей его окружности. Такое состояние носит название пигментного блока угла передней камеры. Отложение пигмента всегда начинается с нижнего сегмента угла. Пигментация опознавательных зон угла передней камеры связана с деструкцией заднего пигментного листка радужки и пигментного эпителия цилпарного тела, о чем свидетельствуют результаты био- и гисто-микроскопических исследований.

Рис. 114. Экзогенная пигментация угла передней камеры при первичной глаукоме. а — гониоскопическая картина; б — гистологическая картина (окраска гематоксилинэозином, увеличение

20X 10).

Кчислу симптомов, наблюдаемых при глаукоме, относится склероз, уплотнение трабекул фильтрационного аппарата угла передней камеры. В этих случаях зона трабекул приобретает своеобразный, несколько блестящий, сухожильный вид. Прозрачность трабекулярной сети понижена, о чем свидетельствует нечеткость, стушеванность заднего ребра оптического среза трабекул. За уплотненными трабекулами шлеммов канал различим плохо, за исключением тех случаев, когда он оказывается заполненным кровью (рис. 115).

Рис. 115. Склероз трабекулярной зоны при глаукоме. Шлеммов канал заполнен кровью.

При осмотре полосы цилиарного тела и корня радужки, что можно осуществить при широком и среднешироком углах, у многих больных глаукомой наблюдается субатрофия ткани. Это выражается в сглаженности радиальной исчерченности цилиарной полосы, сглаженности и нечеткости контракционных борозд радужки. Полоса цилиарного тела обычно приобретает серый цвет, напоминая по виду войлок.

Микрогониоскопию следует включать как обязательный компонент в комплексное обследование больного глаукомой в предоперационном периоде, когда решается вопрос о том, какого рода оперативное вмешательство целесообразно предпринять. Знакомство с формой

камерного угла и состоянием трабекулярного аппарата правильно ориентирует хирурга в выборе вида операции.

Результаты наблюдений за оперированными больными показывают, что при хорошо выраженном широком или среднешироком угле передней камеры целесообразно производить фистулизирующие операции — переднюю склерэктомию и ряд других операций. Широкий угол способствует сохранению хорошей фильтрационной способности созданного пути оттока внутриглазной жидкости.

При достаточно широком угле передней камеры показана также операция циклодиализа. Это вмешательство, как известно, нередко сопровождается появлением выраженной гифемы. Поэтому при микрогониоскопии сегмента угла, где предполагается проведение циклодиализа, следует посмотреть, нет ли в этом сегменте гониосинехий и склерозированных сосудов. Наличие того и другого может способствовать увеличению кровотечения в переднюю камеру. При узком угле передней камеры циклодиализ не показан, так как при этом создаются условия для последующего блокирования созданной щели корнем радужки.

При среднешироком и узком угле передней камеры более показана операция ириденклейзиса. Практическим врачам следует знать, что при этой операции надо учитывать состояние ткани радужки. Радужка не должна быть атрофичной, должна иметь достаточную толщину, пористый (губчатый) вид, сохраненный задний пигментный листок. Только при этих условиях ткань радужной оболочки хорошо выполнит роль проводника — дренажа, вдоль которого после операции будет осуществляться фильтрация внутриглазной жидкости под конъюнктиву глазного яблока.

Наличие очень узкого или закрытого угла обычно диктует необходимость предпринять широкую иридэктомию (iridecto-mia ab externo) или фильтрующую иридэктомию. Это обеспечивает ликвидацию блокады трабекулярного аппарата корнем радужки и восстановление оттока внутриглазной жидкости через фонтановы пространства.

При выборе вида антиглаукоматозной операции, не связанной с манипуляциями в области камерного угла (цикло-диатермия, ангиодиатермия и пр.), микрогониоскопия не обязательна. Метод микрогониоскопии открывает широкие возможности осмотра и изучения состояния угла передней камеры после антиглаукоматозных операций. Офтальмохирург, владеющий этим методом исследования, уже в сравнительно ранние сроки после операции имеет возможность визуально, на живом функционирующем глазе осмотреть зону оперативного вмешательства и оценить результат произведенной антиглау-коматозной операции. Наблюдение в динамике за состоянием фистулизирующего отверстия или рубца позволяет своевременно и правильно менять лечебную тактику с учетом состояния камерного угла и созданного пути оттока внутриглазной жидкости.

В практической работе при наблюдении за больными, оперированным по поводу глаукомы, мы наряду с общепринятым контролем состояния зрительных функций и тонометрией широко применяем метод микрогониоскопии. Следует отметить, что оперативное вмешательство, приводящее к нормализации внутриглазного давления, как правило, способствует расширению камерного угла. Однако операционная травма обусловливает усиление пигментации опознавательных зон угла и увеличение количества гониосинехий. Появление го-ниосинехий наблюдается при замедленном восстановлении передней камеры. Эти нежелательные последствия операции не приводят к повышению внутриглазного давления лишь при условии, если имеется хорошая фильтрация жидкости через вновь образованный путь оттока. О качестве фильтрации можно в известной мере судить по гониоскопическому виду зоны операционного разреза. При хорошей фильтрации обычно видно, что эта зона занята рыхлой, отечной тканью, позволяющей лучам света проникнуть в глубину фильтрационной щели. При этом получается оптический срез тканей рубца.

Метод микрогониоскопии особенно ценен при анализе причин неуспешных антиглаукоматозных операций (Н. Б. Шульпина, 1962). Среди причин неудач при фистулизирующих операциях можно выделить неправильное (слишком роговичное или склеральное) расположение фильтрующего отверстия, заращение его соединительной тканью (рис. 116). Иногда наблюдается блокада зоны фильтрации корнем радужки, отростками цилиарного тела или экватором хрусталика (рис. 117).

Недостаточная фильтрация внутриглазной жидкости при ириденклейзисе бывает связана с низким (склеральным) ущемлением ткани радужки. При этом ущемленная ножка колобомы радужки плоско лежит на поверхности цилиарного тела, спаяна с ним. Слишком высокое (роговичное) ущемление радужки приводит к сильному натяжению, истончению и атрофии ущемленной ткани. Со временем эта ткань перестает выполнять функцию дренажа.

Анализ причин неудовлетворительных исходов циклодиализа показывает, что отсутствие компенсации внутриглазного давления часто бывает связано с закрытием циклодиализной щели мощными гониосинехиями, развивающимися вследствие организации крови, воспалительного экссудата.

Рис. 116. Угол передней камеры после неудачной корнеосклеральной трепанации (трепанационное отверстие заращено, корень радужки оставлен).

Рис. 117. Угол передней камеры после неудачной иридосклерэктомии (фильтрующая щель блокирована отростками цилиарного тела и экватором хрусталика)

Рис. 121. Инородное тело (стекло) в углу передней камеры).

В редких случаях имеет место грубая техническая погрешность, допущенная хирургом в ходе самой операции, когда шпатель направляют по ложному пути и он выходит в переднюю камеру «не из перихориоидального пространства, а через корень радужки. При этом травмируется радужка, создается новое зрачковое отверстие, но корень радужки не отслаивается и сообщения между

передней камерой и перихориоидальным пространством не получается.

Неэффективность антиглаукоматозной иридэктомии объясняется обычно тем, что остается корень радужки, который блокирует фильтрационный аппарат угла передней камеры. Это случается при роговичном расположении операционного разреза, что мешает хирургу радикально иссечь корень радужки.

Из гониоскопических наблюдений следует, что оптимальной зоной для проведения разреза при фистулизирующих операциях является нижний отдел переднего пограничного кольца Швальбе (область вырезки). Здесь же следует ущемлять радужку и при ириденклейзисе. При наружной иридэктомии, производимой при закрытом угле передней камеры, разрез наружной капсулы глаза надо проводить в области склеральной шпоры, что при проекции на наружную поверхность глазного яблока соответствует периферическим отделам лимба. Чтобы лучше увидеть верхний лимб, можно пользоваться диафаноскопическим просвечиванием, для чего наконечник диафаноскопа приставляют к нижним отделам лимбальной зоны. Указанная процедура производится на операционном столе до разреза наружной капсулы глаза. Кайма лимба при этом выступает в виде хорошо заметной полосы.

Наблюдения показывают, что отсутствие успеха после антиглаукоматозных операций в отдельных случаях объясняется неправильным, непродуманным выбором метода оперативного вмешательства без учета состояния камерного угла (например, производство иридэктомии при широком угле с наличием пигментной блокады трабекулярного аппарата). Несомненно, что неудовлетворительный исход ряда гипотензивных операций при глаукоме зависит от целого ряда общих и местных причин. Мы коснулись лишь части этих причин, связанных с состоянием камерного угла.

Изменения угла передней камеры при вторичной и врожденной глаукоме

Вторичная глаукома в отличие от первичной встречается в любом возрасте, являясь осложнением ряда глазных заболеваний. Вторичная глаукома может развиться вследствие иридоциклита, травмы, при внутриглазных опухолях, тромбозе центральной вены сетчатки и в результате других причин. Не касаясь характеристики состояния угла передней камеры при всех формах вторичной глаукомы, следует остановиться на тех лишь, которые представляют определенные диагностические трудности.

Рис. 118. Угол передней камеры при вторичной глаукоме на почве иридоциклита.

Вторичная глаукома на почве иридоциклита. Вследствие отсутствия единой, четкой терминологии эта форма часто описывается под названием увеальной глаукомы, глаукоматозного увеита, иридоциклита с повышенным давлением. При отсутствии типичных биомикроскопических симптомов, характерных для иридоциклита (помутнение влаги передней камеры, преципитаты, расширенные и новообразованные сосуды радужки, задние синехии, помутнение

стекловидного тела), диагностика этой клинической формы является нелегкой. Процесс в остром периоде очень напоминает острый приступ первичной глаукомы. Между тем правильный и своевременный диагноз в этих случаях совершенно необходим для проведения раннего патогенетического лечения, которое совершенно различно при первичной и вторичной (увеальной) глаукоме. Трудность проведения в ряде случаев дифференциальной диагностики между указанными формами глаукомы заставляет обратиться к микрогониоскопическому исследованию, что в значительной мере помогает правильно ориентироваться в диагнозе (Н. Б. Шульпина, 1961).

Исследование угла передней камеры в остром периоде заболевания представляет известные трудности, связанные с отеком эпителия роговицы. Орошение роговицы 40% раствором глюкозы или глицерином, разбавленным наполовину водой, в значительной мере снимает явления отека. Для увеальной глаукомы в острой воспалительной стадии типично наличие среднеширокого, в той или иной мере открытого угла, а при остром приступе первичной глаукомы, как правило, обнаруживается закрытый угол. Вне острого приступа ширина угла передней камеры не может считаться ведущим признаком в дифференциальной диагностике между указанными формами глаукомы, так как широкий угол может довольно часто встречаться и при первичной глаукоме.

В подобных случаях дифференциальный диагноз следует проводить с учетом состояния фильтрационного аппарата угла передней камеры. При первичной глаукоме, как было сказано, в этой зоне чаще встречаются изменения дистрофического характера (экзогенная пигментация, уплотнение, склероз трабекул). При увеальной глаукоме зона трабекул имеет грязно-серый цвет, улавливается отечность, набухлость трабекул, скрывающих просвет шлеммова канала. В ряде случаев перед трабекулами (особенно в нижней части угла) находятся облаковидные скопления экссудата, маскирующие как сами трабекулы, так и

полосу цилиарного тела и корень радужки. Здесь же часто видны гониосинехии (рис. 118). У некоторых больных с хронической, много лет текущей увеальной глаукомой наблюдается васкуляризация гониосинехий в результате врастания новообразованных сосудов из радужки. При первичной глаукоме такой васкуляризации обычно не отмечается.

Вторичная глаукома на почве синдрома Фукса и хронической дисфункции цилиарного

тела является результатом нарушения трофических процессов в тканях глаза. Сначала появляется обесцвечеиность, атрофия радужки и полосы цилиарного тела, далее развивается склероз корнеосклеральных трабекул, что может привести в конечном итоге к повышению внутриглазного давления (Л. А. Куликова, Т. П. Шмелева, 1962). При микрогониоскопии в таких случаях не наблюдается закрытого или узкого угла, отсутствует пигментация опознавательных зон. У некоторых больных, кроме склероза трабекул, удается отметить новообразованные сосуды, которые возникают из большого артериального круга радужки и врастают в фонтановы пространства.

Вторичная глаукома, связанная с эссенциальной мезодермальной дистрофией радужной оболочки, характеризуется при микрогониоскопическом исследовании наличием очень мощной и высокой (роговичной) гониосинехии, находящейся в том секторе, куда подтянут зрачок. Синехия представлена плотной, похожей на строму радужки тканью. В некоторых случаях она производит впечатление опухоли. Формирование такой гониосинехии служит проявлением своеобразного фиброза мезодермально'го листка радужной оболочки. Вторичная капсулярная глаукома может возникнуть в связи с интенсивно выраженным отщеплением зонулярной пластинки хрусталика. Процесс часто характеризуется наличием широкого угла передней камеры без гониосинехии. В нижнем сегменте угла удается видеть

массу полупрозрачных, напоминающих легкие чешуйки частичек. Некоторые из них скручены в виде тонких трубочек (рис. 119). Возможно, указанные элементы затрудняют процесс фильтрации внутриглазной жидкости через камерный угол. При этом наблюдается уплотнение и склероз трабекул. Являются ли элементы капсулы хрусталика действительно причиной глаукомы или нарушение фильтрации камерной влаги связано также с другими факторами, в частности с изменениями самих трабекул, сказать трудно.

Рис. 119. Угол передней камеры при вторичной капсулярной глаукоме.

Врожденная глаукома при микротониоскопическом исследовании характеризуется очень широким, растянутым углом передней камеры с нечетко дифференцирующимися опознавательными зонами, иногда прикрытыми эмбриональной тканью. Зона трабекул, как правило, уплотнена, не просвечивает, исследовать ее в оптическом срезе не представляется возможным. Шлеммав канал большей частью не дифференцируется. В отдельных случаях он выявляется в виде полосы белого цвета, отличающейся жестким рефлексом (рис. 120).

Рис. 120. Угол передней камеры при врожденной глаукоме.

Большинство оперативных вмешательств на угле передней камеры при врожденной глаукоме выполняется под контролем операционного гониоскопа или гониолинзы.

Изменения угла передней камеры при новообразованиях радужной оболочки и цилиарного тела

В 1947—1955 гг. В. Н. Архангельский в офтальмологической печати поднял вопрос большого принципиального значения, касающийся целесообразности удаления глаз при некоторых новообразованиях радужки. Произведенные им морфологические исследования удаленных глаз показали, что не во всех случаях энуклеация является оправданной, особенно когда опухоль строго локализуется в радужке и не прорастает в соседние ткани. Для таких случаев В. Н. Архангельский предложил метод электродиатермокоагуляции новообразования, позволяющий сохранить глаз и его функции. Однако не все опухоли радужки могут быть удалены таким способом. В частности, когда опухоль распространяется на корень радужки и прорастает в цилиарное тело, метод электродиатермокоагуляции не показан. Таким больным большей частью приходится удалять глаз.

Узнать, поражены ли опухолью корень радужки и цилиарное тело, можно лишь методами биомикроскопии и микрого-ниоскопии, которые позволяют более точно определить границы и форму новообразования, выявить его отношение к полосе цилиарного тела. Особенно полезно исследование в люминесцентном освещении. Микрогониоскотшя имеет большое значение в процессе динамического наблюдения за больным, позволяя вовремя заметить прогрессирующий рост новообразования. Гониоскопический метод исследования полезен также при осмотре больных, подвергшихся удалению опухоли. Он помогает более рано заметить возможный рецидив новообразования.

Врастание эпителия в переднюю камеру

Микрогониоскопия оказывает несомненную услугу в диагностике эпителиального врастания, поскольку она дает возможность беспрепятственно осматривать лимбально расположенные рубцы роговицы. Особенно ценен этот метод при изучении состояния зоны операционного разреза после экстракции катаракты. Обнаружение в окружности проникающего рубца вуалеподобной, просвечивающей, бессосудистой ткани, распространяющейся на прилежащие отделы камерного угла, роговицу и радужку, дает основание с учетом другой клинической симптоматики диагностировать врастание эпителия. Гониосколический метод в отдельных случаях помогает проследить распространение эпителиального пласта в заднюю камеру, что заставляет изменить тактику хирургического вмешательства, а иногда склониться лишь к консервативному лечению, в частности к рентгенотерапии.

Инородные тела угла передней камеры

В практической работе нам не раз приходилось убеждаться в целесообразности применения микрогониоскопии в случаях нахождения в камерной бухте инородного тела. Осмотр инородного тела с учетом его природы, размеров, остроты граней, взаимоотношений с тканью радужки и роговицы является хорошим дополнением к рентгенологическому методу исследования. В тех случаях, когда инородное тело стеклянное или алюминиевое и нечетко выявляется на рентгенограммах, микротониоскопия служит единственным методом, который дает возможность осуществить правильную диагностику и выработать необходимую тактику лечения.

Больной К., 20 лет. В 1957 г. получил множественные ранения обеих роговиц осколками стекла. Большинство осколков было удалено, острота зрения сохранилась равной 1,0. В дальнейшем стали появляться вспышки ирита на правом глазу. В 1961 г. больной стационирован по поводу очередной атаки ирита. Острота зрения снизилась до счета пальцев у лица. При биомикроскопии в роговице у лимба по меридиану 6 часов выявлен очень нежный васкуляризированный рубчик, проникающий через все слои ткани.

При гониоскопическом исследовании в углу передней камеры обнаружено стеклянное инородное тело в форме неправильного четырехугольника, упирающееся гранями в корень радужки и роговицу. Рядом с инородным телом находится высокая, массивная гониосинехия, соответствующая области лимбального рубца (рис. 121). Отсутствие эффекта от консервативной терапии заставило предпринять хирургическое вмешательство. После широкого лоскутного разреза конъюнктивы в нижней половине глазного яблока и широкого лимбального разреза пинцетом было извлечено инородное тело, оказавшееся осколком стекла размером 1 X 2 мм. Вскоре после операции явления ирита стихли, острота зрения поднялась до 0,7. В дальнейшем атаки ирита больше не возобновлялись.

ГЛАВА XI

МИКРОЦИКЛОСКОПИЯ, МИКР030НУЛ0СК0ПИЯ

Цилиарное тело, подобно углу передней камеры, почти совершенно недоступно осмотру при помощи обычных методов исследования, применяемых в повседневной практике врачаофтальмолога. То же самое относится и к цинновой связке, волокна которой удается видеть со щелевой лампой лишь в редких случаях при смещении хрусталика, колобоме радужки или аниридии. Обычно о процессах, происходящих в цилиарном теле, о нарушении целости цинновой связки приходится судить косвенным путем, наблюдая за изменением прилежащих оболочек и оптических сред глазного яблока (радужной оболочки, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела). Несомненную роль в изучении состояния цилиарного тела играет исследование гистологических препаратов энуклеированных глаз животных и людей. Нежная циннова связки обычно разрушается в процессе гистологической обработки препарата. Ее осмотр возможен на энуклеированных глазах с удаленной роговицей и радужной оболочкой. Однако указанные методы исследования не могут заменить прижизненной микроскопии цинновой связки и особенно цилиарного тела, выполняющего очень важные и жизненно необходимые для глаза функции.

Мысль исследователей в течение многих лет была направлена на изыскание возможностей прижизненного осмотра цилиарного тела. В 1907 г. Trantas (цит. по Kadlecova, 1961) предложил прием, позволяющий видеть часть . цилиарного тела и периферические отделы сетчатой оболочки при офтальмоскопии. Этот прием заключался в 'надавливании на склеру пальцем или специальной палочкой. Цилиарное тело при этом смещалось в направлении центральных отделов глазного яблока и попадало в поле зрения исследующего. Однако эта попытка разрешить возможность прижизненного осмотра цилиарного тела себя не оправдала. Развитие метода микрогониоскопии и все более широкое внедрение в офтальмологическую практику гониоскопов открыло новые возможности прижизненного осмотра цилиарного тела и цинновой связки с помощью щелевой лампы. Наряду с этим появилась возможность исследования иридофа-кической щели, перилентального пространства и экватора хрусталика. Несмотря на важность биомикроскопии цилиарного тела и цинновой связки — микроцикло- и микрозонулоскопии, эти методы в офтальмологической печати освещены крайне слабо. Вопросам методики исследования почти не уделяется внимания, несмотря на то что это имеет большое значение для широкой массы офтальмологов.

АППАРАТУРА

Одной из наиболее удачных моделей гониоскопов, при помощи которых можно осмотреть цилиарное тело, надо считать модифицированную линзу Goldmann. Линза состоит из трех зеркал с разным углом наклона. В каждом зеркале, как указывает автор, отражаются различные отделы цилиарного тела. Наряду с этим в отражающих зеркалах видна область камерного угла и периферия сетчатки. Исследование цилиарного тела и цинновой связки возможно и при помощи отечественных гониоскопов (М. М. Краснова, Г. С. Зарубина), а также гониоскопа Beuningen. Как показывает опыт практической работы, гониоскоп Beuningen для этой цели лучше использовать без склеральной опорной части. В процессе работы могут быть использованы обе модели отечественных щелевых ламп, но предпочтение следует отдать лампе ЩЛ-56.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика микроциклоскопического исследования мало чем отличается от методики микрогониоскопии (Н. Б. Шуль-пина, 1964). Непременным условием качественного осмотра цилиарного тела является наличие у больного максимального медикаментозного мидриаза и прозрачных оптических сред глаза. При полной или периферической колобоме радужки, а также при афакии создаются очень выгодные условия осмотра цилиарного тела. При наличии патологических образований— новообразований цилиарного тела, кисты, воспалительной гранулемы, скопления на внутренней поверхности цилиарного тела воспалительного экссудата — возможности исследования значительно расширяются.

Исследование производят в хорошо затемненной комнате, причем врач должен быть хорошо адаптирован к темноте. Источник света можно располагать как с височной, так и с носовой стороны осматриваемого глаза. Угол биомикроскопии должен быть по возможности малым, освещение достаточно ярким и осветительная щель не слишком узкой. Можно применять диффузное, прямое фокальное, лепрямое и о-сцилля-торное освещение. Осцилляторные движения светового пучка особенно целесообразны для выявления волокон цинновои связки. При наличии кист цилиарного эпителия можно применить исследование в проходящем свете. Оптимальными увеличениями микроскопа, позволяющими достаточно четко видеть изменения цилиарного тела и цинновои связки, надо считать увеличения в 18—35 раз.

После инсталляционной анестезии исследуемого глаза и дезинфекции контактной части гониоскопа раствором окси-цианистой ртути 1 : 6000 прибор прикладывают к передней поверхности роговицы. Осмотр камерного угла, цилиарного тела и цинновои связки можно проводить одномоментно, поочередно получая в отражающем зеркале гониоскопа изображение указанных анатомических образований. Меняя наклон гониоскопа и дополняя это поворотом исследуемого глаза в стороны, можно, особенно при колобоме радужки, увидеть разные отделы цилиарного тела.

При осмотре отростчатой части цилиарного тела, т. е. при передней микроциклоскопии, глаз пациента отводится к периферии в большей степени, чем при осмотре плоской части цилиарного тела — задней микроциклоскопии. При 'задней микроциклоскопии, особенно при исследовании зубчатой линии и периферических отделов сетчатки, корпус гониоскопа следует активнее наклонять в направлении анатомической оси глаза, изменяя тем самым положение отражающего зеркала. В этих условиях плоская часть цилиарного тела становится лучше видимой. При передней микроциклоскопии следует обращать внимание на расположение, форму, объем, цвет отростков цилиарного тела, при задней микроциклоскопии— учитывать окраску и рельеф поверхности цилиарного круга, состояние зубчатой линии сетчатки. Следует отметить, что наряду с осмотром в отражающем зеркале гониоскопа камерного угла, цилиарного тела и периферических отделов сетчатки можно через контактную роговичную часть прибора исследовать центральные отделы сетчатки, хориоидеи и диск зрительного нерва в прямом виде.

Что касается осмотра цинновой связки, то для этой цели в 1962 г. Rosen предложил специальный прием, позволяющий видеть циннову связку, а вместе с ней и отростки цилиарного тела со щелевой лампой без гониоскопа и без склерального давления на глазное яблоко. Автор рекомендует усадить пациента перед щелевой лампой выше, чем обычно (приблизительно на 25 см). Подбородник лицевого установа не используется. Верхней частью лба больной должен прижаться к налобнику и наклонить голову вниз. Угол наклона головы по отношению к полу составляет 45—60°. Глазное яблоко при этом отводится вниз на 60° и более. Верхнее веко удерживает помощник. Голову исследуемого следует поместить таким образом, чтобы бровь не задерживала падающих лучей света. Осветитель и микроскоп направляют в исследуемую 'зону, расположенную за нижним зрачковым краем. При таком положении головы больного в условиях максимального мидриаза удается видеть хрусталик, волокна циннйвой связки, стекловидное тело. Оптический срез хрусталика имеет несколько необычное, косое расположение. При наличии очень хорейй расширенного зрачка и при максимальном отведении глаза книзу удается видеть отростки цилиарного тела. Указанный прием, как указывает Rosen, применим для осмотра не только нижних, но и верхних и боковых отделов цинновой связки.

ЦИЛИАРНОЕ ТЕЛО И ЦИННОВА СВЯЗКА В НОРМЕ

Отростчатая часть цилиарного тела в норме имеет вид гребня темно-коричневого цвета, ширина которого на анатомических препаратах равна 2 мм. Прц микроциклоскопии через колобому радужки обычно удается видеть несколько рядов отростков, которые в виде короны окружают экваториальную часть хрусталика, не доходя до нее. Отростки имеют вид зубчатых выступов. Их основания разделены темными промежутками и кажутся более насыщенного цвета. Вершина каждого отростка представляется суженной и более светлой. При