Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf
.pdf
поверхности эмбрионального ядра остаются прозрачными, что свидетельствует о том, что слоистая катаракта возникла в поздние сроки эмбрионального развития плода. Чаще, однако, приходится наблюдать вовлечение в процесс и внутреннего ядра. В нем видны более или менее выраженные густые точечные помутнения бело-серого цвета, среди которых иногда встречаются отложения кристаллов солей. При наличии помутнений в области внутреннего эмбрионального ядра можно сделать вывод о том, что формирование катаракты началось в ранние периоды эмбрионального развития плода.
Ядерная порошкообразная катаракта
Эта форма катаракты характеризуется диффузным помутнением эмбрионального ядра. При исследовании в проходящем свете удается видеть, что помутнение не сплошное, а состоит из массы очень нежных пылевидных включений. Помутнения наиболее выражены в центральных отделах эмбрионального ядра, что маскирует эмбриональные швы. Процесс большей частью двусторонний. Зрение при этой форме катаракты обычно страдает мало.
Катаракта швов
Катаракта швов относится к наиболее частым видам катаракты, она наблюдается у 20— 25%здоровых людей, обладающих хорошим зрением (Vogt). Помутнения формируются в самые ранние сроки эмбриогенеза.
Рис. 85. Катаракта переднего эмбрионального шва.
Рис. 86. Задняя полярная катаракта.
Катаракта может локализоваться изолированно в области переднего или заднего шва, но может поражать их одновременно. Эмбриональные швы утолщены, имеют белый цвет из-за массы точечных помутнений, напоминающих по виду манную крупу (рис. 85). Иногда помутнения бывают локализованы избирательно на концах швов. С возрастом катаракта швов принимает желтоватый оттенок. Диагноз этой формы катаракты возможен лишь при помощи биомикроскопии.
Полярные катаракты
Полярные катаракты в зависимости от локализации делят на переднюю и заднюю. Полярные катаракты обычно легко диагностируются по их расположению у полюсов хрусталика. Помутнения хорошо видны в оптическом срезе хрусталика при узком угле биомикроскопии и точной фокусировке микроскопа на зону переднего или заднего полюса линзы.
Полярная катаракта имеет вид плотного диска белого цвета, довольно четко отграниченного от окружающих прозрачных участков хрусталика.
Образование передней полярной катаракты связывают с неправильностями в процессе отшнурования хрусталикового лузырька от наружной эктодермы или с остатками зрачковой мембраны.
Передняя полярная катаракта может быть и приобретенной, развиваясь вследствие перфорации роговицы. Расположение и клиническая картина передней полярной катаракты настолько типичны, что диагноз ставится безошибочно.
Заднюю полярную катаракту (рис. 86) иногда приходится дифференцировать с ложной катарактой, которая представляет собой элементы не полностью редуцированной артерии стекловидного тела и клокетова канала. Для полярной катаракты типично расположение в области заднего полюса хрусталика (против центра заднего эмбрионального шва), ложная катаракта обычно локализуется несколько медиальнее. Кроме того, помутнение при задней полярной катаракте вписывается в срез хрусталика, а помутнение при ложной катаракте находится на задней капсуле хрусталика, т. е. вне оптического среза линзы. При слабости капсулы хрусталика полярные помутнения могут проминировать в виде конуса в область
передней камеры или в сторону стекловидного тела. Такой вариант помутнений носит название пирамидальной катаракты.
В некоторых случаях полярная катаракта имеет вид двойного помутнения: одна порция его находится под капсулой, другая — в коре. Между ними может быть перемычка. Такое помутнение по виду напоминает гантели. Своеобразие этого варианта полярной катаракты, носящей название веретенообразной катаракты, зависит от расслоения помутнения молодыми прозрачными волокнами хрусталика, которые оттесняют часть помутневших слоев к центру линзы.
ВРОЖДЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ ХРУСТАЛИКА
Лентиконус — конусовидное выпячивание линзы в области полюсов — развивается вследствие уменьшения прочности сумки хрусталика, которая уступает давлению хрусталикового вещества. Лентиконус может быть передним и задним (иногда внутренним), задний встречается чаще. Его образование связывают с аномалиями развития артерии стекловидного тела.
Без помощи щелевой лампы дифференцировать передний лентиконус от заднего почти невозможно. Как в том, так и в другом случае при обычном исследовании наблюдается прозрачный диск в центре зрачка, обладающий большей рефракцией по сравнению с окружающими отделами хрусталика. Осмотр хрусталика в оптическом срезе при помощи щелевой лампы выявляет соответственно расположению лентиконуса резкое увеличение кривизны хрусталика. В зависимости от того, в какую из сторон (кпереди или кзади) проминируют выпячивающиеся отделы хрусталика, диагностируют передний или задний лентиконус (рис. 87). Внутренний лентиконус обнаруживается в толще линзы.
Рис. 87. Задний лентиконус.
ПОВРЕЖДЕНИЯ, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ХРУСТАЛИКА И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ранения хрусталика и травматическая катаракта
Проникающие травмы глазного яблока в ряде случаев сопровождаются ранением хрусталика, что приводит к развитию катаракты. Небольшие повреждения капсулы хрусталика иглой, вилкой, мелким инородным телом обычно обнаруживаются при помощи щелевой лампы, при исследовании в проходящем и прямом фокальном освещении. В последнем случае соответственно зоне ранения в переднем ребре оптического среза хрусталика виден перерыв, дефект ткани. В свежих случаях ранения он имеет вид темного (оптически пустого) участка. Это связано с тем, что ранам капсулы, как правило, свойственно зияние, что обусловлено большой эластичностью капсулы и закручиванием ее при ранениях в стороны.
Очень скоро биомикроскопическая картина зоны ранения меняется. В месте нарушения целости капсулы хрусталика появляется более или менее выраженная серая окраска за счет выполнения раневого канала внедрившимися в него и помутневшими от соприкосновения с камерной влагой хрусталиковыми волокнами. При значительном дефекте капсулы хрусталика хрусталиковые массы выпадают в переднюю камеру, пропитываются камерной влагой. Происходит процесс гидратации хрусталика. Набухающие массы при этом еще больше раздвигают раневые края капсулы хрусталика. Мутные фибриллы линзы чередуются с темными промежутками — водяными щелями. Хрусталиковые массы приобретают пестрый вид.
Умолодых пациентов водяные щели располагаются также и в области эмбрионального ядра. Контакт раненого хрусталика с камерной влагой иногда приводит к появлению субкапсулярных вакуолей. Тогда биомикроскопическая картина становится очень похожей на ту, которая обычно наблюдается в процессе развития и созревания старческой катаракты. Строгой зависимости степени помутнения от величины отверстия в сумке хрусталика отметить не удается. Однако при обширных ранениях передней капсулы, как правило, наблюдается развитие тотального помутнения хрусталика.
Удетей и подростков имеет место довольно активное рассасывание раненого хрусталика. Этому способствует значительная протеолитическая активность камерной влаги и отсутствие в хрусталике плотной ядерной субстанции. В некоторых случаях в процессе рассасывания хрусталикового вещества происходит образование хрусталиковых преципитатов (см. стр. 124), откладывающихся в виде пушистых беловатых комочков на задней поверхности роговицы.
Упожилых людей в связи с наличием в хрусталике плотной ядерной субстанции процесс рассасывания происходит не так активно, как в молодом возрасте.
Унекоторых больных наблюдается развитие факогенетического процесса, проявляющегося в форме иридоциклита или эндофтальмита.
В отдельных случаях при травме глаза можно наблюдать двойное прободение хрусталика. При этом размеры раневого отверстия в задней капсуле обычно больше, чем в передней. Возможно, это связано с тем, что к действию ранящего предмета присоединяется механическое влияние хрусталико-вого вещества, смещаемого кзади в момент ранения.
В случаях изолированного повреждения задней капсулы хрусталика обычно не удается наблюдать набухания его вещества. Последнее можно объяснить наличием в капиллярном позадихрусталиковом пространстве малого количества жидкости. При большом раневом отверстии в задней капсуле хрусталиковое вещество может выходить в стекловидное тела и перемещаться вместе с ним при движениях глазного яблока.
При незначительном ранении капсулы хрусталика, особенно в тех случаях, когда ранка оказывается прикрытой радужкой или пленкой экссудата, может развиться своеобразный тип травматической катаракты. В окружности повреждения отмечается лишь ограниченное помутнение вещества линзы. Такая катаракта чаще всего бывает стационарной. Если катаракта расположена в той зоне, где хрусталик покрыт радужкой, то в помутнении иногда можно наблюдать включения пигмента, который, видимо, заносится в вещество' линзы с ткани радужки в момент ранения. По мере заживления раны капсулы хрусталика формируется довольно-плотный рубец. Характерным биомикроскопическим признаком при этом является отсутствие в области рубца зоны отщепления. Она обычно прерывается и замещается непрозрачной соединительной тканью.
При грубом рубцевании капсулы могут формироваться тракционные складки. Они чаще всего имеют радиальное направление, распространяясь от рубца веерообразно в стороны. При образовании складок поверхность хрусталика становится неровной, волнистой, что хорошо выявляется при исследовании с помощью скользящего луча.
При ранении хрусталика (обычно при малом отверстии в капсуле) может развиться задняя розеточная катаракта (см. ниже). Она образуется и тогда, когда раневой канал в хрусталике до задних отделов линзы не доходит.
Инородные тела хрусталика
Если ранение хрусталика осложняется наличием инородного тела, то хорошо бывает виден след ранения в капсуле хрусталика и более или менее мутный раневой канал, указывающий путь, по которому следовало инородное тело. Вещество линзы в окружности инородного тела оказывается помутневшим, но в некоторых случаях наблюдается почти полное сохранение прозрачности хрусталика.
Больной В., 34 лет. Стационирован по поводу проникающего ранения левого глаза (производственная травма). Левый глаз слегка раздражен. В роговице по меридиану 11 часов, в 3 мм от лимба — линейная ранка длиной 1— 1,5 мм, края ее хорошо адаптированы.
При биомикроскопии хрусталика в передней капсуле по меридиану 10 часов обнаружено отверстие с зияющими краями. От него начинается хорошо различимый раневой канал, имеющий вид сероватого помутнения. Канал кончается у инородного тела, расположенного в эмбриональном ядре хрусталика. Инородное тело имеет неправильную треугольную форму, при исследовании в осцилляторном освещении блестит. В остальных отделах хрусталик прозрачен (рис. 88). Острота зрения левого глаза 0,9.
При рентгенографическом исследовании тень инородного тела была обнаружена лишь на бесскелетной рентгенограмме по Фогту. Размер инородного, тела до 1 мм. Предпринята электромагнитная операция удаления инородного тела передним путем. Инородное тело при соприкосновении с наконечником магнита было легко извлечено из глаза. Прогрессирования травматической катаракты не последовало. При выписке больного острота зрения левого глаза 1,0 ('наблюдение С. Я. Золотниковой).
Инородные тела, даже при наличии прозрачного хрусталика, следует извлекать из него по возможности рано. Оставленное инородное тело вызывает тотальное помутнение хрусталика или даже сидероз глаза. Однако и извлечение инородного тела из хрусталика может вызвать помутнение последнего. Чтобы избежать этого, необходимо заранее наметить правильный план оперативного вмешательства. Это можно сделать лишь при точном знании расположения в хрусталике инородного тела, что можно осуществить путем биомикроскопии. Если при исследовании в прямом фокальном свете видно, что инородное тело локализуется в области передней коры или в ядре хрусталика, то его, по мнению С. Я. Золотниковой (1954), следует выводить передним путем, т. е. через переднюю сумку хрусталика. Целесообразно выводить инородное тело в том месте, где сумка хрусталика после извлечения осколка сможет быть прикрыта радужкой, что будет препятствовать помутнению линзы.
Такое естественное прикрытие отверстия в передней капсуле хрусталика может быть получено путем закапывания миотических средств, обеспечивающих достаточно стойкое сужение зрачка.
Биомикроскопическое исследование этих больных впоследствии (при широком зрачке) выявляет в капсуле хрусталика рубчик с отсутствием в нем полосы отщепления. Иногда, на капсуле хрусталика обнаруживаются пигментные отложения, являющиеся следствием длительного контакта задней поверхности радужки с раневым отверстием в сумке хрусталика. Это подтверждает защитную роль радужки при ранениях передней сумки хрусталика, что может предупреждать развитие и прогрессирование травматической катаракты.
При локализации инородного тела вблизи задней капсулы хрусталика целесообразно выведение осколка диасклеральным путем.
Рис. 88. Инородное тело хрусталика.
Инородное тело при извлечении перфорирует заднюю капсулу легче, чем переднюю, так как задняя капсула тоньше передней. Гидратация хрусталика через отверстие в задней капсуле бывает менее активной, что приводит к развитию менее выраженного помутнения линзы впоследствии.
В отдельных случаях помутнение хрусталика после удаления инородного тела диасклеральным путем не развивается совсем.
Сидероз хрусталика
Длительное пребывание в полости глаза или в хрусталике железного осколка приводит к развитию изменений в «оболочках глаза, объединяемых общим названием «сидероз глаза». Элементы эктодермального происхождения, в частности субкапсулярный эпителий хрусталика, имеют определенное сродство к окислам железа. Вследствие этого симптомы, свидетельствующие о сидерозе хрусталика, следует прежде всего искать в передних отделах линзы. Биомикроскопические исследования доказывают, что центральные и задние отделы хрусталика в процесс сидероза не вовлекаются.
Первым биомикроскопическим признаком сидероза хрусталика надо считать появление под передней капсулой желтовато-коричневатых включений. Гистологическими исследованиями установлено, что эти включения представляют собой клетки капсулярного эпителия, имбибированные солями железа (Meesmann). Шагрень передней капсулы в свете щелевой лампы тоже приобретает желтоватый оттенок. В дальнейшем под передней сумкой появляются более крупные, округлые или неправильной формы включения, имеющие зернистую структуру. Они располагаются группами, что создает своеобразные желтокоричневые узоры (рис. 89).
Рис. 89. Сидероз хрусталика.
Эти довольно грубые изменения связаны с пролиферацией пропитанных элементами железа эпителиальных клеток.
В некоторых случаях желтоватые включения бывают видны также и в области передней коры, т. е. на некотором расстоянии от капсулы хрусталика. Это связано с внедрением пышно растущих эпителиальных клеток в глубжележащие отделы коркового вещества хрусталика. Субкапсулярные желто-коричневые включения вызывают своеобразное желтоватое окрашивание лучей света, проходящих через хрусталик, что приводит к
появлению при сидерозе желтоватой окраски оптических зон раздела хрусталика и некоторой их сглаженности.
Диагноз сидероза хрусталика обычно подтверждается наличием в полости глаза инородного тела, а также специфическими изменениями других тканей эктодермального происхождения. Срез роговицы, особенно у лимба, приобретает желтоватый оттенок, что связано с окрашиванием роговичных телец стромы. Изменяется цвет радужки. Этот процесс сопровождается мидриазом и исчезновением зрачковых реакций, что обусловлено сидеротической дистрофией сфинктера зрачка. Наблюдается разжижение, а чаще уплотнение и сморщивание стекловидного тела, что может привести к тракционной отслойке сетчатки.
Халькоз хрусталика
При наличии в полости глаза медного осколка в хрусталике развивается процесс, характеризующийся образованием своеобразной катаракты, имеющей вид цветка подсолнечника. Исследование в проходящем свете при помощи офтальмоскопа вначале почти не выявляет помутнений в хрусталике, вследствие чего указанная катаракта получила название «кажущейся». При осмотре в
проходящем свете при помощи щелевой лампы четко дифференцируется помутнение, имеющее форму кольца, от которого к экваториальной части хрусталика отходят радиальные полосы (рис. 90). Такая форма катаракты обусловлена трением по поверхности хрусталика зрачкового края радужки и складок ее задней поверхности. Исследование в оптическом срезе выявляет, что помутнение состоит из мельчайших точек серо-голубого цвета, которые располагаются непосредственно под передней капсулой хрусталика. Это связано, как доказывают гистохимические исследования, с отложением окислов меди в эпителиальных клетках и в коре под передней сумкой линзы.
Рис. 90. Халькоз хрусталика.
Таким образом, медная катаракта относится к передним субкапсулярным. Рисунка швов коры и волокон хрусталика при этой катаракте видеть не удается. Исследование в осцилляторном освещении выявляет в зоне субкапсулярного помутнения своеобразные цветные переливы. Шагрень передней капсулы хрусталика при исследовании в зеркальном поле тоже переливает серо-голубыми и желто-красными тонами. Диагноз медной катаракты подтверждается присутствием в полости глаза осколка меди и наличием симптомов халькоза в других тканях глазного яблока
(зеленоватое окрашивание среза роговицы, деструкция стекловидного тела с появлением в его преретинальных отделах интенсивной взвеси золотистого цвета). Весь процесс в целом называется халькозом глаза.
Контузия хрусталика
Тупые травмы глазного яблока сопровождаются в ряде случаев изменениями хрусталика, в диагностике которых метод биомикроскопического исследования играет существенную роль. К категории таких изменений относится кольцеобразное травматическое помутнение на передней капсуле хрусталика, описанное Vossius в 1906 г. и получившее название кольца Фоссиуса. Оно возникает преимущественно у молодых людей в момент травмы и является отпечатком на хрусталике зрачкового края радужки.
При исследовании в диффузном и проходящем свете видно, что кольцо расположено концентрично зрачковому краю. Осмотр хрусталика в оптическом срезе выявляет, что помутнение находится над передним ребром оптического среза, т. е. вне хрусталика и несколько проминирует в переднюю камеру.
При исследовании с достаточно большими увеличениями микроскопа можно заметить, что кольцо не является непрерывным, кое где в нем видны пустые (темные) места. Это можно объяснить тем, что задняя поверхность радужки имеет своеобразную волнистость, складчатость. Поэтому места вдавлений на поверхности радужки не оставляют в момент травмы отпечатков на капсуле хрусталика.
Рис. 91. Кольцо Фоссиуса.
Исследование под большими увеличениями микроскопа также показывает, что основными элементами, формирующими кольцо, являются пигментные частицы, оторвавшиеся от заднего пигментного листка радужки и осевшие на капсуле хрусталика (рис. 91). Пигментные частицы имеют
коричневую окраску, иногда поблескивают. Со временем пигментное кольцо Фоссиуса становится более узким и через несколько месяцев рассасывается без следа.
Розеточная катаракта
Розеточная катаракта может возникать без нарушения целости капсулы хрусталика, а также в случаях явной перфорации капсулы. Исследование со щелевой лампой точно определяет локализацию помутнений, чаще всего выявляя их расположение под задней, а в некоторых случаях и под передней капсулой хрусталика. При осмотре с широкой осветительной щелью в
рассеянном свете хорошо видно все помутнение в целом. Оно имеет своеобразную форму цветочной розетки (рис. 92). Такой вид помутнения связан с рисунком швов коры; на сероватом фоне помутневших участков хрусталика они выступают особенно четко. Помутнение обычно распространяется к периферии хрусталика по швам коры. Это объясняется тем, что швы линзы являются местом наиболее интенсивного перемещения жидкости в хрусталике. При патологических процессах они наиболее уязвимы. Расположение помутнений в задних отделах коры связывается с отсутствием здесь хрусталикового эпителия, что делает наиболее молодые волокна хрусталика особенно лабильными и неустойчивыми (Н.
Н. Дислер, 1938).
Рис. 92. Розеточная катаракта.
Характерным биомикроскопическим симптомом травматической розеточной катаракты является резкое отграничение помутневшего слоя от лежащих рядом с ним прозрачных зон хрусталика. Мутный слой всюду имеет одинаковую толщину. Постоянным симптомом такой катаракты надо считать и своеобразный перистый вид помутнений. Он связан с массой нежных субкапсулярных вакуолей, находящихся между радиально расположенными волокнами хрусталика и разъединяющих их. Перистый рисунок
лучше выявляется в отделах, наиболее удаленных от швов. В окружности швов помутнения более массивны и менее прозрачны. Поскольку при розеточной катаракте деструкции хрусталикового вещества почти не бывает, она в течение нескольких недель или месяцев может рассосаться без следа.
При контузиях глазного яблока могут возникать поздние розеточные катаракты, когда признаки помутнения линзы выявляются спустя годы. При этом розеточное помутнение обычно локализуется не под самой задней капсулой хрусталика, а на некотором расстоянии от нее.
В тех случаях, когда момент травмы в анамнезе является не совсем четким, приходится проводить особенно тщательную биомикроскопическую дифференциальную диагностику розеточной травматической катаракты с осложненной и старческой субкапсулярной катарактами. Травматической розеточной катаракте не свойственны ранняя цветная переливчатость под задней капсулой хрусталика, перистый вид помутнений, расположенных в несколько слоев, что характерно для осложненной катаракты. Кроме того, при осложненной катаракте, как правило, отсутствует рисунок хрусталиковых волокон. При старческой субкапсулярной катаракте обычно не бывает рисунка выраженной розетки, помутнения не имеют перистого вида, часто можно наблюдать симптомы гидратации коры хрусталика.
Лучевые катаракты
За последние годы лучевые, или радиационные, катаракты стали привлекать внимание офтальмологов в связи с широким использованием в разных отраслях народного хозяйства, научно-исследовательской работе, медицине ультрафиолетового и инфракрасного излучения, лучей Рентгена и радия, нейтронов и других элементов расщепления ядра. Оказалось, что хрусталик по сравнению с другими оболочками глаза является самым чувствительным к воздействию такого рода излучений. Лучистая радиация вызывает в хрусталике ряд изменений, в результате чего развивается катаракта. При постановке раннего диагноза лучевой катаракты биомикроскопия является незаменимым методом исследования, дающим возможность при полном отсутствии у больного каких-либо расстройств зрения констатировать в хрусталике начальные помутнения.
Инфракрасная катаракта возникает в результате непосредственного воздействия на хрусталик коротковолновой части невидимых инфракрасных лучей. Эти лучи обычно
испускают расплавленные металлы, стекло, поэтому такие катаракты наблюдаются в основном у рабочих, занятых в стекольной, чугунолитейной, сталелитейной промышленности. В настоящее время такие профессиональные катаракты стали сравнительной редкостью, что связано с усовершенствованием производственных процессов, введением защитных экранов, очков и других приспособлений, преграждающих путь инфракрасным лучам.
Катаракта от инфракрасного излучения возникает обычно у пожилых людей. Это объясняется тем, что склерозированный хрусталик поглощает инфракрасные лучи в большей степени. Помутнение развивается медленно, в течение ряда лет, но рано приводит к утрате зрения. Последнее связано с тем, что катаракта располагается центрально. Величина помутнения соответствует области, не закрытой радужкой, т. е. ширине зрачка. Исследованием при помощи щелевой лампы в прямом фокальном освещении можно легко определить локализацию помутнения. Вначале оно появляется у заднего полюса хрусталика под задней капсулой и состоит из вакуолей, чередующихся с нежными зернистыми включениями. Со временем помутнение распространяется как к периферии хрусталика, так и к его центру. В центральных отделах оно в целом более массивно, в периферических участках сходит на нет. При исследовании в диффузном освещении мутная зона имеет вид диска, иногда слоистого. Инфракрасная катаракта часто имеет желтоватый оттенок, что можно связать с наличием у пожилых людей склероза ядра хрусталика.
Рис. 93. Инфракрасная катаракта. Отслоение капсулы хрусталика.
Инфракрасную катаракту приходится дифференцировать с осложненной, которая тоже возникает под задней капсулой хрусталика. При этом надо учитывать, что инфракрасная катаракта имеет четкие границы и расположена строго против зрачкового отверстия. При ней не бывает помутнений перистого вида, свойственных осложненной катаракте. В диагностике инфракрасной катаракты помогают также анамнез и констатация отслоения поверхностной пластинки передней капсулы хрусталика. Отслоившаяся пластинка располагается в просвете зрачка, имеет вид прозрачной, довольно толстой пленки. Края ее обычно
свободны, закруглены, сильно приподняты (рис. 93), выступают в переднюю камеру и при движениях глаза колеблются. При исследовании в осцилляторном освещении часто можно наблюдать своеобразный блеск, рефлектирование отслоенной капсулярной пластинки.
Отслоение пластинки передней капсулы хрусталика, наблюдаемое при инфракрасной катаракте, надо отличать от отщепления зонулярной пластинки капсулы, часто наблюдающегося в старческом возрасте. При этом следует принимать во внимание локализацию отщепленной пластинки и ее вид. Отслоившаяся капсулярная пластинка при инфракрасной катаракте занимает центральную зрачковую зону, тогда как старческая эксфолиация капсулы располагается в экваториальных отделах хрусталика. Кроме того, явления старческой эксфолиации наблюдаются и на задней капсуле хрусталика, чего не бывает в случае отслоения пластинки при инфракрасной катаракте. У стариков отщепление поверхностных элементов капсулы хрусталика имеет более нежный вид, мелкозернистую поверхность. Отслоенная пластинка при инфракрасной катаракте более толста и гомогенна по виду.
Рентгеновская и радиевая катаракты, а также катаракты, вызванные действием нейтронов и протонов, имеют одинаковую клиническую картину. Нейтронное облучение является более катарактогенным, чем рентгеновское и радиевое. К лучевым воздействиям наиболее чувствителен хрусталик молодых людей, вследствие чего при равных условиях облучения помутнение хрусталика скорее возникает у молодого пациента. Катарактогенная доза ионизирующего излучения для человека точно не определена, она колеблется от 2500 До 4500 р, полученных локально (А. Б. Коленько, 1959).
Что касается патогенеза действия ионизирующей радиации, то большинство исследователей склоняется к непосредственному вредоносному влиянию излучения на сумочный эпителий и наиболее молодые волокна коркового вещества хрусталика.
Рис. 94. Рентгеновская катаракта.
Развитию катаракты обычно предшествует длительный латентный период — от 1 года до 10 лет.
В отличие от инфракрасной катаракты, при которой процесс помутнения на каком-то этапе развития может остановиться, при катаракте, вызванной ионизирующей радиацией, наблюдается непрерывное прогрессирование помутнения. Биомикроскопическое исследование показывает, что первые помутнения возникают под задней капсулой хрусталика, в аксиальной зоне. Здесь появляется полихромная переливчатость, на фоне которой вскоре становятся
заметными вакуоли и нежная зернистость, возникают точечные крошковидные помутнения. По мере прогрессирования процесса цветная переливчатость исчезает, а помутнение в целом принимает форму мениска или чаши, расположенной между задней сумкой хрусталика и задней зоной отщепления. К этому времени часто появляются нежные сетчатые, точечные помутнения и вакуоли под передней капсулой хрусталика. Диск заднего субкапсулярного помутнения состоит из одного или нескольких слоев, и создается впечатление, что катаракта представлена несколькими концентрическими слоями. В центре помутнение более интенсивно, чем на периферии (рис. 94). Подобно старческой субкапсулярной катаракте, радиационная катаракта характеризуется четким отграничением зоны помутнения от прозрачных участков коркового вещества. Этот признак отличает радиационную катаракту от обычной осложненной.
Электрическая катаракта
Это поражение хрусталика возникает от удара молнии, а также под действием тока высокого напряжения. Развитие катаракты характеризуется длительным латентным периодом, от нескольких месяцев до 1—2 лет. Биомикроскопическое исследование обычно выявляет субкапсулярную локализацию помутнений. При осмотре под большим увеличением микроскопа (40 X) можно заметить, что помутнение состоит из субкапсулярных вакуолей и волокнистых зон серого цвета. Иногда помутнение в области задней коры приобретает форму розетки.
ГЛАВА VIII
БИОМИКРОСКОПИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотр стекловидного тела с помощью щелевой лампы имеет в клинической практике офтальмолога очень большое значение. Это значение тем более велико, что гистологическое исследование стекловидного тела лимитировано до предела, так как при разрезании даже хорошо фиксированного в формалине и спиртах глазного яблока большая часть стекловидного тела вытекает. В связи с этим гистологическому исследованию может быть подвергнута лишь небольшая порция оставшейся стромы стекловидного тела, которая в процессе гистологической обработки претерпевает существенные изменения.
Осмотр стекловидного тела с помощью щелевой лампы, особенно для начинающих офтальмологов, является нелегким делом. Это связано с тем, что стекловидное тело расположено довольно глубоко. Кроме того, оно имеет желеобразную консистенцию и слабо отражает падающие лучи света. Биомикроскопии стекловидного тела препятствует узкий зрачок, который резко сокращается под действием интенсивного света щелевой лампы. Первое обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела — это максимальная контрастность в освещении. Это достигается хорошим затемнением комнаты, где проводится исследование, и возможно сильной освещенностью осматриваемой зоны. Поскольку стекловидное тело представляет собой слабо преломляющую оптическую среду с незначительным внутренним отражением света, то при его исследовании надо использовать не только максимально яркое освещение, но также достаточно широкую осветительную щель. Сильное сужение щели лишает возможности хорошо видеть детали стекловидного тела. Второе обязательное условие качественной биомикроскопии стекловидного тела — наличие у больного выраженного медикаментозного мидриаза. Угол биомикроскопии должен быть небольшим, в пределах 10—20°. При осмотре передних слоев стекловидного тела угол может быть большим, но по мере проникновения в более глубокие отделы угол биомикроскопии следует уменьшать.
Поскольку стекловидное тело имеет полужидкую консистенцию, его осмотр производят в основном в прямом фокальном освещении, а также в темном поле. Низкая отражательная способность стекловидного тела лимитирует применение других видов освещения. Однако при осмотре задних отделов стекловидного тела может быть использовано исследование в проходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит глазное дно. Этот вид освещения может быть использован также и при исследовании стекловидного тела при некоторых патологических состояниях, например внутриглазной опухоли, отслойке сетчатки. В этих случаях роль отражающего свет экрана играет выступающее в стекловидное тело образование.
Чтобы более полно осмотреть стекловидное тело, лучи света следует направлять не только с височной, но и с носовой стороны. В первом случае производят осмотр носовой, а во втором случае височной половины стекловидного тела. Взгляд пациента в процессе исследования должен быть устремлен прямо вперед.
При биомикроскопии стекловидного тела не следует применять большие степени увеличения микроскопа. В практической работе с лампой ЩЛ достаточны увеличения в 8—16 раз, а с лампой ЩЛ-56 —в 10—18 раз.
При пользовании щелевой лампой ЩЛ можно осмотреть лишь переднюю треть стекловидного тела. Применение лампы ЩЛ-56 дает возможность осмотра почти всего стекловидного тела. Техника исследования передних и задних отделов стекловидного тела несколько различна. Осмотр следует начинать без микроскопа. Этот вид исследования невооруженным глазом в прямом фокальном освещении носит название фенто-скопии (Кову, 1931). По сравнению с собственно биомикроскопией он имеет ряд преимуществ. Так, при фентоскопии виден почти весь остов стекловидного тела, а при исследовании через микроскоп приходится довольствоваться осмотром его по частям. Фентоскопия хорошо выявляет кровоизлияния в стекловидное тело, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она выражена в достаточной степени.