Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

Вторым предкатарактальным симптомом, являющимся выражением более активной адсорбции воды корой хрусталика, можно считать разъединение влагой пластинок и волокон его вещества. Эти изменения носят название симптома диссоциации коры хрусталика. Разъединение пластинок узнается по наличию в коре параллельных темных промежутков (рис. 76). Эти промежутки, являющиеся узкими щелями, перемежаются с сероватыми опалесцирующими прослойками вещества хрусталика. Разъединение пластинок хрусталика наблюдается в основном в глубоких и средних отделах коры. Рисунок радиально расположенных зияющих швов коры в комбинации с расщепленными, концентрически расположенными пластинками хрусталика напоминает своим видом сеть паутины.

К числу симптомов, свидетельствующих о гидратации хрусталика, относятся субкапсулярные вакуоли (см. ниже).

Старческая корковая катаракта чаще всего развивается в форме клиновидной. В процессе развития она проходит несколько этапов созревания. Диагноз начинающейся клиновидной старческой корковой катаракты ставится тогда, когда происходит помутнение радиальных водяных щелей и расположенных в их окружности хрустали-ковых волокон. В дальнейшем формируются более крупные спицеобразные зоны помутнения, располагающиеся в средних и глубоких отделах коры концентрично экватору хрусталика (преимущественно в нижних зонах). Центральные отделы этих помутнений имеют вытянутые, зубчатые или слегка закругленные края. Процесс распространяется одновременно на область передней и задней коры хрусталика.

Поскольку при исследовании в прямом фокальном освещении оптический срез хрусталика расположен под определенным углом к оси микроскопа, удается одновременно видеть как переднюю, так и заднюю зону помутнения. Они имеют форму «наездников» серо-белого цвета, расположенных по обе стороны старческого ядра. При исследовании в проходящем свете зоны помутнения накладываются одна на другую, что лишает возможности видеть их раздельно.

Рис. 76. Разъединение (диссоциация) волокон хрусталика.

По мере прогрессирования помутнения развивается незрелая корковая катаракта. Она характеризуется продвижением помутнений в направлении передней и задней капсулы хрусталика. Слившиеся зоны помутнения придают корковому веществу пестрый вид. Наряду с участками помутнения видны зияющие водяные щели, субкапсулярные вакуоли (рис. 77). Чередование мутнеющих волокон хрусталика с зонами его оводнения иногда придает хрусталику своеобразный перламутровый блеск.

При незрелой корковой катаракте субкапсулярные слои хрусталиковых волокон прозрачны. Этим обусловлен один из самых типичных биомикроскопических признаков

незрелой катаракты — наличие темного (прозрачного) пространства между катарактально измененнной корой и капсулой хрусталика. Прозрачный слой представляет собой самую молодую субкапсулярную порцию хрусталиковых волокон.

Рис. 77. Незрелая старческая корковая катаракта.

При исследовании незрелой катаракты в прямом фокальном освещении можно видеть лишь начало оптического среза хрусталика, все остальные его отделы скрываются в тумане, имеют сероватую

окраску. Задняя поверхность оптического среза и прилежащий к задней капсуле хрусталика участок прозрачной задней коры становятся трудно различимыми, поскольку лучи света с

трудом проникают через помутневшее корковое вещество и склерозированное ядра хрусталика.

При зрелой корковой катаракте наблюдается помутнение всей коры хрусталика, что сопровождается процессом ее дегидратации. Уменьшаются число и размеры водяных щелей. Помутнение приобретает более белый цвет> становится более гомогенным и достигает капсулы хрусталика. Зрелая катаракта определяется по отсутствию оптического среза хрусталика, поскольку полностью помутневшее хрусталиковое вещество отражает падающие на него лучи света.

Установление при исследовании со щелевой лампой степени зрелости катаракты имеет большое значение для определения срока операции экстракции катаракты, а также для выбора метода извлечения хрусталика, поэтому биомикроскопическое исследование надо считать обязательным перед каждой экстракцией катаракты. Наличие хотя бы узкой полупрозрачной полосы хрусталикового вещества, водяных щелей и субкапсулярных вакуолей свидетельствует о не совсем полном созревании катаракты. Такие катаракты с еще не законченным процессом гидратации хрусталика характеризуются, как показывает опыт хирургической работы, довольно выраженным напряжением капсулы хрусталика. Это приводит иногда к нежелательным осложнениям во время операции. Интракапсулярное выведение хрусталика в таких случаях не всегда удается из-за трудности захвата напряженной сумки хрусталика капсульным пинцетом, а также из-за разрыва ее в момент тракции хрусталика. Такие катаракты лучше удалять эризофаком или криоэкстрактором. При экстракапсулярной экстракции не полностью созревшей катаракты хирург должен помнить о значительном количестве остаточных полупрозрачных хрусталиковых масс и быть готовым к максимальному их выведению из глаза.

Рис. 78. Складки капсулы хрусталика.

При зрелой катаракте капсула хрусталика не напряжена, его вещество представляется полностью помутневшим, и интракапсулярная экстракция катаракты протекает более гладко. Если хрусталик извлекается экстракапсулярно, то выведение небольшого количества полностью помутневших катарактальных масс не представляет для хирурга большого труда. Из сказанного ясно, какую важную роль играет метод биомикроскопии в определении степени созревания катаракты.

Исследование со щелевой лампой позволяет почти безошибочно определить перезревание катаракты. Перезрелая катаракта характеризуется полной дегенерацией и распадом хрусталиковых волокон, иногда с последующей вторичной их организацией.

Первым, наиболее постоянным признаком перезревания катаракты надо считать складчатость капсулы хрусталика, что свидетельствует о разжижении коркового вещества. При осмотре с помощью щелевой лампы в проходящем свете складки передней капсулы хрусталика имеют вид двойных, иногда ветвящихся световых рефлексов, напоминающих своим видом складки десцеметовой оболочки (рис. 78).

Они отличаются разнообразным направлением, иногда пересекают всю область зрачка. Наряду со складками передней капсулы хрусталика появляется складчатость и задней капсулы. Однако задние складки из-за сплошного помутнения коркового вещества обычно не видны. Сама кора приобретает равномерно гомогенный вид и своеобразный молочно-белый оттенок. При полном разжижении коркового вещества ядро хрусталика опускается вниз. Развивается морганьева катаракта.

Рис. 79. Перезрелая, (морганьева) катаракта.

Исследование в оптическом срезе выявляет очень тонкую прослойку неизмененной, а иногда в той или иной степени мутной коры (при ядерно-корковой катаракте), за которой дифференцируется большое окрашенное ядро. Сначала в ядре виден пояс желтоватого цвета, который по мере углубления сменяется слоями темно-бурой и даже черной окраски. Некоторые авторы считают черную катаракту следствием не помутнения ядра, а далеко зашедшего склероза хрусталика. В объяснении своеобразной окраски хрусталика единого мнения нет. Она связывается с отложением в хрусталике кровяного пигмента, проникновением в линзу пигмента меланиноподобного характера. Vogt (1931) считает, что пигмент образуется в результате окисления белка хрусталика — тирозина.

Нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между начальными проявлениями ядерной катаракты и склерозом хрусталика. И в том и в другом случае отмечается лишь незначительное снижение зрения при уменьшении интенсивности рефлекса с глазного дна. При биомикроскопии с целью дифференцировки указанных явлений целесообразно обращать внимание на цвет ядерной зоны и состояние эмбриональных швов хрусталика. При ядерной катаракте наблюдаются серо-белая окраска внутренних отделов хрусталика и помутнение эмбриональных швов, которые выступают на фоне серо-белого экрана как отчетливо отграниченные белые фигуры. При склерозе хрусталика ядро приобретает желтоватый оттенок, швы своего вида не изменяют.

Старческая субкапсулярная катаракта

Субкапсулярная катаракта относится к группе старческих катаракт, очень рано и интенсивно снижающих зрение. Подобно корковой, субкапсулярная катаракта начинается с появления симптомов оводнения хрусталика, которые, как правило, предшествуют развитию истинных помутнений. Для этой формы катаракты можно считать характерным появление субкапсулярных вакуолей. Они, подобно водяным щелям, являются своеобразным выражением гидратации хрусталика. Вакуоли обычно легко выявляются при исследовании в проходящем свете, имеют вид округлых, прозрачных полостей, напоминающих соты и занимающих иногда всю субкапсулярную зону. Чаще вакуоли развиваются под передней капсулой хрусталика. Исследование в прямом фокальном свете подтверждает полную прозрачность вакуолей, которые дают своеобразный рефлекс и хорошо просвечивают.

Субкапсулярная старческая катаракта может появиться под передней, но чаще локализуется под задней капсулой. Об этом надо помнить, проводя дифференциальную диагностику между задней субкапсулярной старческой и осложненной катарактой.

Ранняя стадия субкапсулярной катаракты характеризуется появлением под капсулой хрусталика (чаще под задней) нежных, точечных, а иногда более крупных зернистых сероватых помутнений, чередующихся с субкапсулярными вакуолями. Это придает всему помутнению при исследовании в диффузном свете своеобразный сетчатый вид. Изменения, как правило, локализуются вокруг заднего полюса хрусталика. Они хорошо видны в оптическом срезе линзы у заднего ребра.

В дальнейшем, по мере прогрессирования катаракты, помутнения распространяются радиально в направлении экваториальной части хрусталика. В этой стадии при исследовании в диффузном свете задняя субкапсулярная катаракта приобретает чашеобразный вид. Характерным симптомом, отличающим ее от осложненной катаракты, является то, что помутнения и вакуоли в начальной стадии процесса располагаются в одном—двух субкапсулярных слоях и резко отграничиваются от лежащего перед ними прозрачного коркового вещества. Изолированный тип субкапсулярной катаракты встречается редко. Чаще приходится наблюдать сочетание этого вида помутнения с помутнением ядерной или корковой части хрусталика.

Венечная катаракта

Эта форма катаракты развивается в сравнительно молодом возрасте, вследствие чего ее часто называют предстарческой, или рано приобретенной. По наблюдениям Vogt, венечная катаракта встречается у 25% людей, достигших половой зрелости. Поскольку помутнения располагаются в периферических отделах хрусталика, т. е. вне зрачковой области, они почти

не влияют на зрение. Эта катаракта относится к помутнениям стационарного типа, но в некоторых случаях может медленно прогрессировать. При биомикроскопии в проходящем свете видны изолированные, а в некоторых случаях слившиеся в кольцо или венец помутнения. Они располагаются в радиальном направлении и имеют булавовидную форму. Закругленная часть каждого помутнения лежит ближе к центру, а суженный истонченный конец обращен к экватору хрусталика (рис. 81).

Рис. 81. Венечная катаракта.

При исследовании в оптическом срезе хорошо видно, что изменения локализуются в области внутренних отделов коры, к периферии от поверхности взрослого ядра. Слой помутнения в целом обычно концентричен поверхности взрослого ядра. Цвет помутнений может варьировать от светлосерого до белого. В некоторых случаях у пациентов более молодого возраста наблюдаются помутнения голубой или зеленоватой окраски. Такой вариант коронарной, или венечной, катаракты выделяют под названием голубой катаракты.

При медленном прогрессировании венечной катаракты появляются новые и уплотняются уже имеющиеся булавовидные помутнения. В более пожилом возрасте к этому могут присоединиться старческие помутнения коры.

Вторичная катаракта

Вторичная катаракта — это катаракта, развивающаяся после экстракапсулярной экстракции катаракты из оставленных в глазу элементов хрусталика. Она наблюдается в 10—15% случаев (М. Г. Рабинович, 1961).

Рис. 82. Вторичная катаракта.

Биомикроскопическое исследование при вторичной катаракте позволяет поставить ранний диагноз заболевания и объяснить причину снижения зрения после произведенной экстракции катаракты, а также провести дифференциальную диагностику между истинной вторичной катарактой и другими формами помутнения, относящимися к категории ложных вторичных катаракт, что имеет практическое значение при решении вопроса о тактике лечения больного. Кроме того, исследование вторичной катаракты при помощи щелевой лампы помогает правильно выбрать способ ее удаления.

Пленка вторичной катаракты при биомикроскопии представляется многослойной (рис. 82). Удается различить передний и задний листки капсулы хрусталика. Задний листок капсулы представляет собой очень нежную, тонкую и совершенно прозрачную мембрану. В некоторых случаях она слегка складчата, что можно связать с натяжением волокон цинновой связки. Складчатые участки обычно рефлектируют и при исследовании в осцилляторном свете дают своеобразную цветную переливчатость.

Остатки передней капсулы часто видны при расширенном зрачке. Она расположена параллельно заднему капсулярному листку и частично спаяна с ним. В передней капсуле соответственно центральным отделам катарактальной пленки обычно имеется отверстие; форма его зависит от характера инструмента, которым была вскрыта передняя сумка в процессе операции. При вскрытии ее одним движением цистотома обычно видно вертикальное щелевидное отверстие, расширяющееся книзу или кверху. После вскрытия сумки капсулярным пинцетом остается более или менее обширное отверстие округлой формы. Между листками передней и задней капсулы часто можно видеть бесформенные организовавшиеся массы хрусталика серого цвета. В этих случаях, когда передняя капсула в

месте нарушения ее целости (рассечение, вырывание) прилежит к задней капсуле хрусталика и склеивается с ней, рассасывание не выведенных при операции масс хрусталика бывает очень медленным, а иногда не происходит совсем. Это связано с тем, что заключенные между листками капсулы катарактальные массы изолируются от камерной влаги. Такой вариант катаракты, где превалируют организовавшиеся элементы хрусталика, можно назвать остаточной вторичной катарактой. Она встречается в основном у людей старческого возраста. При рассматривании в щелевую лампу пленки вторичной катаракты часто можно видеть, что основным ее компонентом являются новообразованные хрусталиковые волокна. Поскольку при экстракапсулярной экстракции катаракты оставляется значительная часть передней капсулы, естественно, что вместе с ней остается и субкапсулярный эпителий, обеспечивающий

внормальных условиях рост хрусталиковых волокон. После экстракции катаракты эпителий передней капсулы продолжает функционировать, размножается и образует волокна хрусталика. Вначале волокна находятся между листками капсулы, а потом постепенно затягивают все «окно», образованное в передней сумке хрусталика в процессе экстракции катаракты. Поскольку нормальных условий для роста вновь образующихся волокон нет, они приобретают неправильную, часто извилистую форму, становятся мутными. Этот этап регенераторной вторичной катаракты, когда катарактальная пленка состоит в основном из массы новообразованных мутных волокон, чаще наблюдается у более молодых людей, у которых регенераторные свойства тканей выражены в большей степени. Примером подобной катаракты является образование, носящее название кольца Земмеринга. При этом наблюдается возрождение значительной части хрусталика.

Кольцо Земмеринга располагается на периферии соответственно экваториальной части хрусталика и чаще выявляется при исследовании с широким зрачком. Оно имеет вид валика или сплошного кольца серого цвета, истончающегося по направлению к центру катарактальной пленки. При детальном осмотре между листками капсулы удается видеть волокнистую исчерченность, а также некоторое количество организовавшихся бесформенных хрусталиковых масс.

У молодых пациентов, преимущественно у детей (по данным М. Г. Рабиновича, в 25% случаев вторичных катаракт) наблюдаются шары Адамюка—Эльшнига, являющиеся также следствием избыточной регенерации капсулярного эпителия. Размножающиеся клетки эпителия капсулы вследствие удерживания ими камерной влаги подвергаются вакуольному перерождению. Некоторые клетки увеличиваются до такой степени, что их размер превосходит прежние в несколько раз. Ядро клетки при этом оттесняется в сторону и со временем лизируется.

Конгломераты таких клеток — шаров Адамюка—Эльшнига— занимают иногда всю поверхность катарактальной пленки. Местами они выходят за пределы зрачка и проминируют

впереднюю камеру. Своей формой, прозрачностью и своеобразным блеском шары Адамюка— Эльшнига напоминают колонии лягушечьей икры. Количество шаров непостоянно, наряду с исчезновением отдельных клеток наблюдается появление новых клеточных элементов. Вторичная катаракта с наличием шаров Адамюка—Эльшнига вызывает вследствие неправильного преломления света сильное снижение зрения.

В катарактальной пленке иногда можно встретить кристаллические включения, переливающиеся цветами радуги. В некоторых случаях бывают видны значительные пигментные напластования, чаще располагающиеся в периферических отделах, около зрачкового края радужки. Пигментные включения имеют звездообразную форму и образуют сетчатые структуры. Цвет пигмента светлоили темно-коричневый.

Вторичная пигментная катаракта чаще образуется в тех случаях, когда выведение хрусталика при операции экстракции катаракты происходило с трудом (в связи с большим размером ядра линзы или недостаточной величиной корнео-склерального разреза). Тесный контакт хрусталика с задней поверхностью радужки и грубое скольжение по ней в процессе выведения, видимо, способствуют травматизации, а возможно, и отъединению элементов заднего пигментного листка. Дальнейшее разрастание эпителиальной ткани по типу роста клеточных культур может вызвать формирование пигментной вторичной катаракты.

Биомикроскопическая картина вторичной катаракты может быть различной у пожилых и более молодых пациентов: у первых чаще преобладает остаточный компонент в виде организовавшихся масс вещества хрусталика, у вторых превалируют регенераторные компоненты в виде новообразованных волокон хрусталика и шаров Адамюка—Эльшнига. Отсюда напрашивается практический вывод о том, что к процессе экстракапсулярной экстракции катаракты у пожилых больных в первую очередь надо заботиться о тщательном выведении катарактальных масс, у детей надо стараться максимально убрать переднюю капсулу линзы.

Помимо истинной вторичной катаракты, могут встретиться формы ложных вторичных катаракт, происхождение которых не связано с элементами хрусталика. К группе таких катаракт относится пленка, развитие которой связано с процессом швартообразования. Источником ее возникновения являются плохо адаптированные раневые края, организовавшаяся кровь. При исследовании в прямом фокальном освещении видно, что шварта имеет нежное волокнистое строение, элементы хрусталика в ней отсутствуют. В некоторых случаях шварта распространяется в глубь глаза, припаивается к цилиарному телу и даже к сетчатке (Н. Б. Шульпина, 1954). Экстракция такой ложной катаракты чревата серьезными последствиями, в частности развитием травматического иридоциклита, появлением отслойки сетчатки.

Истинную вторичную катаракту необходимо также дифференцировать с ложной катарактой, развившейся вследствие рубцевания и сморщивания передней пограничной пластинки стекловидного тела. В некоторых случаях после интракапсулярной экстракции катаракты стекловидное тело вследствие постоянного контакта с камерной влагой начинает изменяться, становится плотным, омозолевшим, что в конечном итоге приводит к снижению у больного остроты зрения. При биомикроскопии в этих случаях элементов хрусталика видеть не удается. Уплотненная передняя пограничная пластинка стекловидного тела представляется сероватой, иногда рефлектирующей. В ряде случаев на ней видны отложения пигмента. Рассечение такой пленки может дать лишь временный успех,, поскольку новые порции стекловидного тела, пришедшие в. контакт с камерной влагой, претерпевают те же изменения. Извлечение подобной ложной катаракты сопряжено с большим риском. По мнению 3. А. Каминской (1934), это самый безнадежный в смысле прогноза вид вторичной катаракты.

Диагностировав вторичную катаракту, врач должен решить вопрос о способе ее оперативного удаления. В случаях тонкой пленки вторичной катаракты можно ограничиться ее рассечением; операция такого рода мало травматична и почти не сопровождается осложнениями. Перед этой операцией должны быть учтены места уплотнений и складок катарактальной пленки, их направление, выявлено и изучено место предполагаемого рассечения пленки. Для рассечения выгоднее выбирать места, где пленка наиболее тонка и лишена сосудов.

При наличии толстой, многослойной и грубоскладчатой вторичной катаракты многие хирурги предпочитают ее экстракцию. В этом случае при биомикроскопии необходимо выявить более плотный участок, где пленку можно захватить, не вызвав разрыва. Необходимо учесть также места спаяния пленки с радужкой. Эти спаяния перед экстракцией вторичной катаракты следует разъединить во избежание болезненной тракции пленки и возможных последующих осложнений (гифема, травматический иридоциклит). Игнорирование зон спаяния вторичной катаракты с радужкой может привести к появлению такого осложнения, как отрыв радужки у корня.

Осложненная катаракта

Осложненная катаракта возникает при ряде хронических заболеваний глазного яблока — иридоциклите, пигментной дистрофии сетчатки, внутриглазной опухоли, внутриглазном цистицерке, глаукоме и пр. — в результате воздействия на хрусталик токсических продуктов воспаления или тканевого распада. Характерной особенностью осложненной катаракты является то, что она начинается под задней капсулой хрусталика. В отдельных случаях изменения под задней капсулой хрусталика сопровождаются развитием аналогичных изменений и под его передней капсулой. Очень редко процесс начинается с появления

передних субкапсулярных помутнений. Избирательное поражение задних отделов хрусталика можно связать с двумя факторами.

Первым из них является своеобразное анатомическое положение хрусталика, вследствие которого его передняя поверхность широко контактирует с непрестанно циркулирующей и обновляющейся камерной влагой, а задняя граничит с капиллярным позадихрусталиковым пространством, где обмен жидкости замедлен. В связи с этим задние отделы хрусталика в большей степени и более длительно контактируют с вредными, токсичными для хрусталика веществами.

Вторым фактором, способствующим появлению помутнений при осложненной катаракте именно под задней капсулой хрусталика, видимо, является то, что задняя капсула лишена эпителия, обладающего несомненно защитной функцией. Помимо этого, задняя капсула хрусталика в центральных отделах очень тонка, что тоже способствует более активному контакту хрусталикового вещества с находящимися в полости глаза токсическими продуктами.

Самым ранним биомикроскопическим признаком осложненной катаракты считается появление под задней капсулой в области заднего полюса хрусталика полихромнрй переливчатости. Она хорошо видна при исследовании в зеркальном поле. Среди цветных оттенков преобладают желто-красные и зеленые. Цветную переливчатость связывают с наличием под задней капсулой хрусталика тонкого слоя жидкости, где происходит спектральное разложение лучей света.

Вслед за появлением полихромной окраски в задних отделах коркового вещества возникают помутнения, имеющие своеобразный вид. Вначале они очень нежны и напоминают легкую дымку, со временем они становятся более грубыми, округлыми, а помутневшая зона в целом приобретает губчатый, пористый вид (вид пемзы). Цвет помутнения становится желтоватым, но в его окружности остаются видимыми цветные переливы. Указанные изменения распространяются в направлении экватора хрусталика по швам коры, вследствие чего при исследовании в диффузном свете создается впечатление чашеобразного помутнения с нечетко выраженной радиальностью. Одновременно процесс распространяется и к центру хрусталика. Зоны помутнения чередуются с прозрачными участками коркового вещества, вследствие чего вся катаракта в целом приобретает слоистый вид (исследование в оптическом срезе).

При воспалении переднего отрезка сосудистого тракта (иридоциклит) вначале может развиться передняя осложненная катаракта. Она возникает в местах образования задних синехий. Помутнение может быть локализовано в одной какой-либо зоне или иметь диффузную форму, распространяясь под всей капсулой хрусталика. При осмотре в проходящем свете под большими увеличениями микроскопа видно, что помутнение состоит из нежных вакуолей и беловатых точек. По мере прогрессирования процесса оно распространяется к экватору хрусталика и углубляется в кору по направлению к поверхности старческого ядра. В конце концов происходит помутнение всего хрусталика.

Осложненную катаракту нередко приходится дифференцировать со старческой субкапсулярной, а также с травматической катарактой. Старческая задняя субкапсулярная катаракта обычно занимает один определенный слой коры и резко отграничивается от лежащего перед ней коркового вещества, тогда как осложненная катаракта, распространяясь кпереди в сагиттальном направлении, располагается в несколько слоев с определенным чередованием прозрачных и мутных зон. Указанные формы катаракт отличаются также по виду помутнений. Старческой субкапсулярной катаракте свойственны более очерченные, пластинчатые помутнения, осложненной катаракте — крошковидные, пористые, помутнения желтого цвета, окруженные зоной дымчатого помутнения, что создает нечеткость их границ.

Острая диссеминированная субэпителиальная катаракта при глаукоме представляет собой множественные, четко отграниченные мелкие помутнения белого цвета. Они появляются в первые дни глаукоматозного приступа под передней капсулой хрусталика. Их можно обнаружить лишь при биомикроскопии, пользуясь

исследованием в диффузном, проходящем и прямом фокальном освещении. Помутнения имеют большей частью круглую или овальную форму, гладкую поверхность, несколько

уплощены. Они концентрируются преимущественно в аксиальной части хрусталика, распространяясь также в стороны по направлению швов коры (рис. 83). Капсула и эпителий хрусталика над зонами помутнения не изменены, в чем можно убедиться при исследовании передней поверхности хрусталика в зеркальном поле. Под задней капсулой хрусталика подобных изменений не наблюдается. Субэпителиальные помутнения почти не снижают зрение.

Через несколько недель или месяцев вновь образованные молодые волокна хрусталика сдвигают помутневшие зоны в глубину коры. В тех случаях, когда помутнения расположены под самой капсулой, можно наблюдать их уменьшение и даже полное обратное развитие. По мере оттеснения помутневших участков к центру хрусталика молодыми слоями коркового вещества рассасывание становится менее вероятным.

Рассеянные пятна помутнения, локализующиеся в каком-то одном слое переднего коркового вещества, имеют диагностическое значение, указывая на перенесенный в прошлом острый приступ глаукомы.

Причина возникновения помутнений после приступа глаукомы не может считаться установленной. По мнению некоторых авторов (А. Г. Кроль, 1953), их появление можно связать с проникновением камерной влаги через капсулу хрусталика и пропитыванием ею некоторых порций хрусталикового вещества.

Рис. 83. Острая диссеминированная субэпителиальная катаракта при глаукоме.

а — при исследовании в диффузном освещении; б — при исследовании в прямом фокальном освещении.

Помимо осложненных катаракт, возникновение которых связано с влиянием на хрусталик токсинов местного, т. е. внутриглазного, происхождения, существует группа катаракт, которые развиваются вследствие воздействия на вещество

хрусталика вредных веществ, поступающих в глаз из других органов и систем организма. Механизм действия этих веществ точно еще не известен. Считают, что они диффундируют через капсулу хрусталика и вызывают изменения в его метаболизме. К группе таких катаракт относятся диабетическая катаракта, катаракта при тетании и при миотонической дистрофии.

Диабетическая катаракта встречается у 1—4% всех больных диабетом (Ц. М. Иоффе, 1927). По мнению многих авторов, какой-либо связи между течением и тяжестью диабета и началом и прогрессированием катаракты нет.

Диабетическая катаракта характеризуется ранним изменением рефракции глаза, быстрым развитием (иногда в течение нескольких дней и даже часов) и двусторонностью поражения. Самым ранним ее биомикроскопическим признаком является развитие субкапсулярных вакуолей, располагающихся в основном под передней сумкой хрусталика. В дальнейшем формируются субкапсулярные помутнения. Они занимают всю субкапсулярную зону, распространяясь одновременно в передней и в задней коре. Со временем помутнения занимают более глубокие отделы коркового вещества и ядро. Зона субкапсулярного отщепления обычно тоже вовлекается в процесс, что отличает диабетическую катаракту от других форм помутнений хрусталика. При осмотре под большими увеличениями микроскопа видны составные элементы помутнения — беловатые точки, пятна, хлопья. Иногда между ними видны водяные щели и кристаллы. В некоторых случаях диабетическая катаракта имеет звездообразный вид.

При развитии катаракты у больных диабетом в пожилом возрасте не всегда бывает легко отличить ее от старческой. Диабетическая катаракта часто сопровождается деструктивными изменениями заднего пигментного листка радужки.

Аналогичная биомикроскопическая картина наблюдается при тетанической катаракте.

Катаракте при миотонической дистрофии тоже свойственны черты диабетической катаракты, но зона субкапсулярного отщепления хрусталика в процесс не вовлекается и остается прозрачной.

Гетерохромическая катаракта Фукса также относится к осложненным катарактам. Она начинается, как правило, под задней капсулой хрусталика и характеризуется всеми симптомами, свойственными осложненным катарактам (цветная переливчатость, пористый вид помутнений).- Катаракта Фукса сопровождается явлениями дисфункции цилиарного тела, напоминающими вялый серозный иридоциклит. При полном созревании катаракта такого рода (в случаях с правильной светопроекцией) подлежит экстракции.

По мнению многих хирургов и по нашим наблюдениям, оперативное вмешательство в подобных случаях дает положительный эффект.

ВРОЖДЕННЫЕ КАТАРАКТЫ

Врожденные катаракты относятся большей частью к помутнениям стационарного типа. Им свойственна мягкая консистенция.

Зонулярная катаракта

Зонулярная, или слоистая, катаракта имеет наибольшее клиническое значение, поскольку иногда вызывает у детей значительные расстройства зрения, в связи с чем необходимо то или иное оперативное вмешательство (оптическая иридэктомия, извлечение хрусталика). В отличие от других форм врожденных помутнений зонулярная катаракта может прогрессировать в первые годы жизни ребенка. Причиной ее возникновения считается тетания плода или матери вследствие недостаточности функции околощитовидных желез (3. А. Каминская-Павлова, 1938). Чаще катаракта бывает двусторонней, но у 5% больных наблюдается помутнение хрусталика одного глаза.

Биомикроскопическая картина зонулярной катаракты довольно характерна. При исследовании в диффузном или проходящем свете помутнение имеет вид диска, расположенного в центральных отделах линзы и окруженного прозрачным веществом хрусталика. Катаракта состоит из отдельных зон помутнения, опоясывающих в виде колец внутренние отделы хрусталика. При исследовании в прямом фокальном освещении видно, что помутнения окружают наружную поверхность эмбрионального ядра, а также располагаются и в его периферических отделах (рис. 84). Эти своеобразные помутнения носят название «всадников», как бы оседлавших поверхность эмбрионального ядра. Мутные зоны обычно чередуются с участками прозрачного вещества линзы.

Детальное изучение «всадников» выявляет, что они имеют разную толщину. Размер всего эмбрионального помутнения определяется количеством «всадников». В тех случаях, когда диаметр помутнения в целом небольшой и «всадники» локализуются в области наружной

поверхности эмбрионального ядра, можно думать о том, что катаракта сформировалась в эмбриональном периоде.

Рис. 84. Зонулярная катаракта.

При обнаружении значительного по величине диска помутнения, образованного за счет большого количества «всадников», явно выходящих за пределы эмбрионального ядра, можно сделать вывод, что катаракта развивалась также и после рождения ребенка. Однако, как бы далеко ни распространялись слои помутнений, они обычно никогда не достигают поверхности старческого ядра.

При исследовании внутренних отделов эмбрионального ядра можно видеть разную картину. В одних случаях обе внутренние