Ординатура / Офтальмология / Учебные материалы / Биомикроскопия глаза Шульпина 1966 pdf

Н.Б. Шульпина

БИОМИКРОСКОПИЯ

ГЛАЗА

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЦИНА» МОСКВА

1966

УДК 617.7-07

5-3-10

194-66

ОТ АВТОРА

Микроскопия живого глаза, или биомикроскопия, является чрезвычайно тонким и довольно точным методом исследования, который открывает широкие возможности изучения физиологии и патологии органа зрения. При помощи биомикроскопии возможно исследование нормальных тканевых структур функционирующего глаза, наблюдение мельчайших изменений в нем.

Метод биомикроскопии необходим для постановки раннего диагноза целого ряда глазных заболеваний и проведения дифференциальной диагностики. Микроскопия живого глаза позволяет наблюдать динамику патологического процесса и своевременно ориентироваться в выборе метода лечения, а иногда в выборе вида оперативного вмешательства с последующей оценкой результатов произведенной операции. Пользуясь биомикроскопией, можно уже в ранние сроки наблюдения за больным судить о прогнозе заболевания.

Микроскопия живого глаза представляет научный и практический интерес не только для офтальмологов, но и для врачей других специальностей. Глаз является своеобразным зеркалом, отображающим часто общее состояние всего организма в целом.

Всем окулистам известны патологические изменения и симптомы со стороны глаза при опухолях мозга, гипертонической болезни, туберкулезе, сифилисе, гриппе, бруцеллезе, токсоплазмозе и пр. Биомикроскопическое исследование в указанных случаях открывает много нового и полезного не только для окулистов, но также и для врачей других специальностей.

Несколько лет назад биомикроскопию глаза проводили в основном лишь в крупных офтальмологических учреждениях нашей страны. Это объяснялось недостаточным количеством аппаратуры, которая преимущественно была импортной. В настоящее время в связи с выпуском достаточного количества отечественной аппаратуры (новые модели щелевой лампы, гониоскоп, операционный микроскоп) метод биомикроскопии постепенно становится достоянием не только клинических учреждений, но и глазных кабинетов поликлиник и медико-санитарных частей, расположенных в самых отдаленных местах страны. Однако новая аппаратура еще не всегда используется врачами-офтальмологами в достаточной степени. Это связано с тем, что основная масса окулистов недостаточно знакома с микроскопией живого глаза и теми возможностями, какие этот метод исследования открывает в офтальмологической практике. Поэтому в настоящее время изучение метода биомикроскопии глаза включено в учебный план и программы институтов усовершенствования врачей. Микроскопия живого глаза включена также в перечень практических навыков, которыми обязан владеть каждый врач-офтальмолог.

На кафедре глазных болезней Центрального института усовершенствования врачей в течение ряда лет на всех циклах усовершенствования и первичной специлизации врачейофтальмологов проводится курс преподавания метода биомикроскопии: читаются специальные лекции, а также проводится цикл практических занятий согласно составленным нами методическим разработкам (Н. Б. Шульпина, 1962). Слушателей знакомят с основами теории биомикроскопии, новой советской аппаратурой, обучают практическому применению ее для диагностики разного рода глазных заболеваний.

Однако институты усовершенствования врачей не могут в короткий срок обучить многотысячную армию окулистов методу биомикроскопии, самостоятельное же овладение этим методом исследования представляет довольно трудную задачу в связи с отсутствием отечественных монографий, атласов и руководств, посвященных биомикроскопии глаза. Последнее обстоятельство крайне затрудняет внедрение этого важного метода исследования в повседневную практику глазных врачей и служит помехой в деле совершенствования знаний офтальмологов. На это неоднократно обращали наше внимание врачи-курсанты Центрального института усовершенствования врачей в своих выступлениях и в многочисленных письмах.

Исходя из сказанного, мы сочли целесообразным издание настоящего руководства по диагностике глазных заболеваний методом биомикроскопии, составленного на основе данных многолетних клинических наблюдений и десятилетнего опыта преподавания указанного

раздела на кафедре глазных болезней Центрального института усовершенствования врачей. При написании книги нами был использован анализ данных биомикроскопического исследования более тысячи больных с различными формами глазных заболеваний. Для более объективной трактовки наблюдаемых при микроскопии живого глаза патологических изменений в ряде случаев были предприняты сравнительные био- и гистомикроскопические исследования тканей глаза, результаты которых частично приведены в настоящей работе.

При изложении материала мы не стремились к описанию всего многообразия патологических изменений, которые можно наблюдать, пользуясь методом биомикроскопии, а решили выделить наиболее типичные и часто встречающиеся в клинической практике патологические состояния, знание которых необходимо каждому врачу-офтальмологу. Определенное внимание уделено биомикроскопии глазного дна — очень важному диагностическому методу, почти не нашедшему, однако, применения в повседневной практике офтальмологов. Мы стремились осветить последние достижения в области микроскопии живого глаза, в частности исследование угла передней камеры (микрогониоскопия), цилиарного тела и цинновой связки (микроциклоскопия, микрозонулоскопия).

Мы надеемся, что данная монография будет способствовать более быстрому повышению квалификации офтальмологов нашей страны, повышению качества их диагностической, лечебной и профилактической работы, что в конечном итоге послужит делу дальнейшего развития и укрепления советского здравоохранения.

ГЛАВА I

АППАРАТУРА

Биомикроскопический метод исследования является дальнейшим развитием и усовершенствованием методики бокового фокального освещения, широко применяемой в офтальмологии в настоящее время.

В1899 г. Czapski ввел в глазную практику бинокулярный микроскоп, благодаря чему появилась возможность исследовать передний отдел глаза под значительными увеличениями. Однако боковой фокальный свет, получаемый при помощи лупы, не давал желаемой яркости и контрастности освещения, вследствие чего оболочки глаза были видны недостаточно четко даже при использовании микроскопа.

Кульминационным пунктом в развитии метода бокового фокального освещения явилось создание в 1911 г. Шведским физиком Gullstrand прибора, предназначенного для освещения глазного яблока. Основной частью прибора являлась диафрагма в форме узкой щели, вследствие чего он получил название щелевой лампы.

Для освещения глаза Gullstrand использовал не сам источник света, а его действительное обратное изображение, проецировавшееся в области щелевидной диафрагмы. Таким путем был получен узкий, резко отграниченный и гомогенный пучок света. Это позволило создать выраженную контрастность между освещенными (исследуемыми) и неосвещенными (соседними) участками глаза. Был получен феномен световой контрастности (феномен Тиндаля), послуживший основой дальнейшего развития метода биомикроскопии. Подобный феномен можно наблюдать при проникновении солнечного луча через узкую щель ставни в темную комнату. При этом обычно становятся видимыми движущиеся в воздухе частицы пыли, чего не наблюдается при диффузном дневном или искусственном освещении. При биомикроскопии выраженная контрастность освещения позволяет видеть многие детали строения глазного яблока, почти неуловимые при использовании обычного бокового фокального света.

Сильная освещенность и небольшие размеры светового пучка позволили помещать его фокус в различных отделах глаза, расположенных на разной глубине. Благодаря этому появилась возможность детального осмотра не только наружных, но и более глубоко расположенных тканевых структур глаза. Применение щелевой лампы избавило пациентов от слепящего действия света, поскольку при помощи щелевой диафрагмы выкраивался очень узкий и короткий световой пучок.

Вслед за прибором Gullstrand было предложено множество моделей щелевых ламп, однако большинство из них страдало целым рядом существенных недостатков и сравнительно недолго удерживалось в офтальмологической практике. Наиболее удачным вариантом явилась щелевая лампа системы Komberg (1935). В отличие от других моделей в щелевой лампе этой системы осветитель расположен не в горизонтальной, а в вертикальной плоскости, на одной оси с микроскопом (вертикальный тип щелевой лампы).

В1950 г. Littmann на основе модели щелевой лампы Komberg сконструировал новую щелевую лампу, при помощи которой стала возможной и биомикроскопия глазного дна.

Из советских офтальмологов оригинальное разрешение вопроса микроскопии живого глаза предложили Н. Н. Дислер (1935) и Г. Г. Абдуллаев (1936, 1937). В настоящее время в Советском Союзе наиболее распространены две модели щелевых ламп отечественного производства — ЩЛ и ЩЛ-56. Дальнейшее совершенствование советской медицинской аппаратуры привело к созданию в 1962 г. оригинальной щелевой лампы с инфракрасным осветителем, а также модели щелевой лампы для исследования тканей глаза (в основном хрусталика) в ультрафиолетовых лучах. Делаются попытки создания ультразвуковой щелевой лампы с использованием эффекта отражения ультразвуковых импульсов тканями глаза.

Отечественные щелевые лампы современных моделей представляют собой комбинацию очень сильного источника света, излучающего световой пучок определенной формы, и бинокулярного стереоскопического микроскопа значительной разрешающей способности. Последнее обстоятельство расширяет возможности биомикроскопического метода исследования, поскольку изображение тканей глаза получается увеличенным и объемным.

ЩЕЛЕВАЯ ЛАМПА ЩЛ

Конструкция. Лампа ЩЛ относится к щелевым лампам вертикального типа, поскольку осветительная установка в ней расположена по вертикали. Такое положение осветителя обеспечивает возможность его свободного перемещения с одной стороны на другую в зависимости от того, какой глаз исследуется. Лампа ЩЛ портативна и удобна при эксплуатации.

Лампа ЩЛ (рис. 1) состоит из осветителя, или собственно щелевой лампы 1, бинокулярного микроскопа 2, головного упора 3 и штатива 4. Осветитель и микроскоп монтированы на общей оси вращения, что позволяет перемещать их одновременно, не меняя фокусировки.

Осветитель является самой важной частью прибора. Питается он от электрической сети напряжением в 127 или 220 в через понижающий трансформатор типа Т-3, рассчитанный на различные выходные напряжения от 4 до 16 вольт. При работе со щелевой лампой допустимо пользоваться выходным напряжением не более 6 в. Трансформатор снабжен реостатом. На крышке трансформатора имеется подвижная ручка реостата, перемещением которой к указателям «ярче» и «темнее» можно изменять степень накала лампы.

Основной частью осветителя является вертикальный полый цилиндр 5 с рядом круглых отверстий в нем — барабан, или кожух. В нем находятся наиболее важные элементы осветительной системы: электрическая лампа 6, конденсор 7, система диафрагм и светофильтры. Укрепленная в патроне электрическая лампа СЦ-69 (6 в, 25 вт) питается от сети переменного тока 127 или 220 в через понижающий трансформатор. Вольфрамовая спираль лампы скручена таким образом, что расстояние между ее витками равно толщине вольфрамовой проволоки. Температура накала спирали близка к точке плавления металла, поэтому лампа излучает очень интенсивный белый свет. Однако получаемый свет не совсем гомогенен, так как раскаленные витки спирали отделены темными промежутками. Тем не

менее лампа дает очень хорошую освещенность, приближающуюся в фокальной зоне выходящего из лампы светового пучка к 500 000 люксам.

Конденсор расположен в кожухе осветителя, выше источника света и представляет собой две плосковыпуклые линзы, сложенные своими выпуклыми поверхностями. Роль конденсора заключается в фокусировании света, излучаемого лампой.

Пройдя через конденсор, поток света устремляется вверх. Здесь на его пути находится система диафрагм и светофильтров. Основной является диафрагма щели 8, представляющая собой ирис-диафрагму, четырехугольное отверстие которой можно расширять и суживать до полного закрытия. Регулировка ширины щели осуществляется вращением барабана рукой. При этом приходит в действие расположенная над конденсором ирис-диафрагма.

Выше ирис-диафрагмы находятся два диска. Один из них с тремя круглыми отверстиями обеспечивает длину, или высоту, щели. Вращая пальцами часть диска 9, выступающую над поверхностью барабана в верхней его части с правой стороны, можно получить три варианта длины освещенной щели (8, 3,5 и 0,5 мм). Вращая второй диск 10, видимый на поверхности барабана с левой стороны, можно поставить по ходу светового пучка свободное отверстие диаметром 12 мм, нейтральный фильтр, пропускающий 25% света, и сине-зеленый, так называемый бескрасный, фильтр. Последним обычно

пользуются при исследовании сосудов глазного яблока.

Пройдя диафрагмы, поток света устремляется вверх и попадает на отражающую прямоугольную призму 11, находящуюся в верхней части осветителя. Здесь происходит полное отражение лучей, после чего направление светового пучка становится горизонтальным и он попадает на осветительную, или офтальмоскопическую, линзу 12 с фокусным расстоянием 8 см. Перемещая эту линзу вращением специального винта 13, можно точно фокусировать световой пучок на исследуемой части глазного яблока. Предел перемещения линзы около 50 мм. Осветительная линза диафрагмирована, что исключает явления сферической и хроматической аберрации.

Ход лучей в осветителе лампы ЩЛ при установке светового пучка по Фогту представлен на рис. 2.

Рис. 2. Ход лучей в осветителе щелевой лампы ЩЛ. 1 – нить лампы; 2 – конденсор; 3 – диафрагма щели; 4 – отражающая призма и осветительная линза.

Ниже выходного отверстия осветителя (отверстия, через которое световой пучок покидает корпус осветителя) находится подвижная планка 14 с матовым стеклом. При смещении планки вверх выходное отверстие светового пучка перекрывается и получается диффузный свет, служащий для общего освещения глаза.

Перемещение осветителя в вертикальном направлении осуществляется специальным винтом 15, расположенным ниже основания кожуха, в горизонтальном направлении — непосредственно рукой.

Бинокулярный микроскоп щелевой лампы устроен по типу обычного микроскопа, но расположен горизонтально. Он состоит из двух пар объективов, трех пар снимающихся окуляров и блока призм. Объективы 16 прочно закреплены в гнездах револьверного диска и перемещаются при его вращении. Они расположены под углом 14° один к другому, дают увеличение в 2 и 4 раза.

Три пары снимающихся окуляров 17 имеют увеличение в 4, 10, 15 раз. Неиспользуемые в работе окуляры хранят в специальных гнездах 18, находящихся внизу у колонки микроскопа. Блок призм 19 расположен между объективами и окулярами. Призмы переводят обратное изображение, даваемое объективами, в прямое. Большим удобством микроскопа является возможность сведения и разведения тубусов окуляров в пределах от 54 до 74 мм в зависимости от расстояния центров зрачков наблюдателя. Это позволяет во всех случаях получать стереоскопическое изображение биомикроскопических картин.

Бинокулярный микроскоп позволяет получать вполне достаточные для практической работы степени увеличения — от 8 до 60 раз (8Х, 16X, 20X, 30X, 40X, 60Х). Степень увеличения микроскопа при каждом исследовании узнают, перемножая степени увеличения объектива и окуляра.

Под объективами и окулярами микроскопа расположен фокусный винт 20, при помощи которого обеспечивается четкость изображения. Диапазон движения микроскопа на резкость изображения составляет 45 мм. Несколько ниже на колонке микроскопа находится винт — крепитель микроскопа 21, обеспечивающий неподвижность установки микроскопа. Им обычно пользуются при смене объективов, так как иначе переключение объективов вызывает смещение головки микроскопа в сторону и наводку микроскопа на исследуемую ткань глазного яблока приходится осуществлять вновь. Движение микроскопа в вертикальном направлении производят вращением маховика 22, перемещение в горизонтальном направлении — рукой.

Головной упор прибора, предназначенный для фиксации головы пациента, состоит из подбородника 23 и рамки, снабженной лобными валиками. В зависимости от положения лба больного рамку перемещают в вертикальном направлении и закрепляют в нужном положении винтом 24. Здесь же закрепляют предохранительную прозрачную ширму, изолирующую в известной мере врача и пациента друг от друга в момент исследования. Это совершенно необходимо, учитывая их близкий контакт при проведении биомикроскопии. Вращением винта наклона 25 головной упор можно приближать к исследователю и отдалять от него. Угол наклона головного упора может меняться в пределах ±10°. Такие переднезадние движения головного упора значительно расширяют возможности фокусировки как осветительной, так и оптической частей щелевой лампы.

Передвижение головного упора в горизонтальном направлении осуществляется непосредственно рукой (при перемещении установки с одной стороны на другую) или путем вращения маховиков 26, расположенных по краям вала, на котором фиксирован головной упор.

Впоследнем случае происходит более плавное перемещение головного упора, что необходимо при наводке светового пучка на глаз, Вращая маховики в процессе биомикроскопии, можно медленно передвигать перед объективами микроскопа лица пациента с целью осмотра всего глазного яблока. На штативе расположен винт 27, при помощи которого передвигают головной упор в вертикальном направлении.

Внижней части прибора на общей оси вращения находится круглая шкала, указывающая угол

биомикроскопии (угол между осветителем и микроскопом), и винт 28, фиксирующий осветитель и микроскоп под данным углом. Вершиной угла биомикроскопии является то место глаза пациента, куда проецируется изображение освещенной щели. После отсчета угла биомикроскопии по шкале полученные данные заносят в историю болезни; это позволяет воспроизвести аналогичные условия наблюдения при повторном исследовании. Закрепленные под определенным углом осветитель и микроскоп вращаются вокруг общей оси вращения совместно, а при ослаблении винта-фиксатора — раздельно. Угол поворота осветителя и угол поворота микроскопа может меняться в пределах ±60°.

Основным недостатком лампы ЩЛ является невозможность получить угол биомикроскопии, равный нулю, т. е. поставить осветитель и микроскоп на одной линии прямо против глаза больного. Вследствие этого без специальных приспособлений осмотр более глубоко расположенных отделов глазного яблока, в частности центральных и задних отделов стекловидного тела и глазного дна, невозможен.

Регулировка осветителя. Основным условием качественного биомикроскопического исследования является хорошее рабочее состояние лампы, а также умение исследователя свободно пользоваться прибором и ориентироваться в управлении им. Наладкой осветителя щелевой лампы приходится заниматься при монтаже вновь полученного прибора, а также при замене лампы СЦ-69.

При наладке осветителя прежде всего следует проверить схему включения перемычек на основании трансформатора. С завода трансформаторы поступают включенными на 220 в. Для переключения на напряжение 127 в необходимо снять защитную пластинку на основании

частности, осветитель и микроскоп были видоизменены и расположены таким образом, что стало возможным получение нулевого угла биомикроскопии. Были созданы дополнительные конструктивные узлы, что позволило значительно расширить диапазон исследования глазного яблока: появилась возможность осмотра всего стекловидного тела, включая его задние отделы, стала возможной биомикроскопия глазного дна. Щелевая лампа ЩЛ-56 (рис. 3) состоит из осветителя, или собственно щелевой лампы 1, бинокулярного микроскопа 2, лицевого установа 3, координатного, столика 4 и инструментального столика 5.

Щелевая лампа ЩЛ-56, так же как и модель ЩЛ, относится к лампам вертикального типа, поскольку ее осветитель расположен по вертикали. Осветитель и микроскоп монтированы вместе на общем координатном столике, что обеспечивает в процессе работы их совместное перемещение в разные стороны.

В основной части прибора — осветителе — источиком света служит электрическая лампа СЦ69 (6 в, 25 вт) 6, питающаяся от общей осветительной сети напряжением в 127 или 220 в через понижающий трансформатор.

Цоколь лампы впаян в специальную центрирующую обойму 7, которая помещается в патроне в таком положении, что нить накала лампы располагается вдоль вертикальной осветительной щели. Это обеспечивает наибольшую освещенность вертикального изображения щели.

Патрон в корпусе осветителя закрепляется зажимной гайкой 8. Несколько выше лампы находится конденсор в оправе 9, состоящий из двух луп, обеспечивающих концентрацию светового пучка, излучаемого лампой. Над конденсором расположен механизм щели 10.

При помощи лампы ЩЛ-56 можно получать не только вертикальную, но и горизонтальную световую щель, что имеет большое значение при проведении некоторых специальных исследований, в частности при микрогониоскопии боковых участков угла

передней камеры. Конструкция диафрагмы щели позволяет получить разнообразные варианты длины и ширины щели—от 0,06 до 8 мм. Размер щели регулируют рукоятками 11, одна из которых изменяет ширину щели в вертикальном, другая — в горизонтальном

направлении. Над каждой рукояткой имеется шкала, по которой можно отсчитать ширину изображения щели.

В корпусе осветителя над механизмом щели расположен диск 12 с четырьмя отверстиями: одно из них свободное, в два вмонтированы светофильтры (нейтральный и сине-зеленый), в одно помещено матовое стекло. Таким образом, на пути лучей, идущих от осветителя, поочередно в зависимости от надобности могут быть поставлены разные светофильтры, изменяющие интенсивность освещения и окраску изображения щели. На наружной поверхности осветителя видна лишь небольшая часть диска 12. Остальные его отделы скрыты в корпусе осветителя, что обеспечивает защиту светофильтров от механических повреждений и пыли. При поворотах диска, осуществляемых непосредственно рукой, он может быть зафиксирован в четырех положениях фиксатором.

Лучи света после прохождения через механизм щели и диск устремляются на объектив 13 и головную призму 14, находящуюся в верхней части корпуса осветителя. Призма отражает падающие лучи и придает им горизонтальное направление. Головная призма может быть отклонена на 10° в каждую из боковых сторон. Это обеспечивает возможность дополнительного изменения угла биомикроскопии. Выйдя из осветителя, горизонтальный пучок света устремляется на глаз исследуемого. Ход лучей в осветителе щелевой лампы модели ЩЛ-56 представлен

на рис. 4.

На корпус головной призмы осветителя может быть надета цилиндрическая линза в оправе (рис. 5), при помощи которой можно увеличить длину вертикальной щели до 16 мм, а также съемная гониоскопическая насадка (рис. 6). Последняя на глазном яблоке дает освещенный круг диаметром до 20 мм, что может быть использовано при проведении гониоскопии в диффузном свете. Бинокулярный микроскоп прибора ЩЛ-56 состоит из объектива 15 и двух раздвижных окуляров 16. Предел изменений расстояния между окулярами от 52 до 77 мм. В корпусе микроскопа находится оптическое приспособление, так называемый барабан. Основной частью его являются две пары телескопических трубок, обеспечивающих различные варианты увеличений микроскопа.

Степень увеличения изображений изменяют вращением маховиков 17, расположенных по бокам корпуса осветителя. Это вызывает перемещение барабана и смену телескопических трубок. Каждая пара телескопических трубок дает два увеличения в зависимости от того, какой частью она обращена к объективу. В барабане имеется два свободных отверстия, которые тоже могут быть поставлены в рабочее положение. Такая конструкция бинокулярного микроскопа позволяет, не отрывая глаз от окуляров, получить пять