10.15.5 Diagnostik

entzündlichen rheumatischen Erkrankungen, chronischentzündlichen Darmerkrankungen, chronischer Hepatitis und verschiedenen Infektionen.

Sinnvoll ist die Bestimmung von Gewicht, Blutdruck, Blutbild mit Differentialblutbild, BSG, Blutzucker, CrP, Harnstoff, Elektrolyten, Leberwerte, Serologie auf Treponemen, Borrelien und ggf. HIV. Ferner eine Abklärung mittels Röntgenthorax, die Bestimmung von Koagulationspathologien durch Messung von fibrinogenem Prothrombin, Thrombinzeit, aktivierter partieller Thromboplastinzeit, Protein S, Protein C, Antithrombin III-Bestimmung. Eine erweiterte Serologie auf Infektionserreger wie Ep- stein-Barr-Viren, Brucella und anderen sollte je nach Klinik und Verdachtsdiagnose ergänzt werden. ANCA sind diagnostisch hilfreich bei der Beurteilung von primären systemischen Vaskulitiden und haben eine hohe Spezifität.

Ophthalmolgie: Routineabklärung mit Visus, Gesichtsfeld, Biomikroskopie der vorderen und hinteren Augenabschnitte, Beurteilung von Motilität und Binokularstatus, ggf. fluoreszenzangiographische Klärung von Papillenleckage, diffusen oder fokalen mikrovaskulären Leckagen, Kapillarverschlüssen, Neovaskularisationsentwicklung. Nur selten ist eine ICG-Angiographie, EOG oder ERG indiziert

10.15.6Differentialdiagnosen (. Tab. 10.32)

Eine systemische Vaskulitis bedeutet eine interdisziplinäre Herausforderung für viele medizinische Teildisziplinen: Allgemeinmedizin, Dermatologie, HNO-Heilkunde, Infektionsmedizin, Innere Medizin/Rheumatologie, MKGChirurgie, Neurologie, Neurochirurgie, Ophthalmologie, Pathologie, Radiologie und weitere. Bei der primären Abklärung einer Vaskulitis und bei unklaren Fällen sollte auch im Verlauf wiederholt überprüft werden:

a)Handelt es sich um eine Manifestation einer bekannten/unbekannten Systemerkrankung?

b)Liegt eine unabhängige Zweiterkrankung vor?

c)Kann es sich um eine Nebenwirkung der Therapie handeln?

d)Ergeben sich Anhaltspunkte für eine (opportunistische) Infektion?

Abzugrenzen von einer GPA sind alle anderen Vaskulitiden (s. Overview). Schwierig wird es, wenn sich die Initialsymptomatik einer Vaskulitis zunächst begrenzt, untypisch und/oder uncharakteristisch zeigt. Durch sorgfältige interdisziplinäre Verlaufsbeurteilungen gelingt es oft, die kor- -rekte Zuordnung der Erkrankung im Verlauf zu erreichen.

Riesenzellarteriitis:  Abschn. 2.3

Takayasu Arteriitis: Augenteiligung bei TA zeigt Episkleritis, anteriore Uveitis, Hirnnervenausfälle,

AION, Fundus hypertonicus und Folgen einer hyper-

-Hypertonus bei ca. 40 % vorkommt.

Polyarteriitis nodosa: Augenbeteiligung bei PAN wird auf 10–20 % der Patienten geschätzt. Charakteristisch sind Gefäßaneurysmen an Retina, Choroidea, Ziliarkörper, Sklera und Iris. Gewebeischämien und Funktionsausfälle sind die direkte Folge. Auf Mikroangiopathien, retinale Cotton-Wool-Herde, seröse Netzhautablösung, retinale Vaskulitis, Gefäßokklusionen und ischämische Optikusneuropathien sollte geachtet werden. Auch indirekte Krankheitsfolgen können am Auge sichtbar werden, insbesondere

der Fundus hypertonicus. Differentialdiagnostisch abzugrenzen bei Makroaneurysmata ist das IRVAN-

-Syndrom.

EGPA: Augenbeteiligung bei EGPA kommt in 3–11 % vor, meistens als Konjunktivitis, Skleritis oder Episkleritis, ein Pseudotumor orbitae und ischämische Vaskulitiden im Augenbereich treten noch seltener

-auf, auf eine Amaurosis fugax ist zu achten.

MPA: Augenbeteiligung bei MPA kommt in 8–16 % als Konjunktivitis, Episkleritis, Skleritis, anteriorer Uveitis oder Keratitis vor. Überwiegend sind bisher

-nur Kasuistiken mitgeteilt und wenige Fallserien. Kokain-induzierte Mittelliniendestruktionsläsionen (CIMDL): Destruktionen im Bereich von Nasenseptum, Gaumen und sinunasal, klinisch ähnlich der Wegener Granulomatose, oft ANCA positiv mit Spezifität für humane Neutrophilen Elastase (HNE-ANCA). MPO-ANCA negativ, 57 % PR3-ANCA positiv, aber

-WG-Patienten bisher immer HNE-ANCA negativ. Susac-Syndrom: Eine Mikroangiopathie meistens bei jungen Frauen mit Enzephalopathie, retinalen Arterienastverschlüssen, sensorineuralen Hörstörungen und Gewebeinfarkten von Gehirn, Retina und Cochlea (Susac). In der Fluoreszenzangiographie fallen retinale fokale Non-Perfusionsareale mit segmentaler arteriolärer Okklusion und Hyperfluoreszenz am Rand auf. Die Aderhautperfusion in der

ICG-Angiographie ist normal. Es fehlen intraokulare Entzündungsveränderungen.tensiven Retinopathie, da ein nephrogener arterieller

Bezüglich der orbitalen GPA-Manifestationen sind auch die DD aus  Abschn. 2.1 einzubeziehen.

10.15.7 Therapie

I. d. R. erfolgt die medikamentöse systemische Therapie durch Internisten/Rheumatologen mit besonderer Erfahrung in der Vaskulitistherapie. Die Therapie richtet sich nach den Empfehlungen von EULAR/EUVAS. Es liegen

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486 Kapitel 10  •  Nichtinfektiös

.. Tab. 10.32  Vaskulitis-Differentialdiagnosen (Maskerade von Vaskulitiden)

zahlreiche randomisierte prospektive Studien vor, so daß für die Behandlung von GPA, AAV und PSV oft ein Evidenzgrad 1a bzw. 1b durch kontrollierte Behandlungsstudien verfügbar ist. Dennoch ist eine GPA bisher nicht zu heilen, aber sie ist in den letzten Jahren immer erfolgreicher behandelbar, möglichst nur so intensiv und lange wie unbedingt nötig.

Man unterscheidet als Therapieziel die Remissionsinduktion von der Remissionserhaltung. Ist das Therapieziel eine Remissionsinduktion, so ist eine Kombination von Glukokortikosteroiden (GCS) und entweder Cyclophosphamid (CYC) (Dauer oder Bolus) oder Rituximab (RTX) für die Dauer von 3–6 Monaten indiziert. RTX ist eine Alternative zu CYC bei schwerer GPA oder MPA, Daten für RTX bei EGPA sind zu gering für eine aktuelle Therapieempfehlung. Falls eine CYC-Bolustherapie ineffektiv sein sollte, kann auf eine Dauertherapie umgestellt werden. Bei sehr fulminanten Verläufen können Steroidboli und additiv eine Plasmapherese indiziert sein. Bei Therapieerfolg wird eine remissionserhaltende Therapie angeschlossen. Hier sind studienkonform Methotrexat (MTX), Azathioprin (AZA) oder Mycofenolat Mofetil (MMF) als Ersatz für CYC möglich. Daneben können auch Leflunomid (LFN), Ciclosporin A (CSA) und Deoxyspergualin eine Alternative darstellen. Diese remissionserhaltende Behandlung sollte ca. 12–18 Monate weitergeführt werden. Zusätzlich kann eine systemische Antibiose mit Trimethoprim-Sulfametho- xazol (TMS) sinnvoll sein, um Rezidive zu mildern und zu verringern. Ob der antibiotische oder ein immunmodulierender Effekt dabei ausschlaggebend sind, ist unklar. Falls die genannten Medikamente ineffektiv oder unverträglich sind, stehen als weitere Alternative TNF-alpha Inhibitoren, Rituximab oder intravenöse Immunglobuline zur Verfügung. Auf eine medikamentenspezifische Toxizität, Nebenwirkungen und opportunistische Infektionen ist zu achten.

Zusätzliche Faktoren, die den Therapieerfolg positiv beeinflussen, sind nach Holle et al. eine Stadienund aktivitätsadaptierte Behandlung, Verwendung von intravenösem CYC bei bis zu 30 % der Patienten, schnellere Umstellung auf remissionserhaltende Therapie in 50 % mit MTX. Geringere Rate an Infektionen in allen Subkohorten

gegenüber Vergleichskollektiven, vermutlich am ehesten durch frühere und konsequente Steroidreduktion, routinemäßig Pneumocystis carinii-Prophylaxe ab dem Jahr 2000, Verwendung von Mesna zur Vermeidung der hämorrhaghischen Zystitis, die nur bei 6 bis 11 % in den Kohorten auftritt. Erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber der GPA. Vermeidung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz durch frühzeitige Diagnose, standardisiertes Patienteninformationsprogramm seit 1994, standardisierte interdisziplinäre Patientenbetreuung. Auch bei lokoregionärer GPA kommen folgende Medikamente zur Anwendung: GCS > 90 %, TMS 65 %, MTX 72 %, CYC 50 %, AZA 17 %, LFN 30 %, MMF 8 %, intravenöse Immunglobuline 7 %, TNFAntagonisten 12 %, RTX 2 %. Der Vaskulitis damage-Index VDI steigt im Verlauf trotz Therapie an. Am Ende der Beobachtungszeit fielen Sattelnase 28 %, Septumperforation 24 %, subglottische Stenose 14 %, Orbitaknochendestruktion 10 %, Fazialisparese 2 %, Optikusatrophie 4 %, Erblindung eines Auges 2 % auf.

Die Malignomrate bei AAV ist höher als in der Normalbevölkerung. Eine standardisierte Inzidenzrate SIR wird bei 535 AAV-Patienten mit 2650 Personenjahren berechnet (Studienteilnahme im Rahmen der EUVAS im Zeitraum 1995–2002 in 15 Ländern; Nachuntersuchungsperiode 2004–2007 für Verlaufskontrollen und dabei Berechnung der SIR). Es wurden 50 Neoplasien bei 46 Patienten festgestellt (. Tab. 10.33).

Die Studie zeigt weniger Neoplasien bei AAV-Patienten als frühere Studien. Vermutlich hängt dies mit der CYCReduktion in der Vaskulitistherapie zusammen.

10.15.8 Prognose

Die früher lebensbedrohlichen primären systemischen Vaskulitiden sind durch eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie aktuell nicht mehr lebensverkürzend. Allerdings kann auch die heutige Therapie nicht einen Verlust an Lebensqualität verhindern. GCS sind bisher nicht vollständig zu ersetzen, und ihnen lastet man wesentliche Langzeitnebenwirkungen wie Gewichtszunahme,