spätere Studien zeigten, dass sozioökonomische und Umwelteinflüsse sowohl den Verlauf als auch den Ausgang der Erkrankung mitbestimmen. Frauen im gebärfähigen Alter sind deutlich häufiger betroffen als Männer (9:1) mit einem Altersgipfel zwischen den späten Teenagerjahren und der vierten Lebensdekade.

10.14.3 Ätiologie und Pathogenese

Die Pathogenese des SLE ist komplex und noch nicht vollständig geklärt. Genetische Faktoren spielen möglicherweise eine Rolle. Die HLAAntigene HLA-A1, B8 und DR2 sowie DR3 werden gehäuft bei Lupuspatienten gefunden. Eine andere Studie konnte nachweisen, dass Nullallele, die einen Mangel früher Komplementfaktoren bedingen, ein starkes Erkrankungsrisiko für den SLE darstellen.

Umweltfaktoren und hormonelle Einflüsse spielen möglicherweise ebenfalls eine Rolle. Es ist allgemein bekannt, dass Sonnenlichtexposition zur Krankheitsexazerbation führen kann. Weiterhin wird vermutet, dass orale Kontrazeptiva, die Östrogen enthalten, ebenfalls ein erhöhtes Erkrankungsrisiko beinhalten, da hauptsächlich Frauen im gebärfähigen Alter erkranken. Epstein-Barr Virus, das B-Zellen befällt, wurde ebenfalls als mögliche Ursache identifiziert. Medikamente, wie Procainamid, Hydralazin, Quinidine, Chlorpromazin, Methyldopa und Isoniazid, können einen medikamentös induzierten Lupus auslösen, der jedoch milder verläuft und sich meist nach Absetzen des auslösenden Medikamentes bessert.

Aktuell wird vermutet, dass Autoantikörper in der Pathogenese des SLE eine Schlüsselrolle spielen, wobei das Immunsystem multifaktoriell involviert ist. Zelltod durch Apoptosis führt möglicherweise zur Bildung von Autoantigenen, die normalerweise intrazellulär abgebaut werden, stattdessen jedoch Antigen-präsentierenden Zellen zugeführt werden und damit eine Immunantwort initiieren. Zelluläre Interaktionen zwischen den Molekularkomplexen auf der Oberfläche dieser Zellen mit T- und B-Lymphozyten führen dann eventuell zur Bildung von Autoantikörpern mit hoher Affinität. Diese Autoantikörper verursachen dann vermutlich einen Gewebsschaden durch direkte Schädigung des Gewebes oder durch Bildung von Immunkomplexen und Aktivierung des Komplementsystems.

Bestimmte Zytokinexpressionsmuster und abnorme Signaltransduktionswege spielen möglicherweise ebenfalls eine Rolle in der Pathogenese der Erkrankung.

10.14.4 Klinik

Klinik der Systemerkrankung

Patienten mit SLE weisen in 95 % Allgemeinbeschwerden, wie Fieber, Schwäche und Gewichtsverlust sowie seltener eine Lymphadenopathie auf. Muskelund Gelenkbeschwerden sind häufig. Eine Polyarthritis ohne Erosionen tritt in > 80 % der Patienten auf sowie eine Myositis in ca. 40 % der Patienten. Die für den Lupus typischen Hautveränderungen finden sich in > 70 % der Patienten. Das Schmetterlingserythem spart die Nasolabialfalten aus. Der diskoide Lupus geht mit leuchtend roten Papeln mit Schuppenbildung und follikulärer Hyperkeratose einher.

Dabei befällt der chronisch diskoide Lupus erythematodes (CDLE) meist nur die Haut und weist daher eine günstige Prognose auf. Die Läsionen kommen hierbei in 90 % nur am Kopf lokalisiert vor und können zu einer vernarbenden Alopezie führen. Bei der disseminierten Form befallen die Läsionen den Körperstamm und die Oberarme.

Der subakute kutane Lupus erythematodes (SCLE) nimmt dagegen eine Mittelstellung hinsichtlich Klinik und Prognose ein, da hier ein allgemeines Krankheitsgefühl, Arthralgien, Myalgien, Hautveränderungen und eventuell ein Sjögren-Syndrom vorhanden sind. Eine Nierenbeteiligung findet sich selten beim SCLE.

An Organmanifestationen finden sich beim SLE in

60–70 % kardiopulmonale Veränderungen mit Pleuritis und/oder Perikarditis mit Ergüssen, Endokarditis, Myokarditis und pulmonalen Infiltrationen. Nierenveränderungen finden sich ebenfalls in ca. 60–70 % der Patienten. Mögliche Nierenbeteiligungen reichen von einer asymptomatischen Hämaturie und/oder Proteinurie über ein akutes nephritisches oder nephrotisches Syndrom bis hin zur rasch progredienten Glomerulonephritis (Immunkomplexglomerulonephritis) mit chronischer Niereninsuffizienz und renoparenchymatöser Hypertonie. Der Nierenbefall beim SLE spielt eine wichtige Rolle hinsichtlich Mortalität und Morbidität. Zusammen mit dem renalen Befall sind neurologische Veränderungen in 60 % Prognose bestimmend. Diese können von Vigilanzdefiziten und Depressionen bis hin zum Status epilepticus, Apoplex oder MS-ähnlichen Verläufen reichen. In 15 % der Patienten ist das periphere Nervensystem befallen.

SLE-Patienten mit höhertitrigen AntiphospholipidAK haben ein erhöhtes Risiko für ein AntiphospholipidSyndrom (APS) mit der Trias arterielle oder venöse Thrombosen, Aborte und Thrombozytopenie. Antiphos- pholipid-AK finden sich ebenfalls häufig bei der fokal neurologischen Form des SLE.

fäßverschlüssen, dass eine proliferative Retinopathie entsteht. Eine Lupuschoroidopathie mit multifokaler seröser Abhebung der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels sind möglich. Histopathologische Studien konnten bei der Lupusretinopathie einen Verschluss retinaler und choroidaler Gefäße nachweisen, wobei selten eine aktive Vaskulitis, sondern eher eine milde Perivaskulitis gefunden wurde. Für die Lupusvaskulopathie wird eine multifaktorielle Genese vermutet, die Lupusantikoagulans, anti-Cardiolipin- AK und andere Antiphospholipid AK mit einschließt, da diese Auto-AK thrombogen wirken und sowohl bei der Lu- pus-ZNS-Vaskulitis als auch bei der okklusiven Lupusretinopathie nachgewiesen werden konnten. Durch die frühen Studien der Lupusklinik des St. Thomas’s Hospital in London konnte Hughes, nach dem das APS auch als HughesSyndrom bezeichnet wird, bereits zeigen, dass Patienten mit SLE und erhöhten anti-Cardiolipin-AK ein deutlich höheres Risiko aufweisen, okuläre Gefäßverschlüsse zu erleiden, als Patienten ohne AK. Die Prävalenz, einen okulären Gefäßverschluss zu entwickeln, liegt beim APS bei 8 %, dagegen jedoch nur bei 0,5–2 % beim reinen SLE.

>> An ein APS sollte unbedingt bei jüngeren Patienten mit retinalen Gefäßverschlüssen ohne Gefäßrisikofaktoren gedacht werden.

>> 7,5 % der SLE-Patienten weisen retinale Veränderungen auf, die sehr stark mit der Krankheitsaktivität korrelieren und ein schlechtes prognostisches Zeichen darstellen.

Der Augenarzt hat die Aufgabe das Vorhandensein einer Lupusretinopathie dem behandelnden Rheumatologen mitzuteilen, damit nach einer Aktivität der Systemerkrankung und ZNS-Beteiligung gesucht werden und diese entsprechend therapiert werden kann.

SLE-Patienten sollten auf Antiphospholipid-AK untersucht werden, da diese in 20–50 % der Patienten vorkommen und mit einem erhöhten Risiko für retinale Gefäßverschlüsse verbunden sind.

Neuroophthalmologische Manifestationen

Eine ZNS-Beteiligung des SLE kann multiple neuroophthalmologische Manifestationen und Symptome aufweisen. Hirnnervenlähmungen können zu Ophthalmoplegie, Diplopie, Ptosis oder Pupillenfunktionsstörungen führen. Es wurde ebenfalls über das Auftreten von homonymen Gesichtsfelddefekten, kortikaler Blindheit, internukleärer Ophthalmoplegie, Nystagmus, visuelle Halluzinationen, Pseudotumor cerebri mit Papillenödem und Migräne artigen Kopfschmerzen mit Fortifikationen oder Skotomen berichtet. Eine direkte N. opticus-Beteiligung kann als Retrobulbärneuritis, Papillitis, AION oder langsamer Visus-

abfall auftreten. Sowohl die Optikusneuropathie als auch die okklusive retinale Vaskulopathie können dabei zu einer Optikusatrophie führen.

10.14.5 Diagnostik

Diagnosekriterien

Die Diagnose des SLE wird anhand der Diagnosekriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1982 gestellt. Wenn 4 der 11 Kriterien erfüllt sind, besteht mit 80 bis 90 %iger Wahrscheinlichkeit die Diagnose des SLE.

>> ACR-Kriterien

Schmetterlingserythem Diskoider Lupus erythematodes Photosensibilität

-Nicht-erosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken Serositis (Pleuritis, Perikarditis) Nierenbeteiligung (Proteinurie > 0,5 g/d oder

-Zylindurie) ZNS-Beteiligung

Hämatologische Befunde: Coombs-positive hä-

-molytische Anämie, Thrombopenie, Leukopenie Immunologische Befunde: Anti-Ds DNS, Anti-Sm,

-Antiphospholipid-AK

Antinukleäre Antikörper (ANA)Orale oder nasale Schleimhautulzera

Laborparameter

An immunologischen Laborparametern finden sich in 95 % der Patienten hohe ANA-Titer. Diese weisen mit 97 % eine hohe Sensitivität auf. Dementsprechend ist ein negativer Test sehr hilfreich eine SLE als Differentialdiagnose auszuschließen. Positive, jedoch niedrige ANA-Titer finden sich auch bei gesunden Personen mit steigender Häufigkeit im zunehmenden Alter. ANA’s treten ebenfalls bei Patienten mit juveniler idiopathische Arthritis, Uveitis und bei anderen Kollagenoseformen, wie dem Sjögren-Syndrom, auf.

Weitere Autoantikörper, die mit dem SLE assoziiert -werden, sind:

anti-Ro- (SSA) und anti-La-AK (SSB), AntiC1q, antiSm, anti-Nukleosome, anti-N-Methyl-D-As-

-Antiphospholipid-AK

Anti-dsDNS-AK treten in 60–90 % der Patienten auf. Anti-Sm findet sich dagegen nur in 25 % der Patienten. Bei 20–50 % sind Antiphospholipid-AK vorhanden. Diese können durch 2 Testmethoden in Anti-Cardiolipin-AK und Lupusantikoagulans diffe-

-renziert werden.

Beim SCLE lassen sich HLA-Antigen DR3, Anti-Ro und ANA’s, meistens aber keine Anti-dsDNS finden.part-Säure (NMDA)-Rezeptor, antiα-Aktinin und