10.13.6 Diagnostik

Zusammenfassend können folgende Empfehlungen zur Diagnose bei Verdacht auf einen vorliegenden MB ge- -geben werden:

Anamnese (insbesondere auch ethnische Zugehörigkeit)

Körperliche Untersuchung (Internist/Rheumatologe)

-HLA-Typisierung: HLA-B51 Pathergie-Test Augenärztliche UntersuchungRoutine-Labor mit CRP, BSG

10.13.7 Differentialdiagnosen

Aufgrund der klinischen Präsentation müssen weitere systemische bzw. retinale Vaskulitiden abgrenzt werden (. Tab. 10.27).

10.13.8 Therapie

Nach wie vor stellt die Therapie des MB eine große Herausforderung dar, da trotz immunsuppressiver Therapie bei bis zu 74 % der betroffenen Augen innerhalb von 5–10 Jahren eine deutliche Visusminderung ein (Visus ≤ 0,1 oder weniger) eintritt. Ein Faktor, der das therapeutische Vorgehen zusätzlich erschwert, ist das Fehlen standardisierter Therapieregime. Bis heute basiert die Therapie auf offenen, unkontrollierten Studien, Pilot-Studien sowie retrospektiv analysierten Fallserien. Es existiert lediglich eine Stellungnahme der EULAR (European League against Rheuma-

tism), die bei einer okulären Beteiligung neben Steroiden eine immunsuppressive Therapie mit CSA oder Azathioprin anrät. Bei weiterer Verschlechterung wird empfohlen, entweder einen TNFa-Blocker oder Interferon-a, einzusetzen. Durch den Einsatz dieser modernen Biologika konnte eine deutliche Verbesserung der Visusprognose erzielt werden (. Tab. 10.28).

Kortikosteroide

Systemische Kortikosteroide werden nach wie vor häufig in der Therapie des okulären MB eingesetzt. Die initiale Dosierung besteht in der Gabe von 1–2 mg/kg KG Prednisolon/d, was wochenweise um 5–10 mg reduziert wird. Bei einzelnen Patienten mit ausgeprägter und visusbedrohender Attacke einer posterioren Uveitis, erwies sich eine initiale Megadosis-Therapie (1000 mg Prednisolon i. v.) vor der Gabe des oralen Steroids als sehr effektiv.

Positive Effekte werden auch durch die intravitreale Gabe von Steroiden zur Rezidivprophylaxe und zur Therapie eines zystoiden Makulaödemes berichtet. Da jedoch beim okulären MB meist sehr hohe Steroiddosen zur Rezidivprophylaxe, mit inakzeptablen Nebenwirkungen, notwendig werden, sind sie zur dauerhaften Monotherapie nicht geeignet. Daher wird es in den meisten Fällen notwendig, ein „steroidsparendes“ Immunsuppressivum in die Langzeittherapie zu integrieren.

Immunsuppressive und zytotoxische Agentien

Ciclosporin A (CSA) ist nach wie vor das am häufigsten eingesetzte Immunsuppressivum zur Therapie des okulären

468 Kapitel 10  •  Nichtinfektiös

.. Tab. 10.28  Vergleich der Behandlungseffekte mit Infliximab

(anti-TNF) und Interferon-(a)

MB. Dies begründet sich darauf, dass CsA in Deutschland sowie in verschiedenen anderen Ländern das einzige zugelassene Immunsuppressivum zur Therapie der Uveitis darstellt. Unter der Dosierung mit 3–5 mg/kg KG/die konnte u. a. in einer kontrollierten, randomisierten Studie gezeigt werden, dass, meist in Kombination mit niedrigdosierten Steroiden, CsA akute Uveitisschübe und die Rezidivrate beim okulären MB reduziert. Jedoch wird der Einsatz dieses Medikamentes durch seine Nebenwirkungen im Langzeitverlauf, wie z. B. die Ausbildung eines arteriellen Hypertonus, und auch durch ein ausgeprägtes „ReboundPhänomen“ (Rezidive nach Beendigung der Therapie) eingeschränkt.

Als weitere bedenkliche Nebenwirkung wurde mehrfach beschrieben, dass bei MB-Patienten, die eine Therapie mit CSA erhalten, eine erhöhte Inzidenz neurologischer Manifestationen besteht. Bisher ist unklar, ob CsA, im Vergleich zu anderen Immunsuppressiva weniger effektiv neurologische Manifestationen verhindert oder ob es diese sogar fördert. Es wird vermutet, dass CSA hierzu prädisponieren könnte, da neurotoxische Effekte vermutet werden.

Tacrolimus (FK506), als alternativer Calciuminhibitor, kommt bei MB-Patienten eher selten zum Einsatz. Es weist ein geringeres Nebenwirkungsprofil in Bezug auf die Induktion eines Hypertonus und einer Hyperlipidämie auf. In einigen offenen Studien gezeigt werden, dass low dose Tacrolismus in einer kleinen Kohorte von MB-Patienten eine gute Wirkung zeigte, obwohl diese zuvor auf CSA nicht angesprochen hatten oder CSA wegen inakzeptabler Nebenwirkungen abgesetzt werden musste.

Azathioprin ist eines der wenigen Immunsuppressiva, das für die Therapie des MB in einer plazebo-kontrollierten Studie getestet wurde. 1990 konnte von Yaszci und Mitarbeitern gezeigt werden, dass Azathioprin in einer Dosierung von 2,5 mg/kg/d die entzündliche Aktivität kontrollierte, visuserhaltend wirkte und auch Auftreten sowie Progression der Augenbeteiligung verhinderte.

Andere immunsuppressive Substanzen, wie Cyclophosphamid, Chlorambucil und Thalidomid werden nur sehr selten beim okulären MB eingesetzt. Cyclophosphamid und Chlorambucil haben noch eine Bedeutung bei lebensbedrohlichen Manifestationsformen des MB, wie beim ZNS-Befall, bei arteriellen Aneurysmen oder bei gastrointestinalen Veränderungen. Thalidomid wird v. a. bei refraktären oralen Aphten und Hautveränderungen genutzt, oder auch bei therapierefraktären, potentiell lebensbedrohenden Symptomen eingesetzt.

Biologika

Diese scheinen bezüglich ihres antiinflammatorischen Potentials den herkömmlichen Immunsuppressiva überlegen zu sein.

Momentan werden in der Therapie des MB, speziell für die okulären Manifestationen, vor allem 2 verschiedene Biologika genutzt: die TNF-a-Antagonisten und das Interferon a. Sehr selten und z. T. lediglich experimentell eingesetzt sind anti-IL1 bzw. anti-IL-17 Biologika. Während die Behandlung mit anti-IL1 bei einigen Patienten noch wirksam war, nachdem herkömmliche TNF-alpha Blocker versagt hatten, zeigte anti-IL17 leider keine Wirksamkeit.

In der Therapie des MB mit TNF-alpha-Blockern werden derzeit Adalimumab, Infliximab und Etanercept eingesetzt. Bzgl. Golimumab und Certolizumab existieren keine Berichte.

Die umfassendsten Erfahrungen zur Effektivität liegen mit dem therapeutischen Einsatz von Infliximab vor (. Tab. 10.28). Bereits seit 2001 konnte in Studien gezeigt werden, dass durch remittierende Infusionen (zumeist in Woche 0, 2, 6, dann in Abständen von je 8 Wochen) mit 3–10 mg/kg KG bei 90 % der Patienten eine anhaltende Stabilisierung des Visus und ein deutlicher Rückgang der Rezidive zu erreichen ist. Insgesamt betrachtet scheinen die beiden monoklonalen Antikörper Infliximab und Adalimumab effektiver zu sein, als der lösliche Antikörper Etanercept, zumal als Nebenwirkung des Etanerceptes auch die Auslösung eines intraokularen Reizzustandes beschrieben wurde. Wichtig zu erwähnen ist, dass bei ausbleibender Effektivität eines TNF-alpha-Blockers durchaus eine andere Substanz dieser Gruppe mit Erfolg eingesetzt werden kann. Auch konnte gezeigt werden, dass eine Kombinationstherapie der TNF-alpha-Blocker mit einem Immunsuppressivum (insbesondere Ciclosporin A, Azathioprin und Methotrexat) nicht nur die Produktion von TNF-alpha-Autoantikörpern verhindert, sondern auch effektiver zu sein scheint, als die Monotherapie.

Interferon (IFN)-alpha besitzt neben antiviralen auch antiproliferative, antiangiogenetische und immunmodulatorische Eigenschaften. Zugelassen sind diese Substanzen für die Therapie der chronischen Hepatitis C, für myeloproliferative Syndrome und für verschiedene solide

Tumore und Lymphome. Seit der Mitte der 80ziger Jahre gibt es zunehmend klinische Studien und Fallberichte, die die hervorragende Effektivität von IFN-a beim schweren okulären MB zeigen konnten (. Tab. 10.28). Derzeit stehen das Interferon alpha2a sowie das IFN alpha2b zur Verfügung. Eine Langzeit-Remission lässt sich eher nach höheren Dosierungen (initial 3–6 MioIU/die) erreichen, und Interferon-a scheint dem Interferon-ß überlegen zu sein. Wichtig hierbei ist, dass eine gleichzeitige Therapie mit herkömmlichen Immunsuppressiva möglicherweise einen antagonistischen Effekt auslöst. Daher sollte auf eine Begleittherapie verzichtet werden und ggf. lediglich ein Prednisolonäquivalent von maximal 10 mg/d verabreicht werden.

Therapie des okulären MB –

welches Biologikum ist vorzuziehen?

Beide Substanzen scheinen sehr ähnlich effektiv zu sein. Nach wenigen Tagen bzw. Wochen kommt es zu einer überwiegend kompletten Remission in bis zu 90 % der Patienten, auch der Visus steigt bzw. stabilisiert sich entsprechend bei über 90 % der Patienten. Der wesentlichste Vorteil der Interferone scheint darin zu liegen, dass die Therapie beendet werden konnte und die Patienten über 1,5–13 Jahre Rezidivfreiheit aufwiesen, während die TNF- alpha-Blocker überwiegend einer remittierenden Medikamentengabe bedürfen, und daher nur bei 40 % der betroffenen Patienten eine Langzeitremission innerhalb eines Zeitraumes von 0,5–3 Jahren erzielt werden konnte (. Tab. 10.28).

10.13.9 Prognose

Noch vor wenigen Jahren war die Prognose der intraokularen Entzündung, vor allem bei jungen Männern, als ungünstig einzuschätzen. Nach Angaben aus dem Jahr 1970 erblindeten unbehandelte Patienten nach durchschnittlich 3,4 Jahren vollständig, aber auch unter einer herkömmlichen Immunsuppression kam es in bis zu 70 % der betroffenen Patienten nach fünf bis zehn Jahren zur massiven Visusreduktion (Visus ≤ 0,1). Jedoch konnten eine gesteigerte Aufmerksamkeit und neue Therapieoptionen, insbesondere die Gruppe der Biologika, die Prognose seitens der Visusentwicklung entscheidend verbessern.

10.13.10Selbsthilfegruppen und hilfreiche Websites

Kontaktadressen: Selbsthilfegruppe „Leben mit Morbus Behçet“, selbsthilfe-behcet@web.de, http://www.selbsthilfekassel.de

Deutsches Register, Morbus Adamantiades-Behçet e. V., webmaster@behcet.de, http://www.behcet.de

10.14Systemischer Lupus erythematodes (SLE) (engl. Systemic lupus erythematosus)

S. Winterhalter

ICD-10 Code M32 Systemischer Lupus erythematodes, M32.1+ Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oder Organsystemen

Lat. lupus „Wolf“, griech. ἐρύθημα (erýthēma) „Röte“ + -ώδης (-ṓdēs])„ähnlich wie“; Schmetterlingsflechte; Lupus erythematosus, Synonym: Lupus erythematodes disseminatus (LED)

10.14.1 Definition

Der Lupus erythematodes ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die zur Gruppe der Kollagenosen gehört. Bei den Kollagenosen handelt es sich um Erkrankungen, die in generalisierter Form vorzugsweise das Bindegewebe betreffen. Der Name „Lupus“ – „Wolf“ wurde daraus abgeleitet, dass der chronisch diskoide Lupus im Gesicht zu Verstümmelungen führen kann, und dieses mit Wolfsbissen verglichen wurde. Die heutigen Therapieoptionen verhindern in den meisten Fällen eine übermäßige Narbenbildung im Gesicht. Von den bei 71 % der Patienten vorkommenden Hautrötungen leitet sich der Name Erythematodes ab. Das Schmetterlingserythem ist besonders charakteristisch für den SLE.

10.14.2 Epidemiologie

Die Zahlen für Inzidenz und Prävalenz des SLE variieren in der Literatur erheblich. Neuere Daten sprechen für eine durchschnittliche Inzidenz von 1,8 bis 7,6 pro 100.000/J in den USA und geben ähnliche Inzidenzraten für Hong Kong an. Für Japan wird eine Inzidenzrate von 0,9/100.000/J angegeben. Dagegen weist Indien eine extrem hohe Inzidenzrate mit 1300/100.000/J auf. Die mittlere Prävalenz des SLE beträgt 30 bis 50/100.000 für Asien. Die Prävalenzdaten Europas sind denen der USA mit 15 bis 124 Fällen/100.000/J ähnlich. Neuere Studien gehen jedoch eher von einer niedrigeren Prävalenz in Europa aus. In der Vergangenheit wurde über eine verstärkte Häufung und Schweregrad des SLE in der afroamerikanischen Bevölkerung berichtet. Dieses kann jedoch auf Untersucherbias und sozioökonomische Faktoren zurückzuführen sein, da