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führung neuer therapeutischer Optionen, den sog. „Biologika“, konnte die Prognose dieser Erkrankung bedeutend verbessert werden.

10.13.2 Epidemiologie

Obwohl der MB weltweit verbreitet ist, ist die geografische Verteilung sehr unterschiedlich. Zu finden ist diese Erkrankung überwiegend im Bereich des Mittelmeers (Türkei, Israel, Ägypten) und entlang des Verlaufs der „alten Seidenstraße“ im Mittleren und Fernen Osten (Iran, Japan, Korea).

Die höchste Prävalenz zeigt sich mit 80 bis zu 370/100.000 Einwohnern in der Türkei, wobei die höchste Erkrankungsrate in den östlichen Teilen (Anatolien) des Landes gefunden wird. In Nordafrika und Asien wird sie mit 35 bzw. mit 18/100.000 Einwohnern angenommen; aus Japan liegen Angaben von 7–9/100.000 Einwohnern und für Nordamerika von ca. 0,4–5,2/100.000 Einwohnern vor. Die Schätzungen für Deutschland gehen aus dem Behcet Register hervor: für Berlin (West) wurde eine Prävalenz von ca. 2,3 /100.000 Einwohnern gefunden. Damit tritt der Morbus Behcet deutlich häufiger als andere Vaskulitisformen, wie z. B. der Morbus Wegener, auf.

Über die epidemiologische Entwicklung der Erkrankungen liegen teilweise widersprüchliche Angaben vor. Einerseits gibt es Hinweise aus Japan, dass die Prävalenz der Erkrankung rückläufig zu sein scheint. Da gleichzeitig in der japanischen Bevölkerung keine wesentlichen Veränderungen im genetischen Hintergrund zu finden waren, wird dieses Phänomen durch veränderte Umweltfaktoren (wie z. B. bessere Hygiene) erklärt.

Auf der anderen Seite zeigen aktuelle Untersuchungen aus Frankreich und den USA, dass die Prävalenz mit 7,1 bzw. 5,2/100.000 Einwohnern höher zu sein scheint, als bisher bekannt war. In beiden Studien wird als Ursache für die erstaunlich hohen Zahlen vermutet, dass dies durch die höhere Mobilität der Bevölkerung, wie auch durch die verbesserte Erkennung und Kenntnis über die Bedeutung der Erkrankung bedingt ist.

Zwar kann der MB bei Patienten jeden Alters zu finden sein, jedoch manifestiert sich die Erkrankung selten in der Kindheit oder nach dem 6. Lebensjahrzehnt.

10.13.3 Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie und Pathogenese des MB sind bisher nicht geklärt. Die Genese dieser Erkrankung dürfte multifaktoriell sein: neben Umwelteinflüssen wird vor allem auch eine infektiöse Ursache vermutet. Besteht dann noch zusätzlich eine genetische Disposition (HLA-B51), kann dies eine sys-

temische Vaskulitis induzieren. Zusätzlich wird vermutet, dass sich sekundär eine überschießende immunologische Reaktion, unter anderem gegen „Heat Shock Proteine (HSP)“, anschließt (. Abb. 10.47).

Genetik

In multiplen Studien konnte eine ausgeprägte genetische Prädisposition aufgrund einer starken Assoziation zum HLA-B51-Antigen nachgewiesen werden. Während dieses Antigen lediglich bei 8 % der europäischen bzw. bei 24 % der türkischen gesunden Bevölkerung auftritt, wird dieser Genotyp bei 40–80 % der Betroffenen gefunden. Erkrankungshäufungen innerhalb einer Familie konnten beobachtet werden, jedoch tritt der MB, aufgrund des nicht existenten Mendel’schen Erbganges, meist sporadisch auf. Bekannt ist auch, dass die Prognose bei MB-Patienten mit diesem Genotyp ungünstiger verläuft.

Das Gen des HLA-B liegt auf dem Chromosom 6p21.3. In dieser Region des kurzen Armes des Chromosoms 6 befinden sich weitere assoziierte Gene. Daher wurde in verschiedenen Studien untersucht, ob bestimmte Genpolymorphismen bestehen könnten. Hierbei wurden zwar verschiedene Zytokine (wie z. B. ICAM-1, IL-1 und TNF) erhöht nachgewiesen, jedoch wiesen diese keine direkte Spezifität für den Morbus Behcet auf. Interessant erscheint die erst kürzlich nachgewiesene Assoziation zum IL-23R und IL-12RB2 Lokus, da vermutet wird, dass dieser für die klinische Entwicklung des MB wichtig sein könnte, indem er, zumindest einen unterstützenden Einfluss, bei der Suppression von regulatorischen T Lymphozyten und der Verstärkung des Th17 Effektorweges hat (. Abb. 10.47).

Immunologie

Für die Autoimmungenese dieser Erkrankung sprechen neben der bereits beschriebenen Assoziation zu einem MHC-Antigen auch die lymphozytäre Infiltration des Zielorgans und die Beeinflussung des Erkrankungsverlaufes durch immunsuppressive Wirkstoffe. Auch konnte im Tiermodell durch Injektion retinaler Antigene eine Uveoretinitis initiiert werden, die klinisch einen sehr ähnlichen Verlauf aufweist. Besondere Bedeutung scheint hierbei den regulatorischen T-Lymphozyten (T-reg) zuzukommen, die immunsuppressive Eigenschaften aufweisen. Sind diese vermindert nachweisbar, treten vermehrt autoimmunologische Veränderungen auf.

Während diese Hinweise für eine Autoimmunpathogenese sprechen, liegen jedoch auch gegensätzliche Beobachtungen vor. Klassische Merkmale, wie eine spezifische Autoantikörperbildung und Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes, liegen nicht vor. Auch das bereits erwähnte Tiermodell gilt ausschließlich für die okuläre Beteiligung, ohne dass weitere Organe, wie Haut oder Gelenke, mitbe-

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..Abb. 10.50  Verschlossenes, sog.„Silberdraht“-Gefäß mit umgebenden retinalen Fleckblutungen

Veränderungen des hinteren Augenabschnittes (. Tab. 10.25)

Glaskörper

Veränderungen des posterioren Segmentes beinhalten eine zelluläre Infiltration des Glaskörpers. Diese kann sehr diskret ausfallen. Es können nur wenige Zellen zwischen den einzelnen Fibrillen sichtbar sein. In der akuten Entzündungsphase können sie auch eine dichte plasmoide Reaktion aufweisen. Eine isolierte Vitritis ist für Patienten mit MB nicht typisch.

Choroiditis

Auch eine choroidale Manifestation ist bekannt, jedoch sehr selten beschrieben. Es ist jedoch davon auszugehen, dass choroidale Infarkte weitaus häufiger auftreten, als bisher bekannt ist.

Uveitis posterior/Panuveitis

Eine Uveitis posterior bzw. Panuveitis tritt in bis zu 52 % der Patienten auf. Typisch ist eine Chorioretinitis, die neben Papillenödemen auch ausgeprägte retinale Ödeme, insbesondere ein zystoides Makulaödem (CMÖ), in bis zu 45 % der Patienten aufweisen kann.

Retinale okklusive Vaskulitis

Die charakteristische Manifestation des okulären MB ist die okklusive, nekrotisierende, retinale Vaskulitis (. Abb. 10.49). Ausgeprägte Befunde werden durch die reaktive Bildung retinaler Neovaskularisationen sowie Neovaskularisationen der Papille kompliziert. Die retinale Vaskulitis tritt bei bis zu 89 % der Patienten und überwiegend am hinteren Pol auf.

..Abb. 10.51  Endstadium mit Retinaatrophie, chorioretinalen Narben, Pigmentepithelveränderungen, okkludierten Gefäßen und kompletter Optikusatrophie

>> Pathognomonisch für den MB ist die gleichzeitige Beteiligung mittelgroßer Arterien und Venen, wobei überwiegend die retinalen Venen betroffen sind.

Andere typische Befunde stellen venöse und kapilläre Dilatationen sowie eine vermehrte Tortuositas vasorum dar. Auch können eine akute Phlebitis und eine Thrombangiitis obliterans auftreten, die zu massiven retinalen Blutungen und zur Glaskörperblutung führen können. Zusätzlich können perivaskuläre Gefäßeinscheidungen und gelblichweisse Infiltrate (. Abb. 10.50), umgeben von kleinen Blutungen, sichtbar sein.

Papillitis

Zusätzlich kommt es bei ca. 25 % der Patienten im Rahmen des okulären MB auch zu einer Beteiligung des N. opticus, meist sichtbar in Form einer hyperämischen und randunscharfen Papille, und gilt als Ausdruck einer akuten Mikrovaskulitis der Arteriolen des Sehnervens.

Endstadium

Das Endstadium ist charakterisiert durch verschlossene, sog. „Silberdraht“-Gefäße, durch fibrotische Veränderungen des hinteren Pols mit unterschiedlicher Ausprägung multipler chorioretinaler Narben, retinaler Pigmentepithelveränderungen und einer ausgeprägten Optikusatrophie (. Abb. 10.51).

Neuroophthalmologische Präsentationen

Eine neurologische Beteiligung wird meist innerhalb von 5 Jahren nach Krankheitsbeginn manifest und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Beschrieben wird der gefürchtete „Neuro-Behcet“ in ca. 10–15 % der Betroffenen. Meist wird er durch eine zerebrale Vaskulitis ausgelöst,