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den Entzündungszellen deutlich vermehrt produziert und fördern die Granulombildung. Das Angiotensin-konver- tierende Enzym (ACE) wird in den Epitheloidzellen der Granulome gebildet, was zu erhöhten ACE-Serumkon- zentrationen führt. Das Serum-ACE lässt sich dadurch als Biomarker der „Granulomlast“ nutzen und wird zur Verlaufsbeobachtung und Therapiesteuerung genutzt. Offensichtlich fehlen „eindämmende“ immunologische Mechanismen, die diese überschießende Immunreaktion kontrollieren. Es gibt zunehmend Hinweise, dass Sarkoidosepatienten auf harmlose Antigene, wie ubiquitär vorkommende atypische Mykobakterien und Propionibakterien, mit einer überschießenden Entzündungsantwort reagieren, sodass diese möglicherweise eine Rolle in der Pathogenese der Sarkoidose spielen könnten.

Antigene

Infektiöse Organismen, v. a. Mykobakterien, Borrelia burgdorferi und Propionibacterium acnes, wurden wiederholt als potentielle Antigene der Sarkoidose vermutet. Weiterhin führen Exposition gegenüber Beryllium, Aluminum und Zirkonium zu sarkoidoseähnlichen Granulomen.

10.2.4Klinik: Augenbeteiligung – vom Leitbefund zur Diagnose

Augenund Hautbeteiligungen präsentieren sich häufig als Leitbefunde. Aufgrund der hohen Variabilität der Erkrankung wurde 2006 der Versuch einer Klassifikation zur okularen Sarkoidose unternommen.

Dazu wurden folgende Leitbefunde herangezogen:

1.Granulomatöse Hornhautendothelpräzipitate, Iris Knötchen/Granulome (Koeppe/Busacca)

2.Knötchen im Trabekelmaschenwerk (TM) und/oder zeltförmige periphere anteriore Synechien

3.Glaskörpertrübungen „Schneebälle“

4.Periphere chorioretinale Läsionen (aktiv und/oder atroph)

5.Segmentale Periphlebitis (± „Kerzenwachsphänomen“) und/oder retinale Makroaneurismata in einem entzündeten Auge

6.N. optikus Granulome und/oder solitäre Aderhautgranulome

7.Beidseitigkeit

Weitere Diagnosekriterien sind:

1.Negativer Tuberkulin Hauttest

2.Erhöhte Serum ACE-Werte und/oder erhöhte Serum Lysozym-Werte

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werden. Chronische Verläufe der Konjunktivitis wurden mit sekundären Veränderungen als Keratokonjunktivitis sicca, Symblepharonbildung und pemphigoidähnlichen Verläufen beobachtet.

Hinterer Augenabschnitt

Intermediäre Uveitis  Glaskörperinfiltrationen mit „Schneebällen“, v. a. in der unteren Zirkumferenz, können als charakteristisches, allerdings nicht diagnostisches Zeichen einer Sarkoidose beobachtet werden. Sie können initial, aber auch noch Jahre nach systemischer Erkrankung auftreten. Die Sarkoidose gilt in der Abklärung der intermediären Uveitis als eine der häufigsten Ursachen (DD: latente Enzephalitis disseminata, Borrelieninfektion).

Posteriore Uveitis  Beteiligungen des hinteren Augenabschnittes (. Abb. 10.8a–c) werden häufiger bei europäischen, ggf. afroamerikanischen Patienten beobachtet. Entzündliche Veränderung der Netzhautgefäße, des retinalen Pigmentepithels und der Aderhaut können als isolierte Manifestation der Sarkoidose auftreten. Sie sind mit 14–43 % häufig und werden mit einem erhöhten Risiko einer ZNS Beteiligung in Verbindung gebracht.

Typische Befunde sind segmentale Gefäßeinscheidungen, die auf eine Periphlebitis, seltener Arteriitis zurückgeführt werden. Sie sind unspezifisch und können auch bei anderen Erkrankungen auftreten (Multiple Sklerose).

Häufig handelt es sich um einen asymptomatischen Zufallsbefund. Es können allerdings auch Leckage und Gefäßverschluss auftreten, die mit Ödem, intraretinaler Blutung, Ischämie und cotton-wool-Herden einhergehen. Perivenöse Erscheinungen mit „Kerzenwachsphänomen“ wurden von Franceschetti („tache de bougie“) beschrieben, sie sind allerdings eher selten zu finden. Bei ca. 10 % der v. a. jüngeren Patienten mit Netzhautbeteiligung treten ischämische Veränderungen mit Neovaskularisationen auf. Sowohl peripapillär als auch intraretinal können sie zu Glaskörpereinblutungen führen.

Choroiditis  Solitäre Aderhautgranulome können isoliert ohne begleitende Uveitis auftreten. Sie können von einer exsudativen Ablatio begleitet sein und u. U. den Eindruck eines metastatischen Aderhauttumors erwecken. Treten multiple choroidale Läsionen am hintern Pol auf, sind als Differentialdiagnosen Birdshot Retinochoriditis und multifokale Chorioiditis zu berücksichtigen. Die Sarkoidose führt v. a. zu kleinen chorioretinalen Läsionen der unteren Zirkumferenz im Gegensatz zu den genannten Differentialdiagnosen. Angiografische Darstellungen, bevorzugt als Indozyaningrün (ICG), können Aufschluss über die morphologische Situation bieten und ggf. choroidale Neovaskularisationen darstellen.

Als seltene Manifestationen der Sarkoidose am hinteren Augenabschnitt, muss die posteriore Skleritis, meist mit Schmerzen assoziiert, berücksichtigt werden.

Neurophthalmologische Präsentationen  Bei ca. 12 % der Patienten mit Sarkoidose treten neurologische Beschwerden auf. Eine neurophthalmologische Beteiligung wird bei ca. jedem 4. Patienten durch Neuritis, Hirnnervenparese oder Enzephalopathie symptomatisch. Durch direkte Infiltration des neuronalen Gewebes, Kompression oder chronische Meningitis werden unterschiedlichste klinische Bilder beobachtet, die häufig nur schwierig von multipler Sklerose und uveomenigealen Syndromen (VKH) zu differenzieren sind. Durch die Magnetresonanztomographie des Schädels lässt sich ein ZNS-Befall am besten erfassen. Charakteristisch ist die Granulombildung im Hypophysenstil, die häufig zum Diabetes insipidus führt. Neben der Granulombildung wurden auch basale Meningitiden und insultartige Krankheitsbilder beschrieben. In den letzten Jahren hat sich die FDG-Positronenemmissionstomogra- phie als ein sehr hilfreiches Verfahren erwiesen, da sie das Ausmaß des Organbefalls bei nachgewiesener aktiver Sarkoidose einzuschätzen vermag.