9.9  •  Endophthalmitis (engl. endophthalmitis)

voraussichtliche Keimspektrum zu berücksichtigen. Dieses unterscheidet sich bei den ätiologisch unterschiedlichen Endophthalmitisformen.

Postoperative Endophthalmitis  Als primäre Infektionsquelle sind die physiologischen Keime der Bulbusoberfläche und der Adnexen, z. B. gram-pos. Kokken, speziell der koagulase-negative Staphylococcus epidermidis (in rund 50 %) anzusehen (Han et al.1996, Speaker et al. 1991). Ferner gehören Propioni- und Corynebakterien dazu, die aufgrund ihrer geringeren Virulenz, insbesondere bei chronischen oder Spätmanifestationen einer Infektion, verursachend sind (Shirodkar et al. 2012). Obligat pathogene Erreger, wie Staphylococcus aureus und Streptokokken- Spezies, kommen vor allem bei antibiotisch-antiphlogis- tisch vorbehandelten Augen (z. B. chronische Blepharitis) oder immungeschwächten Patienten vor. Der Nachweis von gram-negativen Keimen (Coli, Enterokokken, Pseudomonas) ist ein Hinweis auf Hygienefehler seitens der operativen Einrichtung oder des Patienten. Den extrem seltenen fungalen Infektionen geht als lokaler Prozess oft eine Pilzkeratitis oder chronische Filterkisseninfektion voraus. Lang andauernde Steroidtherapien und allgemeine, immunologische Probleme addieren sich als Risikofaktoren hinzu (Hariprasad et al. 2008).

Posttraumatische Endophthalmitis  Spezifikum dieser Gruppe­ ist das Eindringen sowohl von fakultativ-patho- genen Keimen der Augapfeloberfläche (Staphylokokken) als auch von kontaminiertem Material. Das Infektionsrisiko ist naturgemäß höher als nach okulärer Chirurgie. Nachgewiesene Risikofaktoren für das Angehen einer Infektion sind große Wunden, eine gleichzeitige Linsenverletzung und unversorgte intraokulare Fremdkörper (Essex et al. 2004). Vor allem bei Verletzungen mit organischem Material (Landwirtschaftsverletzungen) ist mit einer hohen Keimbelastung, Mischinfektionen und hochpathogenen Keimen (Bacillus cereus, Pseudomonas, Streptokokken, Clostridien, Pilze) zu rechnen. Entsprechend ist die Prognose schlechter als bei der postoperativen Endophthalmitis (Al-Omran et al. 2007, Essex et al. 2004).

Endogene Endophthalmitis  Ausgehend von einem primären Infektionsherd im Körper entstehen durch hämatogene Aussaat choroidale oder retinale Keimabsiedlungen. In ca. 50 % kann von einer Pilzinfektion (bes. Candida, seltener Aspergillus und Cryptococcus-Spezies) ausgegangen werden (Neß et al. 2007). Die übrigen sind bakterielle Emboli. Staphylokokken spielen hier keine Rolle, hingegen

Streptokokken und gram-negative Enterobakterien. Schwere Darminfektionen, kontaminierte Injektionslösungen, Drainagen und Katheter sowie Drogenabusus (Spritzen, Nadeln) sind Quellen für infektiöse Streuherde. Abwehr-

geschwächte Personen sind hierfür besonders disponiert (Schiedler et al 2004).

9.9.4 Klinik

Pathognomonisch für eine Endophthalmitis ist die Infiltration des Glaskörpers (Vitritis). Typische weitere Merkmale sind: Visusverlust, Schmerzen, Photophobie, Lidschwellung, rotes Auge (Hyperämie, Chemosis) und Hypopion (. Abb. 9.30a–f). Diese Symptome sind zwar typisch, aber nicht zwangsläufig immer vorhanden.

Die akute postoperative Endophthalmitis, vor allem nach Vorderabschnittseingriffen, tritt i. d. R. zwischen dem 2.–5. Tag nach einem intraokularen Eingriff auf (Intervall 1. Tag bis 4 Wochen) und zeigt o. g. Symptome (. Abb. 9.30a). Da die Keiminokulation über die Operationswunde erfolgt, ist der Vorderabschnittsbefund diagnostisch richtungweisend. Die Infektion breitet sich dann in den Hinterabschnitt aus. Hypopion und Fibrin maskieren häufig die Schwere der vitrealen Beteiligung. Hilfreich ist die Sonographie, mit der sich die Glaskörperinfiltration einschätzen lässt. Eine mögliche retinale Beteiligung entzieht sich infolge der Medientrübung meist der Beurteilung. Wenn dennoch erkennbar, stellt sie sich als hämorrhagischeitrige Retinitis und Perivaskulitis dar. Je früher sich die Krankheitszeichen zeigen, desto höher sind die Virulenz des Erregers sowie die Keimbelastung einzuschätzen und desto eiliger ist die Einleitung der Therapie. Bei fortgeleiteten Infektionen kann der primäre Eingriff länger zurückliegen. Entscheidend ist, wann der externe Infektionsherd in das Innere des Auges penetriert ist (. Abb. 9.30d).

Für die Endophthalmitis nach intravitrealer Medikamentengabe ist zu beachten, dass sich die Infektion aufgrund der direkten Inokulation von Erregern in den Glaskörperraum primär hier entwickelt (. Abb. 9.30c). Photophobien können die ersten Beschwerden sein. Die üblichen Vorderabschnittssymptome entwickeln sich erst beim Vollbild der Entzündung. Bei dieser Form der Endophthalmitis besteht ein besonders hohes Risiko für eine Netzhautschädigung: erstens aufgrund der anatomischen Nähe zur Netzhaut (primärer Abszess im Glaskörperraum), zweitens ist häufiger als nach Kataraktchirurgie mit Streptokokken zu rechnen. Das gilt vor allem, wenn die Behandlungen nicht unter aseptischen Operationsbedingungen, sondern als sog. Office-Procedures durchgeführt werden (McCannel 2011). In den USA, wo die intravitreale Medikamentengabe nicht routinemäßig unter Operationsbedingungen durchgeführt wird, sind bei Infektionen bis zu 30 % durch Streptokokken verursacht, die durch Tröpfcheninfektion seitens des Personals das OP-Feld erreichen (Moshefeghi et al. 2011).

Manifestiert sich eine Endophthalmitis erst später als 4 Wochen postoperativ, spricht man von einer chroni-

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9.9  •  Endophthalmitis (engl. endophthalmitis)

9.9.5 Diagnostik

Klinische Diagnostik

Bereits makroskopisch erkennbar sind ein akutes Lidödem, Chemosis, konjunktivale Hyperämie bei kürzlich operiertem Auge oder nach penetrierendem Trauma und ernst zu nehmende Hinweise auf eine Infektion. Typische spaltlampenmikroskopische Befunde sind Hornhautödem, zellulärer Vorderkammerreiz, Hypopion und Fibrinbildung mit Synechierung. Solange die Vitritis noch einen Funduseinblick zulässt, ist ophthalmologisch auf eine mögliche retinale Beteiligung (toxische Netzhautblutungen, leukozytäre Infiltration, Vaskulitis) zu achten. Ggf. muss man zur Abschätzung der Schwere der Hinterabschnittsentzündung eine B-Bild Sonographie durchführen. Speziell nach Trauma sind die Verletzungsfolgen oft komplex und im Ultraschall weitere Pathologien, wie Choroidalamotio, -blutung, Netzhautablösung, Glaskörperblutung, darzustellen, die in die Therapieplanung einzubeziehen sind.

Mikrobiologische Diagnostik

Ist die klinische Diagnose einer Endophthalmitis gestellt, wird gewöhnlich unmittelbar die Therapie eingeleitet. Dennoch ist zuvor eine mikrobiologische Erregeridentifizierung zu empfehlen. Dies geschieht entweder als Probeentnahme (TAP) oder im Rahmen einer diagnostischtherapeutischen pars plana Vitrektomie. Ein spezifischer Keimnachweis gelingt am häufigsten aus Glaskörpermaterial (bis zu 75 %), weniger gut aus Vorderkammerpunktat (Barza et al. 1997, Neß und Pelz 2000). Abstrichmaterialien von extern (Bindehaut, eitriges Sekret, Wunde) ergeben unzuverlässige Resultate. Sie fallen entweder negativ aus oder stimmen aufgrund des raschen Keimshifts nicht mit dem Ergebnis von intraokularem Material überein. Ferner ist zu beachten, dass aufgrund der kleinen Probenmenge und relativ geringen Keimausbeute eine unmittelbare Weiterverarbeitung gewährleistet ist. Dazu gehören ein rascher Transport ins Labor bei mindestens 25 °C und dort eine zügige Weiterverarbeitung. Ein Direktausstrich mit Gramund Giemsafärbung kann u. U. eine sofortige Erregerklassifizierung in gram-pos., gram-neg, Kokken, Stäbchen etc. ergeben. Ferner werden Kulturen auf unterschiedlichen Nährmedien angelegt und sowohl unter aeroben als auch anaeroben Bedingungen bebrütet. Bereits nach 1–2 Tagen kann ein Ergebnis vorliegen, sodass die antibiotische Therapie ggf. angepasst werden kann.

Bei verzögert auftretenden Infektionen, atypischen Verläufen oder Rezidiven ist von einem abweichenden Erregerspektrum auszugehen, und man sollte in Absprache mit dem Mikrobiologen spezielle Nährmedien einsetzen, die Bebrütungsphase auf mindestens 4 Wochen ausdehnen und gezielt auf Pilze prüfen.

Ergänzende Methoden zur Keimdiagnostik können die diagnostische Trefferrate erhöhen. Sie kommen dann zum Einsatz, wenn o. g. Verfahren kein Ergebnis erbringen und die Infektion durch die üblichen Antibiotika nicht zur -Ruhe kommt. Die Verfahren sind:

Histologie (Bakterienhaufen, Pilzhyphen, z. B. aus -Kapselsackmaterial)

Transmissions-Elektronenmikroskopie (intrazelluläre

-Erreger, wie Propionibakterien)

PCR (molekulardiagnostige Identifizierung durch Polymerase-Kettenreaktion aus Vorderkammerpunktat) (Lohmann et al. 2000)

>> Durchschnittliche Erregernachweisraten von 50 % sind heute nicht mehr adäquat. Durch Optimierung der Probenentnahme und verbesserte Logistik der mikrobiologischen Aufarbeitung lassen sich Nachweisraten von bis zu 85 % erreichen. Die empirisch eingesetzten Antibiotika sind in der überwiegenden Mehrzahl zwar hocheffektiv, in Problemfällen oder bei sehr seltenen Erregern muss jedoch eine dem Antibiogramm angepasste Therapie erfolgen

9.9.6 Therapie

Die Behandlung einer Endophthalmitis erfolgt aufgrund der Dringlichkeit i. d. R. auf empirischer Basis und muss ein breites Spektrum an potenziellen Erregern abdecken. Die Behandlungsziele umfassen nicht nur die Kontrolle der Infektion, d. h. die spezifischen Erreger medikamentös abzutöten, sondern auch Sekundärschäden durch bakterielle Toxine und die körpereigene Abwehr zu verhindern oder zu minimieren (. Tab. 9.18, . Tab. 9.19). Weitere operative Maßnahmen können im Verlauf folgen, um den bestmöglichen Visus zu erreichen.

Antibiotikatherapie

Der effektivste Weg, antimikrobielle Substanzen sofort und in ausreichender Dosierung „an den Ort des Geschehens“ zu bringen, ist die intravitreale Gabe. Das gilt für alle Formen der Endophthalmitis und ist somit der primäre Therapieansatz. Mit der traditionellen Kombination aus Vancomycin und einem Aminoglykosid, wie Amikacin, erreicht man über 95 % der möglichen Erreger (Endophthalmitis Vitrectomy Study Group 1995, Han et al. 1996). Aufgrund der potenziellen Retinatoxizität von Amikacin wird alternativ auch das Breitspektrumcephalosporin Ceftazidim eingesetzt. Die Halbwertzeit für die genannten Antiobiotika liegt bei ca. 2 Tagen, was zur Kontrolle einer primär intravitrealen Infektion meist ausreicht.

Die Rolle systemisch gegebener Antibiotika muss differenzierter betrachtet werden. Abgesehen von der endo-

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Vitrektomie

Die Vitrektomie als Bestandteil der Endophthalmitistherapie folgt der Überlegung, infektiöse Organismen und ihre Toxine zu reduzieren, die entzündlichen Infiltrationen und fibrinös-eitrigen Beläge zu beseitigen und die potenziell destruktive Abwehrreaktion zu stoppen sowie Raum für die intravitreale Antibiotikagabe zu schaffen. Damit sollen der Folgeschaden einer Erregerinvasion limitiert, die Prognose verbessert und die Visuserholung beschleunigt werden. Tierexperimentell ist dieses Konzept belegt. Auch lässt sich nach Vitrektomie klinisch besser beurteilen, ob die Infektion unter Kontrolle ist. Im Falle einer postoperativen oder posttraumatischen Endophthalmitis werden ferner mitverursachende Faktoren, wie eine instabile Wunde, Linsenreste, intraokulare Blutungen oder eine Ablatio, behandelt. Auf der anderen Seite muss das Operationsrisiko einer Glaskörperentfernung bei hochentzündlichem, infiziertem Auge mit Medientrübungen gesehen werden. Verbindliche Empfehlungen, wie „gründlich“ eine Vitrektomie bei Endophthalmitis sein sollte, gibt es nicht. Eine Teilvitrektomie ist in Bezug auf Netzhautkomplikationen sicher risikoärmer als eine vollständige Vitrektomie einschließlich der Entfernung epiretinaler Entzündungsmembranen. Ob letztere mit einer besseren Visusprognose einhergeht, ist nicht untersucht.

Für die postoperative Endophthalmitis nach Kataraktchirurgie hat sich gezeigt, dass eine Vitrektomie bei schweren Verlaufsformen der post-Katarakt-Endophthal-

mitis bessere Visusresultate ergeben hat als bei alleiniger Antibiotikagabe (mit Biopsie zwecks mikrobiologischer Diagnose), während dieser Vorteil bei leichteren Verlaufsformen nicht mehr festzustellen war (Endophthalmitis Vitrectomy Study Group 1995). Das Studiendesign und die Ergebnisse der Endophthalmitis-Vitrectomy-Study wurden jahrelang vehement diskutiert, vor allem zwischen den amerikanischen und europäischen Kollegen (Kuhn und Gini 2005). Hierzulande ist die Vitrektomie bei postoperativer Endophthalmitis ein fester Bestandteil der Behandlung und die alleinige intravitreale Antibiotikagabe auf Ausnahmefälle beschränkt.

Für alle anderen Formen der Endophthalmitis ist die operative Glaskörperentfernung obligates Element des Behandlungskonzepts (Aldave et al. 1999, Clark et al. 1999, Bhagat et al. 2011).

Steroidtherapie

Um die destruktiven Auswirkungen der Entzündungsreaktion und Sekundärschäden zu minimieren, schlagen viele Autoren vor, begleitend Steroide intravitreal oder systemisch zu geben. Auch wenn das Konzept auf schlüssigen Überlegungen beruht, fehlt die wissenschaftliche Evidenz; tierexperimentelle und klinische Untersuchungen dazu fallen widersprüchlich aus, sodass verbindliche Empfehlungen nicht gegeben werden können. Die topische Gabe gehört zum Standard der postoperativen Medikation und