Extraokular/Adnexe

Gesichtsfeld, Farbensehen, Augenmotilität und Aussehen verringern die Lebensqualität der IOE-Patienten. Verlaufsuntersuchungen zeigen, dass eine klassische IOE oder vaskulitische IOE einfacher und erfolgreicher behandelbar ist, als eine granulomatöse IOE oder sklerosierende IOE.

2.1.2 Epidemiologie

Es sind keine validen epidemiologischen Daten zur Inzidenz und Prävalenz von IOE aus prospektiven Studien verfügbar. Unter allen Orbitaerkrankungen rechnet man mit 6–10 % IOE-Fällen bei Erwachsenen, meistens im mittleren Lebensalter. Bei Kindern liegt der Anteil geschätzt bei 7,8 bis 17 %. Die IOE betrifft Männer und Frauen etwa gleich häufig und kommt weltweit vor. Die von BirchHirschfeld bereits 1905 angegebenen Zahlen sind heute noch zutreffend. Er fand unter 150.000 unselektierten Augenpatienten 44 orbitale Raumforderungen, davon ordnete er erstmalig vier einer Orbitaentzündung zu und grenzte sie von Neoplasien ab.

2.1.3 Ätiologie und Pathogenese

Eine eindeutig anerkannte Pathophysiologie der IOE oder immungenetische Assoziationen sind nicht bekannt. Es werden verschiedene pathophysiologische Hypothesen für eine IOE diskutiert:

1.Eine infektiöse Genese wird u. a. angenommen, da nach Infekten mit Streptokokken, Borrelien, Tuberkelbakterien, Herpes-Zoster-Viren, HIV, EBV und Parasiten eine IOE auftreten kann.

2.Eine Autoimmunitätsgenese bzw. immunmediierte Genese wird angenommen, da IOE auch bei Systemerkrankungen, wie M. Crohn, SLE, Rheumatoider Arthritis, Myasthenia gravis, ankylosierender Spondylitis vorkommen kann. Eine entzündungshemmende Therapie mit Glukokortikosteroiden und Immunsuppressiva erzielt Erfolge. Im Entzündungsgewebe wurden erhöhte Werte von proinflammatorischen Zytokinen gefunden. Einige IOE-Patienten weisen zudem erhöhte Antikörper gegen Augenmuskel-spezifische Antigene auf.

3.Eine Unterform der IOE mit sklerosierender Histopathologie kann mit extraokulärer Manifestation von fibrosierender granulomatöser Entzündung (Fi­ brosklerose) auftreten. Es wurde in den letzten Jahren durch Studien belegt, dass IgG4-positive Plasmazellen hierbei vermehrt vorkommen. IgG4Erkrankungen kommen ubiquitär im Körper vor, mit häufiger Beteiligung der Orbita. Stone et al. geben an, dass früher definierte Erkrankungen, wie MikuliczSyndrom, Küttnertumor, Riedel-Thyreoiditis, mul-

2.1  •  Idiopathische Orbitaentzündung (IOE)

.. Tab. 2.1  Beteiligte Orbitastrukturen bei einer IOE

tifokale Fibrosklerose, eosinophile angiozentrische Fibrose, entzündlicher Pseudotumor, mediastinale Fibrose, Ormond-Erkrankung, Periaortitis, entzündliches Aortenaneurysma, idiopathische hypokomplementämische tubulointerstitielle Nephritis alle in dieser IgG4-Gruppe aufgehen. Das IgG4-Molekül kann instabile Disulfidbrücken aufweisen, weshalb Fc-Interaktionen und asymmetrische bispezifische Antigenbindungen möglich sind, die zu ineffektiven Immunkomplexbildungen führen. Histologisch fallen dichte, diffus vorhandene, lymphoplasmazytische Infiltrate mit obliterativer Phlebitis und eosinophilen Infiltraten, aber kaum neutrophilen Granulozyten und Granulomen auf. IgG4-positive Plasmazellen (>10 Zellen je Blickfeld bei 200–400x Vergrößerung) oder eine Relation von IgG4+/IgG+ Plasmazellen > 40 % sind charakteristisch für eine IgG4-Erkrankung. Im Serum kann eine IgG4-Erhöhung über 135 mg/ dl auffallen, ist jedoch nicht zwingend vorhanden. In Spätstadien gehen diese o. g. Charakteristika verloren, und es ist dann nur noch eine uncharakteristische Gewebefibrose vorhanden. Triggermechanismen für IgG4-Erkrankungen können Infekte und Autoimmunität sein, die über eine Aktivierung des angeborenen Immunsystems, molekulare Mimikry oder Autoantigenpräsentation eine Immunreaktion in Gang setzen. Dabei werden Th1und Th2-Lymphozyten zu regulatorischen Treg aktiviert. Verschiedene Zytokine (IL-4, 5, 10, 13; TGF-ß) werden freigesetzt mit der Folge von Eosinophilie, Anstieg von IgE und IgG4 im Serum und Aktivierung einer lokalen Fibrose. In den Erfolgsorganen kommt es zur Zellinfiltration, Immunkomplexablagerung, Gewebeschädigung und Gewebeumbau. Überwiegend verlaufen diese Prozesse subakut und chronisch, ohne systemisch fassbare Entzündungsparameter, wie Fieber und CRP-Erhöhung, aber fast die Hälfte der Patienten weisen in der Anamnese oder aktuell Allergien auf.

4.Eine IOE ist nach Medikamentengabe von Zoledronat, Pamidronat, Interferon-alpha und Biphosphonaten möglich.

5.Trauma und abnorme Wundheilung werden als weiterer Mechanismus vermutet.

2.1.4 Histopathologie

Histopathologisch ist die IOE charakterisiert durch ein diffuses, polymorphes Entzündungsinfiltrat mit lymphoider, granulomatöser, sklerosierender, eosinophiler oder vaskulitischer Akzentuierung. Nach Mombaerts et al. werden folgende Formen unterschieden:

a)Klassischer orbitaler Pseudotumor (viele Entzündungszellen, insbesondere reife Lymphozyten, Plasmazellen, neutrophile und eosinophile Granulozyten, selten Makrophagen und Histiozyten, Zunahme von Gewebeödem und Fibrose)

b)Idiopathische sklerosierende Orbitaentzündung (wenige Entzündungszellen, viel Bindegewebssklerose und Hyalinisierung)

c)Granulomatöse Orbitaentzündung (Histiozyten und mehrkernige Riesenzellen)

d)Vaskulitische Orbitaentzündung (Vaskulitis der kleinen Gefäße)

e)Eosinophile Orbitaentzündung (Dominanz von eosinophilen Granulozyten)

Bei einer IOE ist eine Abgrenzung gegenüber lymphoproliferativen Erkrankungen immer notwendig. Sie ist sinnvoll und kann wegen Überlappungen der Erkrankungssymptomatik, Bildgebung und Histologie schwierig sein (s. u. sowie

. Tab. 2.2). Durch Immunphänotypisierung und Klonalitätsbestimmungen der Gewebeprobe einer IOE sollte ein Ausschluss von Monoklonalität erfolgen. Je nach Dauer und Subtyp der IOE zeigt sich eine variable Fibrosierung mit Ummauerung und Ersatz von normalen Orbitastrukturen.

-zz Histopathologische Charakteristika von IOE

Zellpolymorphismus Fehlen von Zellatypien

Oft Lymphfollikel mit Keimzentren (erschwerte Ab- -grenzung zu MALT)

Plasmazytoide Zellen und Endothelzellproliferatio- -nen möglich

Orbitale Volumenzunahme durch Zellen, Kollagen -und/oder azelllär

Lymphoide Hyperplasie, Granulationen, granulomatöse Entzündung, fokal noduläre Fibrose, Kapillarp-

-rolilferationen

Unterformen als okuläre Myositis, Dakryoadenitis, orbitale Vaskulitis, idiopathische sklerosierende Or-

itis, orbitale Thrombophlebitis). Abhängig vom Ausmaß der Raumforderung und deren Lage kommt es zu Motilitätseinschränkungen und Diplopie. Eine Visusverschlechterung kommt bei Sehnervbeteiligung, Optikuskompression oder apikalem Befall eher vor, als bei vorderen Befallsmustern.

>> Eine IgG4-positive IOE zeigt gegenüber einer IgG4negativen IOE schwerere Verläufe, mehr Bilateralität, mehr follikuläre Hyperplasien, mehr eosinophile Granulozyten, Plasmazellen und Lymphozyten, sowie mehr Fibrose.

2.1.6 Diagnostik

Klinische Untersuchungen

Es sollten folgende Abklärungen durchgeführt werden:

1.Beurteilung von Augenlid (Form und Funktion)

2.Orbitabeurteilung durch Palpation, Inspektion, Bildgebung im Hinblick auf Form und Funktion

3.Sehnervbeurteilung mittels Visus, Farbensehen, Gesichtsfeld, RAPD, Funduskopie

4.Beurteilung der vorderen und hinteren Augenabschnitte im Sinne einer allgemeinen augenärztlichen Befunderhebung

Untersuchungen im Labor

-Die Bestimmung folgender Parameter ist

zur Abgrenzung von wichtigen Differentialdiagno- -sen,

zur Einschätzung der aktuellen Entzündungsaktivität -und

-vor Therapiebeginn sinnvoll: -BSG

-CRP

-BB, Diff.-BB

-Elektrolyte

-Leberenzyme

-Schilddrüsenhormonstatus

-Nierenretentionsparameter

Autoantikörper (ANA, ANCA, Thyreoidea-stimu- -lierende Antikörper)

-ACE (Angiotensin converting enzyme)

-Rheumafaktor

-Serumelektrophorese und IgG4-Serumspiegel Ggf. weitere, individuell zu begründende Parameter

Je nach Wahl der durchgeführten Therapie und dem Verlauf der IOE sind Kontrollbestimmungen bzw. neue Bestimmungen von Laborparametern erforderlich.

.. Tab. 2.3  Klinische Symptomatik und ihre Häufigkeit bei IOE

(Angaben in %)

Bildgebende Diagnostik

Eine Bildgebung mittels Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und/oder Sonographie unterstützt die Diagnose und kann oft sehr genau Ausmaß und Lokalisation der IOE-Raumforderung angeben. Die MRT kann am genauesten die Weichteilveränderung in der Orbita objektiv analysieren und dokumentieren. Sie sollte mit T1und T2-Wichtung, mit und ohne GadoliniumKontrastmittel sowie Fettsuppressionstechnik in transversaler und koronarer Schichtung erfolgen (. Abb. 2.2a–d,

. Abb. 2.3a–c, . Abb. 2.4a–d). Es ist prinzipiell möglich, einer sicheren Abgrenzung von Lymphom, IOE und orbitaler Zellulitis nahe zu kommen, wenn diffusionsgewichtete Bilder erstellt werden. Die CT erlaubt keine klare Differenzierung und zeigt variable Befunde von Kontrastanreicherung. Sie grenzt IOE-Läsionen zum orbitalen Knochen sehr gut ab, Kalzifikationen können gut dargestellt werden. Die Sonographie kann, abhängig von der Untersuchererfahrung, insbesondere eine Myositis, Raumforderungen der vorderen und mittleren Orbita sowie eine Mitreaktion von Sklera und Tenon gut erfassen.

Die MRT zeigt bei Befall der Tränendrüse (TD) meistens eine diffus nach hinten vergrößerte TD mit erhaltener Figur und umgebender Entzündungsreaktion und dadurch verwaschenen Rändern der TD. Bei IOE-Befall von Augenmuskeln erscheinen diese fokal oder diffus verdickt, einzeln oder multipel, mit und ohne Sehnenverdickung, perimyositischer Begleitentzündung mit Verwischung des Muskelrandes. Bei der endokrinen Orbitopathie sind die Muskelsehnen immer von einer Schwellung ausgespart, und die Muskeln sind oft bilateral in der Reihenfolge inferior > medial > superior > lateral betroffen. Das orbitale Weichgewebe bei IOE zeigt häufig eine diffuse Infiltration, mitunter bulbusumkleidend unter Einschluss des Sehnerv. Entzündliche Mitreaktionen und Verdickungen von Präseptum, Sklera, Episklera, Tenonkapsel und Uvea sind möglich. Der Sehnerv kann eine verdickte Nervenscheide aufweisen und eine perinervale Entzündung zeigen, die in das orbitale Fettgewebe ausstrahlt. Die orbitalen Raumforderungen sind histologisch unterschiedlich zusammengesetzt und ergeben daher verschiedene Muster in MRT, CT bzw. Sonographie. Eine Ausdehnung der Entzündung entlang am Sehnerven, der oberen oder unteren Orbitafissur nach zentral ist selten möglich, sodass im Verlauf auch das zerebrale Nachbargewebe betroffen werden kann.

Diagnostik mittels Biopsie

Keine aktuelle bildgebende Technik ist in der Lage, zweifelsfrei relevante Differentialdiagnosen (s. u.) auszuschließen

52 Kapitel 2  •  Extraokular/Adnexe

. Abb. 2.2a–d MRT-Orbita, coronare Schichtführung, T1-Wichtung mit Fettsättigung, i.v. Kontrastmittel. Darstellung der Orbitaentzündung re. oben überwiegend extrakonal unter Einbezug der Tränendrüse mit kleinen intrakonalen Anteilen, mittlere Orbita bis in die Spitze reichend. a–d zeigt das Ausmaß einer großen orbitalen Raumforderung in mehreren Schichten. Die linke Orbita zeigt physiologische Dimensionen der Tränendrüse und orbitalen Muskeln. Die NNH sind regelrecht und frei belüftet