9.6.8 Prognose

Krankheitsbilder in der Differentialdiagnose infektiöser Uveitis zu berücksichtigen.

Überträger sind i. d. R Arthropoden („Gliederfüßler“)

9.7.2 Epidemiologie

Exakte Angaben zur Inzidenz und Prävalenz dieser Erkrankungen sind in Europa nicht verfügbar. Das Auftreten dieser Erkrankungen ist regional sehr unterschiedlich.

9.7.3 Ätiologie und Pathogenese

Bei allen Krankheitsbildern handelt es sich um Zoonosen. Hinweise auf die spezifischen Krankheitsbildern erfolgen in den Ausführungen (s. u.).

Erkrankungen, die durch Arthropoden als Überträger auftreten, sind zunehmend von Bedeutung. Sie übertragen eine breite Palette viraler und nichtviraler Erkrankungen, die u. a. durch Moskitostiche oder Zecken auf den Menschen übertragen werden. Sie treten überwiegend in tropischen und subtropischen Regionen auf, sind allerdings durch klimatische Veränderungen inzwischen z. T. auch in Südeuropa verbreitet. Die Allgemeinbeschwerden verlaufen oft subklinisch oder als milde febrile Erkrankungen; sie können allerdings auch schwer und potentiell letal verlaufen. Als Ursache einer intraokularen Entzündung kommen im Wesentlichen das West-Nil-Virus, Dengue-Fieber, Chikungunya und

Rickettsiose infrage. Die Diagnose dieser Erkrankungen ist primär aufgrund der Anamnese, epidemiologischer Daten und der klinischen Präsentation zu stellen. Durch serologische Untersuchungen kann die Infektion i. d. R. bestätigt werden. Weitere Viren, die kürzlich mit intraokularer Entzündung assoziiert wurden, sind Herpes Virus 6, Parvovirus B 19, Parechovirus und das Influenza Virus (H1NA1).

9.7.4 Klinik

Rickettsiose

Rickettsiosen sind weltweit verbreitet und obligat intrazelluläre, gramnegative Bakterien. Die meisten Übertragungen erfolgen überwiegend im Frühling und Sommer durch Zeckenstich. Sie können in 3 Gruppen unterschieden werden.

1.Zeckenbissfieber-Gruppe („Spottet-fever-group“), Mittelmeerfleckfieber

2.Fleckfiebergruppe („Typhus-group“)

3.Die Tsutsugamushi-Fiebergruppe („Scrub-typhus- group“).

Die Zeckenbissfieber-Gruppe wird im Mittelmeerraum, Zentralasien und den USA angetroffen. Überträger sind

i. d. R. Zecken, Flöhe, Milben und Läuse, die von Hunden aus dem Mittelmeerraum eingeschleppt werden. Nach einer Inkubationszeit zwischen zwei und 21 Tagen tritt ein generalisiertes makulopapullöses Ekzanthem auf, das sich im Gesicht und an Hand sowie den Fußsohlen zeigt. An der Stichstelle und Haut können schwarze Flecken erkennbar sein. Systemische Zeichen sind Fieber und Kopfschmerzen; Komplikationen können interstitielle Pneumonie, Meningoenzephalitis, akutes Nierenversagen und Gerinnungsstörungen sein.

Augenbeteiligung

Eine Augenbeteiligung tritt häufig auf und kann bei wenig symptomatischen Patienten leicht übersehen werden. Typisch ist eine beidseitige, nicht nekrotisierende Retinitis mit milder Glaskörperbeteiligung. Die weißlichen regionalen Infiltrationen der inneren Netzhautschicht liegen meist benachbart zu Gefäßen und variieren in Anzahl und Größe. Sie können Cotton-wool-spot-ähnlich erscheinen und bei starker Ausprägung mit Makulaödem und exsudativer regionaler Exsudation einhergehen. OCT-Unter- suchungen und Fluoreszenzangiographie zeigen in der Frühphase eine Hyperfluoreszenz mit späterer Anfärbung der retinalen Läsion. Gefäßläsionen sind ein wesentliches Kennzeichen der Rickettsien-Erkrankung und können sich als fokale oder diffuse vaskuläre Einscheidung, Leckage oder Verschluss darstellen. Es sind überwiegend die kleinen regionalen Arterien betroffen. Eine subklinische Aderhautbeteiligung kann ggf. in der ICG-Angiographie dargestellt werden. Weitere Augenbeteiligungen der Rickettsiose schließen Konjunktivitis, Keratitis, nicht-granulomatöse anteriore Uveitis, Papillenödem und Neuroretinitis sowie Endophthalmitis ein.

Laboruntersuchungen

Der klinische Befund ist von großer Bedeutung und kann serologisch bestätigt werden.

>> Antikörper werden frühestens nach 7 Tagen nachweisbar, als Bestätigung gilt ein bis zu vierfacher Titeranstieg.

Goldstandard ist die indirekte Immunfluoreszenz. Der Nachweis durch Westernblot und durch PCR war in Einzelfällen hilfreich.

Behandlung

Eine frühe Behandlung mit Tetrazyclinen, insbesondere Doxycxyclin (100 mg, 2× pro Tag für 7–10 Tage) verbessert die Prognose. Clarithromycin, Azithromycin und insbesondere Josamycin können als alternative Therapie bei Kindern und Schwangeren eingesetzt werden. Die Behandlung der Konjunktivitis und Keratitis kann durch zusätzliche

Fieber wie bei einem grippalem Infekt. Die Symptome umfassen Fieberschübe (bis 40°) mit Schüttelfrost, Meningismus, Muskelund Gliederschmerzen und einem Exanthem. Die Symptome klingen nach 3–7 Tagen wieder ab. Bei ca. 3–4 % der Betroffenen kommt es zu einem schweren Verlauf mit hämorrhagischem Fieber, das zum „Dengue-Schock-Syndrom“ führen kann. Etwa 1–5 % dieser Verläufe enden tödlich. In der Phase des Schocks mit ausgeprägter Hypertonie können disseminierte Petechien aufgrund einer sekundären Thrombozytopenie auftreten.

Augenbeteiligung

Bei ca. 10 % der hospitalisierten Patienten treten innerhalb eines Monats aufgrund der Thrombozytopenie Hyposphagma auf. Es können unterschiedliche Veränderungen am hinteren Augenabschnitt mit retinalen Hämorrhagien, Vaskulitis und subretinalen Veränderungen eintreten. Entsprechende Befunde können im OCT dargestellt werden. Weitere Befunde betreffen seröse Retinaabhebung, Gefäßverschlüsse, Papillenödem und Neuroretinitis.

Labordiagnostik

Innerhalb des ersten Fieberschubs können die RNA-Viren durch PCR nachgewiesen werden. Der Antikörpernachweis (IgM) ist schwieriger und oft erst nach Abklingen der Virämie möglich. Der Umgang mit Patientenmaterial unterliegt strengen Sicherheitsvorschriften (Labore Sicherheitsstufe 3). Die Erkrankung ist meldepflichtig.

Behandlung

Es existiert keine ursächliche Therapie. Alle Pharmaka, die zur Thrombozytopenie beitragen können, sollten vermieden werden. Bei hämorrhagischem Fieber sind Hospitalisation mit intravenöser Flüssigkeitszufuhr und Überwachung notwendig. Bei Augenbeteiligung wurden lokale sowie systemische Steroide ebenso wie intravenöse Immunglobuline angewendet. Eine Behandlungsindikation wird bei infektionsassoziierter Uveitis und Neuritis mit Visusabfall auf weniger als 0,5 gesehen.

Die Augenbeteiligung weist meist einen selbstlimitierenden Verlauf mit deutlicher Besserung innerhalb von 2–4 Wochen auf. Bei Makulabeteiligung oder Optikusschädigung verbleiben entsprechende Schäden. Die wichtigste Maßnahme bleibt die Prävention vor infizierten Moskitostichen. Eine Vakzination befindet sich in der Entwicklung.

Chinkungunya

Das Wort Chikungunya heißt „der gekrümmt Gehende“ und stammt ursprünglich aus Tansania. Das ChikungunyaVirus ist ein Einzelstrang-RNA-Virus, das durch den Stich der infizierten Anophelesmücke übertragen wird. Es wurde

zunächst 1953 in Tansania isoliert und betrifft große Teile Afrikas, Indiens und Ostasiens. 2008 wurde erstmals ein Stamm auch in Südeuropa nachgewiesen. In Deutschland wurden 2006 53 Fälle gemeldet. Im Jahr 2007 wurden auch in Deutschland erstmals Eier der Asiatischen Tigermücke nachgewiesen.

Klinik

Die Inkubation beträgt 1–12 Tage. Der Beginn der Erkrankung ist abrupt und durch hohes Fieber charakterisiert mit grippeähnlicher Symptomatik mit Fieberarthralgie, Myalgie, Kopfschmerz und Hautausschlag. Asymptomatische Verläufe sind selten (3–25 % serologisch nachgewiesene Infektionen). Eine schwere, beeinträchtigende Polyarthritis ist charakteristisch. Hautveränderungen werden bei etwa der Hälfte der Patienten als makulopapulläres Exanthem, das 2–3 Tage bestehen bleibt, beobachtet. Bei schwerem Verlauf können Multiorganversagen und neurologische Komplikationen letal enden.

Augenbeteiligung

Einoder beidseitige akute anteriore Uveitiiden und Retinitiden werden am häufigsten beobachtet. Sie können in jedem Stadium der Erkrankung, auch nach Abklingen der systemischen Erscheinungen auftreten. Es wurden nichtgranulomatöse oder granulomatöse anteriore Uveitiden mit deutlich erhöhtem intraokularem Druck berichtet. Posteriore Synechien sind untypisch; der klinische Verlauf überwiegend günstig. Die Erkrankung kann sich auch als Retinitis mit Makulaödem und begleitender Glaskörpertrübung präsentieren. In der Fluoroeszenzangiographie sind in der Frühphase eine Hypofluoreszenz und später hyperfluoreszente Läsionen mit Gefäßleckagen und Nonperfusionsareale erkennbar. Die Veränderungen können auch im OCT durch erhöhte Reflektivität der Nervenfaserschicht dargestellt werden und eignen sich zur Verlaufskontrolle. Die Retinitis klingt innerhalb einiger Wochen ab. Als weitere Befunde können bei Chinkungunya Konjunktivitis, Episkleritis, Keratitis sowie multifokale Chorioditis, Neuroretinitis, Gefäßverschlüsse, sowie Optikusneuritis und Paresen beobachtet werden. Die Prognose ist überwiegend günstig, allerdings kann bei Optikusbzw. Makulabeteiligung eine Visuseinschränkung verbleiben.

Labordiagnostik

In der akuten Phase kann durch RT-PCR das Virus nachgewiesen werden. Im weiteren Verlauf sind im ELISA Antikörper nachweisbar. Bereits zwei Tage nach Beginn der Erkrankung können IgMund IgG-Antikörper selektiert werden.

Behandlung

Es exisitiert keine spezifische Therapie. Nicht-steroidale Antiphlogistika werden z. Z. zur Therapie der Arthralgie