-Diagnose unterstützende, aber nicht erforderliche Kriterien PORN

– Perivenöse Aufhellung retinaler Infiltrate

Praxistipp  |              | 

Eine Fundusuntersuchung in Mydriasis sollte bei jedem Patienten mit V. a. herpetische Uveitis, wie auch bei Patienten mit Herpes zoster im Bereich des Trigeminusastes V1 zum Ausschluss einer ARN/ PORN erfolgen.

9.4.5 Diagnostik

Primär wird die Diagnose von ARN und PORN klinisch anhand der Diagnosekriterien der Amerikanischen Uveitisgesellschaft gestellt, sodass die entsprechende Therapie bereits bei Verdachtsdiagnose eingeleitet werden kann. Ein Erregernachweis sollte auf jeden Fall und nicht nur in Zweifelsfällen angestrebt werden, um die antivirale Behandlung gezielt durchführen zu können.

Serologie

Serologische Testungen alleine sind aufgrund der hohen Seropositivität für Herpesviren in der allgemeinen Bevölkerung von geringem Interesse. Sie spielt nur eine Rolle bei positiver IgM-Testung mit Serokonversion im Zeitverlauf.

PCRund Antikörper (AK)-Bestimmungen aus Vorderkammeroder Glaskörperpunktat

Wesentlich aussagefähiger als die Serologie, ist der intraokulare Virusnachweis durch PCR-und AK-Bestimmun- gen. Die Vorderkammerpunktion stellt dabei ein sicheres Verfahren dar, durch das bis zu 0,2 ml Vorderkammerflüssigkeit gewonnen werden können. Die Durchführung der Punktion sollte in jedem Fall im OP unter sterilen Bedingungen erfolgen. Bei fehlendem Therapieansprechen und V. a. Maskeradesyndrom empfiehlt sich die Durchführung einer diagnostischen Vitrektomie, die gleichzeitig therapeutische Aspekte bei ausgeprägten Glaskörpertrübungen und drohender Amotio aufweisen kann.

Die PCR stellt eine direkte Virusdetektionsmethode dar mit einer Sensitivität für HSV und VZV-DNA von 25–100 % im Kammerwasser. Die höchste Sensitivität der PCR ist in den ersten beiden Wochen zu erwarten mit Verringerung im Zeitverlauf. Die Real-time-PCR erlaubt dabei eine Quantifizierung der Virusmenge mit Angabe von Viruskopien/ml Vorderkammerpunktat. Im Zeitverlauf gewinnen zunehmend AK-Bestimmungen mit Bildung des

..Abb. 9.19  HIV-positiver, homosexueller Patient mit atypischer Toxoplasmoseretinochoroiditis

Goldmann-Witmer-Koeffizienten (GWK) an diagnostischer Sicherheit. Dieses lässt sich durch die Latenzzeit der AK-Bildung erklären. Beim GWK wird die intraokulare AK-Aktivität gegen das Herpesvirus ins Verhältnis zur Serumgesamtaktivität gesetzt:

Um diagnostische Sicherheit zu erlangen, wird der GWK häufig auf R3 > 3 heraufgesetzt, auch wenn ein Wert von R3 > 1 theoretisch ausreichend wäre.

9.4.6 Differentialdiagnosen

Bei primär vermuteter nekrotisierender Retinitis wird die Diagnose nach Balansard et al in 30 % durch die Differentialdiagnose gestellt (. Tab. 9.11). Hier ist an erster Stelle die atypische Toxoplasmoseretinochoroiditis zu nennen, die ebenfalls durch Vorderkammerpunktion mit nachfolgender Bestimmung des GWK diagnostiziert wird. Mögliche Differentialdiagnosen und deren Ausschluss stellen dar:

Toxoplasmose-Retinochoroiditis (. Abb. 9.19)

-Syphilis (. Abb. 9.20) M. Behçet (. Abb. 9.21)

Intraokulares Lymphom (. Abb. 9.22) Aspergillus-Endophthalmitis

358 Kapitel 9  •  Infektiös

..Abb. 9.20a–c  Junger Patient mit okulärem M. Behcet; unter hochdosierter Steroidtherapie und immunsuppressiver Therapie bildeten sich die Infiltrate zügig zurück. Patient war HLA-B51 negativ, wies jedoch orale und genitale Aphthen auf

..Abb. 9.21  68 jähriger Patient mit 5 Wochen zuvor bestehendem schmerzlosem Geschwür im Bereich der Mundschleimhaut. Bei erhöhtem TPHA auf 1: 128 und reaktivem FTA-Abs-Test, aber nicht beurteilbarem VDRL-Test wurde die Diagnose einer Lues latens seropositiva (Frühsyphilis) gestellt

In jedem Fall sollten bei Vorliegen von ARN und PORN HIV und anderweitige Immundefekte ausgeschlossen werden.

Praxistipp  |              | 

Bei unklarer Retinitis sowie V. a. ARN und PORN sollte immer eine VK-Punktion mit dem Versuch eines Erregernachweises durchgeführt werden, da diese einen hohen diagnostischen Wert bei geringem Nebenwirkungspotential bietet. Bei HIV-Patienten sollte eher eine PCR als AK-Bestimmungen durchgeführt werden, da ggf. keine relevante AK-Produktion aufgrund des Immunstatus stattfinden kann.

..Abb. 9.22  Patientin mit PIOL-primärem intraokularem T-Zell-Lym- phom, das durch PPV und Zytologie nachgewiesen wurde

9.4.7 Therapie

Auch wenn kein Konsensus über das optimale Therapieregime von ARN und PORN existiert, stellt ein Therapiebeginn mit intravenösem Aciclovir den aktuellen Goldstandard dar. Dieser basiert auf retrospektiven Fallserien. Aufgrund der niedrigen Inzidenz von ARN und PORN existieren wenige randomisierte Studien zu Dosierung und Dauer der Therapie.

Aciclovir

Der antivirale Effekt von Aciclovir wurde erstmalig 1977 beschrieben und war das Resultat einer systematischen Suche nach einem Medikament, das die virale Thymidinkinase inhibiert. Dabei besitzt Aciclovir eine 200fach größere Affinität zur viralen, als zur zellulären Thymidinkinase. Aciclovir wird, dadurch dass es bevorzugt von der viralen Thymidinkinase zu Aciclovirmonophosphat abgebaut wird, von infizierten Zellen aufgenommen.

Die infizierten Zellen vervollständigen dann die Phosphorylierung zu Aciclovirtriphosphat, der aktiven Form des Aciclovirs. Der Einbau von Aciclovirtriphosphat in die virale DNA-Polymerase führt zu einem Abbruch der Virusreplikation. Die inhibitorische Aktivität des Aciclovirs gegenüber den unterschiedlichen Herpesviren variiert erheblich. Die 50%ige inhibitorische Aktivität (IC50) von Aciclovir gegenüber HSV-1 beträgt < 0,1 µM bei den meisten und 2,0 µM für die resistenten Virusstämme. VZV weist mit 1,3 bis 20,6 µM und EBV mit 0,3–25,0 µM eine mittlere IC50 auf. CMV dagegen weist mit einer IC50 von 200µM eine geringe Sensitivität gegenüber Aciclovir auf. Die orale Bioverfügbarkeit von Aciclovir beträgt nur 15–30 %. Die höchsten Serumkonzentrationen können 1,5 bis 2,5 h mit 0,6 bis 1,6 µg/ml nach oraler Gabe gemessen werden bei einer kurzen Plasmahalbwertszeit von 3 Stunden. Daher ist eine 5× tägliche Dosierung bei oraler Gabe erforderlich. Die intravenöse Aciclovirgabe mit 5–10 mg/kg dagegen führt zu einer Plasmakonzentration