..Abb. 9.14  Ganciclovir Medikamententräger (Vitrasert®) im Glaskörperraum mittels GRIN-Endoskop intravitreal aufgenommen

dig, auf eine Erhaltungstherapie mit einem Medikamententräger zurückzugreifen.

Bei Verdacht auf eine Resistenz der CMV-Retinitis gegen Ganciclovir hat sich eine Kombination von Ganciclovir i. v. mit Foscarnet IVT als wirksam erwiesen. Als weiteres Reservemittel bei dem Verdacht einer resistenten CMV-Erkrankung ist das Oligonukleotid Formivirsen, das über einen Antisens-Mechanismus IVT resistente CMVStämme in der Replikation und bei einer Injektion pro Woche innerhalb einer dreiwöchigen Induktionstherapie eine CMV-Retinitis stoppen kann.

Immune recovery uveitis (IRU)

Die hoch aktive antiretrovirale Therapie (HAART) hat bei einigen Patienten mit einer vorbestehenden CMV-Retinitis zu einem paradoxen Krankheitsbild, der IRU geführt. Das wiedererstarkte Immunsystem hat die narbig veränderten Netzhautareale mit CMV-Antigen als fremd erkannt und eine autoimmune Entzündungsreaktion zur Folge.

9.3.5 Klinik

Nach den Leitlinien des US Public Health Service (USPHS) ist der Abbruch der systemischen antiviralen CMVTherapie ab einer Immun-Rekovaleszenz unter HAART von einer CD4-Zellzahl von 100 Zellen/µl möglich ohne im Vergleich zu Patienten unter einer antiviralen CMVErhaltungstherapie eine Verschlechterung des Visus oder eine erhöhte Rezidivhäufigkeit zu riskieren.

Die frühe Behandlung einer CMV-Retinitis und das schnelle Ansetzen von HAART hat in einer großen Gruppe von Patienten ergeben, dass das Risiko eines großen Gesichtsfeldausfalls durch Nekrose der Netzhaut 6 mal geringer ist, als in einer Gruppe von Patienten mit großen Retinitisarealen und spät angesetzter HAART Therapie. Die Größe der Retinitisareale scheint auch mit der Möglichkeit des Auftretens einer IRU zu korrelieren, die wiederum selten zu permanenten Gesichtsfeldausfällen führt. In einer großen Langzeitstudie wurde die Inzidenz der IRU bei 1,3/100 Patienten mit vorbestehender CMV-Rertinitis ermittelt. Im Gegensatz stand die Inzidenz bei neu diagnostizierter CMV-Retinitis und gleichzeitig angesetzter HAART bei 3,6/100 Patienten.

Die Patienten mit einer IRU klagen bei deutlich verbessertem Immunstatus über einen zentralen Visusverlust am betroffenen Auge mit CMV-Retinitisnarbe. Als häufigste Ursache ist ein zystoides Makulaödem (ZMÖ) aber auch eine epiretinale Gliose ophthalmoskopisch und mit entsprechender Bildgebung (OCT, FLA) zu sehen. In fortgeschrittenen Stadien der IRU kann durch die bestehende intraokulare Entzündung eine Traktionsablatio retinae auftreten. Die Therapie des ZMÖ erfolgt symptomatisch durch nicht-steroidale Antiphlogistika und/oder lokale Steroide, aber auch die pars plana Vitrektomie kann bei epiretinalen Membranen und Traktionen notwendig werden.

valenz mit dem Alter ansteigt. Eine VZV-Serokonversion wurde in den USA bei fast 90 % der 60jährigen gefunden.

Auslöser für ARN und PORN können alle Viren der Herpesgruppe sein: Herpes simplex Typ 1 und 2 (HSV 1,2), Varicella zoster Virus (VZV), Epstein Barr Virus (EBV) und Cytomegalieviren (CMV). VZV scheint jedoch mit bis zu 80 % die häufigste Ursache darzustellen.

Die Literatur belegt eine charakteristische Altersverteilung. In einer Metaanalyse lag das mittlere Alter bei Auftreten einer ARN durch HSV2 bei 24,3 Jahren, durch HSV1 bei 44,3 Jahren und durch VZV bei 52,4 Jahren.

Genetik

Eine moderate Assoziation scheint zu den Klasse II HLAAntigenen DQw7 (Phänotyp Bw62) und DR4 bei Kaukasiern in den USA zu bestehen sowie für HLA-Aw33, -B44 und DRw6 in Japan. Besonders agressive Verlaufsformen werden beim HLA-DR9-Phänotyp vermutet.

9.4.3 Ätiologie und Pathogenese

Um die Charakteristika der viralen Retinitis zu definieren wurden Tiermodelle entwickelt.

Humanes CMV scheint dabei ein von HSV und VZV abweichendes Replikationsmuster aufzuweisen. Die CMV-Replikation wurde anhand von Zellkulturen, wie retinalen Gliazellen und Pigmentepithelzellen, untersucht. Eine Virusreplikation findet dabei langsam, aber kontinuierlich statt. Um herauszufinden, welche Zytokine bei der CMV-Replikation in retinalen Pigmentepithelzellen eine Rolle spielen, wurden unterschiedliche Zytokine, wie IFN-γ, IFN-β, IL-1β, TGF-β und TNF-α untersucht, die unter unterschiedlichen immunopathologischen Bedingungen im Auge anwesend sind. Die größte antivirale Rolle scheinen dabei IL-1β und IFN-γ in diesem in vitro System aufzuweisen. Ein IFN-γ-Mangel ist möglicherweise im Endstadium der Immunsuppression für die Pathogenese der CMV-Retinitis verantwortlich. Eine verbesserte immunologische Situation führt dann möglicherweise zu einer Leukozyteninfiltration der Netzhaut, die Zellen mit latenter viraler Antigenexpression erkennen, sodass eine sog. „immune recovery“ Uveitis in Abwesenheit einer aktiven Virusreplikation entsteht.

9.4.4 Klinik

ARN

Typisches funduskopisches Erscheinungsbild der ARN stellen gelb-weiße Netzhautinfiltrate dar, die primär in der Peripherie alle Netzhautschichten infiltrieren und eine rapide zirkumferentielle Progression aufweisen. Pe-

..Abb. 9.16  Bei Erstvorstellung zeigten sich beim gleichen Patienten beim Blick in die Peripherie die für ARN typischen retinalen Infiltrate mit Konfluierungstendenz neben Arteriitis und mäßiger Vitritis bei geringer Uveitis anterior mit einzelnen feinen Endothelpräzipitaten. Visus: 0,7

rivaskuläre Blutungen, Gefäßeinscheidungen und Gefäßobliterationen sind Ausdruck der okklusiven Vaskulitis (. Abb. 9.15–. Abb. 9.18). Vorderkammerund Glaskörperreizzustand können in unterschiedlichem Ausmaß ebenfalls vorliegen. Eine milde Papillenrandunschärfe kann frühzeitig vorhanden sein und im Krankheitsverlauf im Sinne einer Papillitis zunehmen. Eine herpetische granulomatöse Uveitis anterior kann mit einem für Herpesviren typischen Sekundärglaukom im Rahmen einer Trabekulitis einhergehen. Eine exsudative Amotio tritt selten auf. Wesentlich häufiger entsteht eine rhegmatogene Amotio aufgrund von Glaskörperzug und ausgeprägten Nekrosearealen. Selten bleibt die Retinitis auf

kleine Areale limitiert. Eine virale Encephalitis (HSV1) und Meningitis (HSV2) kann eine ARN begleiten und sollte bei Verdacht unbedingt ausgeschlossen werden. Die klinischen, charakteristischen Merkmale der ARN wurden 1994 von der Amerikanischen Uveitisgesellschaft definiert und von Holland veröffentlicht. Die Kriterien lassen sich in für die Diagnose erforderliche und nicht erforderliche Kriterien einteilen. Die für die Diagnosestellung erforderlichen Kriterien umfassen im Wesentlichen die Trias: periphere Retinitis, okklusive Vaskulitis und intraokularer Reizzustand. Interessanterweise wurde der Virusnachweis bei den Diagnosekriterien nicht eingeschlossen.

>> -Diagnosekriterien der ARN

Erforderliche Kriterien

– Ein oder mehrere randunscharfe Infiltrationsareale, die alle Netzhautschichten betreffen und in der peripheren Netzhaut beginnen. Primäre makuläre Infiltrate treten selten auf, gelten jedoch nicht als Ausschlusskriterium.

– Schnelle Krankheitsprogression durch Läsionsausbreitung sowie Bildung neuer Läsionen mit Konfluierungstendenz

– Ausbreitung zirkumferentiell und in Richtung hinterer Pol

– Okklusive Vaskulitis, insbesondere Arteriitis - – Vorderkammerund Glaskörperreizzustand

Diagnose unterstützende, aber nicht erforderliche Kriterien ARN

– Optikusneuritis und -atrophie