9.2.4 Diagnostik

9.2.5 Differentialdiagnosen

Das bei der Toxokariasis häufige posteriore Granulom führt bei Kindern zu Beeinträchtigungen des Fundusrotreflexes (im Brückner-Test). Differentialdiagnosen bei Kleinkindern sind also alle Erkrankungen, die zur Leukokorie führen (. Abb. 9.8, . Tab. 9.7). Zu den vier wichtigsten gehören außer der Toxocariasis: Retinoblastom, Morbus Coats, congenitale Katarakt. Solange keine ausreichend aussagekräftige Fundusuntersuchung bei einem betroffenen Kleinkind aufgrund von Alter bzw. Kooperationsfähigkeit des Kindes möglich ist, ist eine Narkoseuntersuchung in Mydriasis unbedingt indiziert, bis ein Retinoblastom als die wichtigste Differentialdiagnose sicher ausgeschlossen werden kann.

9.2.6 Therapie

Die therapeutischen Erfolge bei diese Erkrankung sind weiterhin begrenzt, wie insbesondere die bereits zitierte Umfrage aus den USA im letzten Jahr zeigt (71 % dauerhafter Visusverlust). Therapeutische Empfehlungen im Einzelfall lassen sich aus dieser heterogenen Analyse allerdings nicht ableiten, da keine standardisierte Behandlung durchgeführt wurde.

Aufgrund der Vielfalt der Symptome, muss die Behandlung im Einzelfall spezifisch ausfallen. Manche therapeutische Ansätze sind unumstritten (z. B.: Phakoemulsifikation bei Toxocara assoziierter Katarakt), bei komplexerer okulärer Symptomatik kann die Therapieentscheidung im Einzelfall aber schwierig sein. Grundsätzlich lassen sich

..Abb. 9.8  Leukokorie linkes Auge

vitreoretinale Komplikationen (z. B. subund epiretinale Membranen) durch Vitrektomie bessern – ein Visusverlust durch zentrales Granulom ist aber in den meisten Fällen als irreversibel anzusehen. Dennoch kann auch in solchen Fällen die Vitrektomie mit Membranextraktion die Entwicklung einer totalen Traktionsablatio retinae verhindern und dadurch unter Umständen den Erhalt des Auges sichern. Eine vollständige Larvenextraktion durch Vitrektomie wurde in Einzelfällen beschrieben.

Neben einer eventuellen ophthalmochirurgischen Behandlung sollte eine systemische antihelminthische Therapie erfolgen. Albendazol hat sich dabei gegenüber Thiabendazol wegen geringerer Nebenwirkungen durchgesetzt. Die Dosierung von Albendazol liegt bei 10 mg/kgKG.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

348 Kapitel 9  •  Infektiös

9.2.7 Merksätze

>> Als okuläre Toxokariasis wird der symptomatische Befall des Auges mit Hundespulwurmlarven bezeichnet. Die überwiegend betroffenen Patienten sind Kinder.

Die Symptomatik kann vielfältig sein, am häufigsten tritt eine granulomatöse Uveitis mit posteriorem Granulom auf. Die okuläre Toxokariasis gehört bei Kleinkindern zu den 4 wichtigsten Differentialdiagnosen der Leukokorie.

>> Ein zentrales posteriores Granulom führt in den meisten Fällen zu einem irreversiblen Visusverlust, vitreoretinale Komplikationen dagegen können durch Vitrektomie gebessert werden. Eine systemische antihelminthische Therapie mit Albendazol sollte erfolgen.

9.2.8Selbsthilfegruppen und hilfreiche Websites

www.orpha.net, www.uveitis-selbsthilfe.de, www.duag.org. uveitis.jimdo.com, www.bsk-ev.org

9.3HIV assoziierte Uveitis (engl. HIVassociated uveitis)

H.O.C. Gümbel

ICD-10 Code B25.8 CMV-Retinitis

9.3.1 Definition

Eine Uveitis bei Patienten mit nachgewiesener HIV-Infek- tion und den typischen klinischen Zeichen einer anterioren Uveitis (Hornhautendothelbeschläge, Zellen, Tyndall) oder posterioren Uveitis (Vitritis, retinochorioidalen Infiltraten, retinalen Blutungen) ist ein eindeutiges Zeichen einer länger bestehenden Immunsuppression. Wir unterscheiden deshalb grundsätzlich in Uveitiden nicht-infektiöser und infektiöser Ursache. Wir fokussieren in diesem Kapitel auf typische HIV-assoziierte Uveitiden (CMV, IRU) infektiöser Ursachen mit Verweisen auf spezialisierte Kapitel für typische infektiöse Uveitiden (z. B. ARN, PORN).

9.3.2 Epidemiologie

Der Verlauf der HIV-Epidemie wird in Deutschland sehr genau von dem Berliner Robert-Koch-Institut verfolgt. In

.. Tab. 9.8  Häufigste Ursachen opportunistischer Infektionen

am Auge differenziert nach Augenvorderund hinterabschnitt

dem letzten Bulletin von 2012 wird nicht nur ein Anstieg der HIV Neuinfektionen, sondern auch ein Verdopplung der Anzahl der HIV-Infizierten seit Mitte der 1990er Jahre verzeichnet. Dies ist auf die Effektivität der hochwirksamen antiretroviralen Therapien zurückzuführen. Die zunehmende Zahl langjährig behandelter HIV-Patienten führt jedoch auch zu Resistenzen gegen antiretrovirale Medikamente und damit zu einer Gefährdung der Betroffenen einen CD4-Wert Zellen/µl unter 100 zu erreichen. HIV-Patienten mit einem solch geringen CD4-Wert bei Erstdiagnose sind nach integrierten Rückrechnungsmodellen des RKI seit mehr als 9 Jahren infiziert und werden erst durch eine opportunistische Infektion, z. B. einer Uveitis, als HIV infiziert und an AIDS erkrankt diagnostiziert.

9.3.3Ätiologie und opportunistische Infektionen

Die Ätiologie der posterioren Uveitis bedingt durch Infektionen ist klar auf den Zusammenbruch des körpereigenen Immunsystems nach der HIV-Infektion zurückzuführen. Nach der Jahre dauernden Latenzzeit tritt nach 9–10 Jahren die dritte Phase mit dem Abfall der CD4-Zellzahl und der Entwicklung von Neoplasien (Lymphome, Kaposi-Sarkom etc.) und/oder opportunistischen Infektionen (. Tab. 9.8) die das letzte Krankheitsstadium AIDS definieren.

Immunologie

Die zellulär ablaufenden Mechanismen der HIV-Infektion folgenden Immunsuppression sind weitgehend geklärt

9.3  •  HIV assoziierte Uveitis (engl. HIV-associated uveitis)

..Abb. 9.9  HIV-Retinopathie mit Cotton-wool spots und petechialen Blutungen im Rahmen der HIV-Erkrankung

und werden hauptsächlich durch den direkten zytopathischen Effekt von HIV auf aktivierte CD4-Zellen und nicht zuletzt durch den programmierten Zelltod oder Apoptose von T-Helferzellen beschrieben. Das HIV wurde in allen okulären Strukturen nachgewiesen, doch speziell die Netzhaut ist ein Zielgewebe für HIV-positive Makrophagen und viralen Antigenen, die in retinalem mikrovaskulären Gewebe nachgewiesen wurden. Als ein vermeintlich nicht-infektiöses Zeichen einer fortgeschrittenen HIVErkrankung mit deutlicher Immunsuppression ist die HIV-Retinopathie zu sehen. Hierbei handelt es sich um mikrovaskuläre Veränderungen mit retinalen Blutungen und Mikroaneurysmen, aber bei über 70 % aller Patienten auch Cotton-wool spots (. Abb. 9.9), wie wir sie auch bei Diabetikern kennen. Ursächlich ist auch hier eine Störung des axoplasmalen Flusses. Eine Verbesserung des immunologischen Status äußert sich in einer Verkleinerung oder langsamen Rückbildung der Cotton-wool spots. Die HIV – Retinopathie ist somit ein ophthalmologisch zu kontrollierender Marker des aktuellen Immunstatus der Patienten.

AIDS-definierende Erkrankungen

Nach der CDC-Klassifikation der HIV-Erkrankung sind ab einer CD4-Helferzellzahl <200 Infektionen mit bakteriellen, viralen oder Pilzerregern für den Übergang des Krankheitsstatus B in das Stadium C oder AIDS verantwortlich. Neben einigen konsumierenden Erkrankungen (Non-Hodgkin Lymphom) sind es vor allen Dingen Herpes Infektionen wie VZV, HSV und CMV – Spezies, die als sichtbares Zeichen einer Infektion mit den opportunistischen Erregern eine Uveitis posterior verursachen. Auch Tuberkulose und Syphilis ist als Beispiel

von bakteriellen AIDS-definierenden Erkrankungen zu nennen. Eine weitere häufige AIDS definierende Erkrankung am Auge ist die Pilzinfektion durch Candida spezies oder Cryptococcus neoformans. Differentialdiagnostisch können vier posteriore infektiöse Uveitiden als häufig und ophthalmologisch abgrenzbar beschrieben werden, die auch alle als AIDS definierende Erkrankungen zu bezeichnen sind. In den . Abb. 9.10a–d werden die CMV-Retinitis als häufigste opportunistische Infektion mit typischem „Ketchup & Mayonaise“ Fundus (. Abb. 9.10a), der akuten Retinanekrose (ARN) durch Herpesviren mit peripheren Infiltraten ohne Blutungen (. Abb. 9.10b) sowie der Toxoplasmose-Retinitis mit großen unscharfen Retinainfiltraten und Glaskörperbeteiligung (. Abb. 9.10c) und der Syphilis-Chorioretinitis mit plakoiden Infiltraten (. Abb. 9.10d) gegenübergestellt. Nachfolgend soll die CMV-Retinitis als häufigste opportunistische Infektion bei HIV-Patienten dargestellt werden, andere genannte infektiöse Uveitiden werden in einzelnen Kapiteln ausführlich dargestellt.

9.3.4 Cytomegalievirus (CMV)-Retinitis

Ätiologie und Pathogenese

Das CMV ist ein DNA-haltiges Virus aus der Gruppe der Herpesviren und bis zu 50 % der Erwachsenen mit gesundem Immunsystem sind seropositiv für das CMVGenom. Vor der Ära der HIV-Infektion waren die fatalen Folgen einer konnatalen CMV-Infektion und einer CMVErkrankung bei transplantierten und medikamentös immunsupprimierten Patienten bekannt. Die Häufigkeit der Diagnose CMV-Retinitis änderte sich mit der HIV-Er- krankung, die durch die Immunsuppression bei 15–40 % der Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung aufgetreten ist, davon bei 40–50 % der Patienten an beiden Augen. Während klinisch weißliche, granuläre Läsionen meist in der Netzhautperipherie imponieren, breiten sich begleitend intraretinale Blutungen bei der Progression nach zentral aus, die dann perivaskulär dem Verlauf der Nervenfasern folgen (. Abb. 9.11). Den akuten nach zentral fortschreitenden Nekrosezonen folgt dann ein hyperpigmentiertes Narbenareal mit einer Hyperplasie des retinalen Pigmentepithels (RPE). Diese Nekrosezonen disponieren bei 17–34 % der Patienten mit CMV-Retinitis zu einer Netzhautablösung.

>> Unbehandelt führt die CMV-Retinitis nach wenigen Wochen zur Mitbeteiligung der Makula und irreversiblen Verlust der funktionellen Sehschärfe.

..Abb. 9.11  „Frosted branch angiitis“ als Ausdruck einer perivaskulären Beteiligung der CMV-Retinitis

..Abb. 9.12  Aktive CMV-Retinitis in stark immunsupprimiertem Patienten CD4-Zellzahl < 50 mit pigmentierten abgelaufenen Retinitiszonen

Als weitere Diagnosekriterien können folgende Labor- -parameter und Begleiterkrankungen herangezogen werden:

p65 – Antigen Nachweis im Urin positiv

PCR Nachweis von CMV-DNA im Glaskörperoder -Kammerwasseraspirat

Klinisch aktive Kolitis und CMV Nachweis

Klinik der CMV-Retinitis

In der Zeit der hochwirksamen antiretroviralen Therapie der HIV-Erkrankung (HAART) ist die Inzidenz der CMV-Retinitis deutlich gesunken. Dennoch ist es, wenn das Immunsystem auf die HAART-Therapie nicht mehr

anspricht oder die CMV-Infektion Erstmanifestation der AIDS-Erkrankung wird, eine eindeutig visusbedrohende opportunistische Infektion.

In der klinischen Präsentation der CMV-Retinitis lassen sich ophthalmoskopisch drei unterschiedliche Varianten unterscheiden:

4.Eine granuläre Form, die kaum ödematöse und intraretinale Veränderungen, dafür mehr pigmentierte Netzhautareale zeigt.

5.Eine hämorrhagische Form, die typischerweise großflächige intraretinale Blutungen in cremigen Netzhautarealen zeigt. Bezeichnenderweise wird hier von einem „Ketchup und Mayonnaise Fundus“ gesprochen.

6.Die perivaskuläre Form präsentiert sich als „frosted branch angitis“, wie sie auch in immunkompetenten Patienten vorkommen kann.

Neben der typischen Erscheinung von kommaförmigen Hornhautendothelpräzipitaten, ist es typisch für eine CMV-Retinitis, dass eine zellige Reaktion im Glaskörper­ raum fast völlig fehlt, aber die Netzhaut eines der vorbeschriebenen ophthalmoskopischen Bilder zeigt.

Anamnestisch klagen die Patienten häufig über Gesichtsfeldausfälle und teilweise über „mouche volantes“ oder Schattensehen. Ab einem CD4/count von < 100 ist es für den untersuchenden Augenarzt schwierig, die CMVRetinitis von den drei möglichen Differentialdiagnosen, der Syphilis, der Toxoplasmose und der akuten Retinanekrose (ARN) abzugrenzen. Durch die fehlende Immunantwort ist die Diagnose häufig nur ophthalmoskopisch zu stellen und die entsprechende antivirale, respektive antibiotische Therapie einzuleiten. In der . Abb. 9.10a–d wird die CMV-Retinitis in der typischen Darstellung der hämorrhagischen Form den drei häufigsten Differential­ diagnosen gegenübergestellt.