Differentialdiagnostik

Juvenile chronische Arthritis, oligoartikulär beginnende Form, M08.8 Sonstige juvenile Arthritis, L40.5+ PsoriasisArthropathie

Ältere Synonyme: Juvenile rheumatoide Arthritis, Juvenile chronische Arthritis

8.3.1 Definition

Die intraokuläre Entzündung bei Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis wird als JIA-assoziierte Uveitis bezeichnet.

8.3.2 Epidemiologie

Die juvenile idiopathische Arthritis ist die häufigste systemische Grunderkrankung bei der Uveitis im Kindesalter in den entwickelten Ländern. Entsprechend einer Metaanalyse von Publikationen im Zeitraum von 1980 bis 2004 betrug die kumulative Inzidenz der Uveitis bei Patienten mit juveniler Arthritis weltweit etwa 8–9 %. Die Uveitishäufigkeit weist geographische Unterschiede auf. Sie fällt in der Reihenfolge von Skandinavien (18 %), Deutschland (11–13 %), USA (10 %), Ostasien (5 %) und Südasien (3 %).

Das Uveitisrisiko ist nicht für alle JIA Kinder gleich groß. Patienten mit einer Oligoarthritis haben besonders oft eine Uveitis. Relativ häufig ist eine Uveitis auch bei Patienten mit unklassifizierter Arthritis, Psoriasisarthritis, Enthesitis-assoziierter Arthritis und Rheumafaktor (RF) -negativer Arthritis. Bei RF-positiver Arthritis und systemischer Arthritis (Still Syndrom) ist eine Uveitis untypisch (. Tab. 8.6).

Ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten einer Uveitis ist der Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) im Serum.

>> JIA Patienten mit Uveitis sind viel häufiger ANA-posi- tiv als Patienten ohne Uveitis.

Insofern müssen ANA-positive JIA Kinder besonders aufmerksam hinsichtlich des Auftretens einer Uveitis kontrolliert werden.

Obschon die kumulative Uveitisinzidenz bei Mädchen höher ist als bei Jungen – da mehr Mädchen an eine JIA erkrankt sind als Jungen – stellt das weibliche Geschlecht keinen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer Uveitis dar.

Eine Uveitis ist besonders häufig bei Kindern mit einer frühen Arthritismanifestation. In Studien aus Deutschland und Finnland betrug das mittlere Alter bei Arthritismanifestation 3,8 bzw. 4,8 Jahre bei JIA Kindern mit Uveitis,

aber 7,0 bzw. 7,3 Jahre bei jenen ohne Uveitis. Nur etwa 5 % der Patienten entwickeln eine Uveitis bevor sich die Arthritis bemerkbar macht. Da dies in aller Regel in einem äußerlich unauffälligen Auge und ohne Symptome erfolgt, werden bei Diagnosestellung oft schon weit fortgeschrittene Befunde und Komplikationen nachgewiesen. Die Uveitis manifestiert sich bei 75 % der Patienten mit Manifestation der Arthritis oder in den ersten 12 Monaten danach, bei 90 % in den ersten 4 Jahren nach Auftreten der Arthritis. Danach tritt die Uveitis nur noch selten auf.

Erkrankungsrisiko und klinische Merkmale scheinen von der ethnischen Gruppe abhängig zu sein. Beispielsweise hatten kanadische Kinder europäischer Herkunft ein höheres Uveitisrisiko als Kinder nichteuropäischer Herkunft, und mittelamerikanische JIA-Kinder mit Uveitis erkrankten im Gegensatz zu europäischen Kindern sehr spät und waren meist ANA-negativ.

Über die longitudinale Entwicklung der Uveitishäufigkeiten wird spekuliert. Nach Untersuchungen in der Schweiz und in Deutschland scheinen die Uveitishäufigkeiten bei Rheumakindern über die Jahre etwas rückläufig zu sein, vermutlich durch den vermehrten Einsatz von Immunsuppressiva und Biologika.

8.3.3Immunpathogenese der JIAassoziierten Uveitis

Aufgrund des engen Zeitfensters der Uveitismanifestation

– mit einem Altersmedian von etwa 4 Jahren und einem nachfolgend abfallenden Erkrankungsrisiko – ist ein Zusammenhang mit Reifungsprozessen des angeborenen und erworbenen Immunsystems, des Hormonstatus sowie ggf. gleichzeitiger exogener Pathogene (häufige Infekte bei Kleinkinder) möglich. Immunologische Fehlregulationen in den individuellen JIA Subgruppen sind möglicherweise von entscheidender Bedeutung.

In den auch klinisch betroffenen Strukturen der Uvea (Iris und Ziliarkörper) wurde histopathologisch eine nichtgranulomatöse Entzündung mit Plasmazellen und Lymphozyten nachgewiesen. Immunhistochemisch konnten im entzündlichen Infiltrat primär B-Lymphozyten und nur wenige T-Lymphozyten nachgewiesen werden. Ein weiterer Hinweis für eine relevante Rolle der B-Zellen ist die gute klinische Wirksamkeit eines anti-CD20 Antikörper. Die vergleichsweise schlechte klinische Wirksamkeit von Ciclosporin A belegt eine eher untergeordnete T Zellbedeutung.

Das Kammerwasser von Patienten mit JIA-assoziierter Uveitis enthält im Vergleich zu Nicht-Uveitispatienten höhere Spiegel unterschiedlicher pro-inflammatorischer Zytokine, Adhäsionsmoleküle und Chemokine. Da vergleichbar hohe Spiegel aber auch bei der idiopathischen Uveitis

..Abb. 8.7  Chronische asymptomatische anteriore Uveitis bei Kind mit Oligoarthritis. Äußerlich unauffälliges Auge, fast zirkuläre hintere Synechien

..Abb. 8.8  Chronische asymptomatische anteriore Uveitis bei Kind mit Oligoarthritis. Äußerlich unauffälliges Auge, fast zirkuläre hintere Synechien, fibrovaskuläre Membran auf der Linse, Katarakt

befällt häufiger HLA-B27-positive Patienten mit Enthesi- tis-assoziierter Arthritis (. Abb. 8.8).

Die Uveitis verläuft oftmals über viele Jahre. Häufig bestehen längere Phasen von Inaktivität, die mehrere Jahre dauern können. Oft verläuft die Uveitis biphasisch: nach einer ggf. auch mehrjährigen initialen Phase kommt die Uveitis zwischen dem 8–10 Lebensjahr häufig zur Ruhe, um während der Pubertät noch einmal aktiv zu werden.

Komplikationen

Zu den typischen Komplikationen der Uveitis bei juveniler Arthritis zählen entsprechend der anatomischen Lokalisation der Entzündung in Iris und Ziliarkörper die Band-

..Abb. 8.9  Akute anteriore Uveitis bei HLA-B27 positivem Jungen. Gerötetes, schmerzhaftes Auge, Fibrinreaktion in der Vorderkammer

keratopathie, die Synechien, die Katarakt, das Glaukom und das Makulaödem. Nicht selten (20–40 %) bestehen bei Diagnosestellung bereits Komplikationen. Die Komplikationsrate steigt bei einem längeren Krankheitsverlauf und wird bei Problempatienten mit 10-jährigem Verlauf mit 50–90 % beziffert.

Die Prozentsätze einzelner Komplikationen schwankten in den unterschiedlichen Studien sehr, was auf Unterschieden in Klientel, Nachbeobachtungszeit, Messmethode und Definitionen beruht:

Katarakt (19–81 %) Bandkeratopathie (12–70 %)

-Synechien (8–75 %)

Okuläre Hypotonie und Phthisis (5–19 %) Makulaödem (4–41 %)Glaukom (8–42 %)

Patienten mit hohem Entzündungsgrad haben häufig auch ein Papillenödem. Seltener sind dichte Glaskörperinfiltration mit Visusminderung und ggf. Traktionsmembranen zum Ziliarkörper oder zur Netzhaut. Möglich ist auch eine Amblyopie durch obige Komplikationen und auch durch eine einseitige Zykloplegie, Kontaktlinsenfolgen und unerwünschte Wirkungen durch Kortison.

Bei asymptomatischem Verlauf können zwischen den augenärztlichen Kontrollen unbemerkt schwere Schübe entstehen. Innerhalb weniger Tage entstehen ggf. Fibrinmembranen in der Vorderkammer und im vorderen Glaskörper, posteriore Synechien, okuläre Hypooder Hypertonie. Makulaödeme können sich innerhalb weniger Wochen entwickeln und Bandkeratopathien oder Katarakte innerhalb weniger Monate. Patienten mit asymptomatischem Verlauf entwickeln häufiger Komplikationen, als Patienten mit symptomatischer akuter anteriorer