Nicht-infektiös

HLA-B27 positiv ist, steigt das Risiko für eine assoziierte Systemerkrankung sogar auf 30–90 % an. Es kann jedoch auch eine isolierte HLA-B27 assoziierte Uveitis anterior ohne Systemerkrankung vorliegen.

Eine Assoziation des HLA-B27 sowohl mit der AS als auch mit der akuten anterioren Uveitis wurde erstmalig 1973 beschrieben.

HLA-B27 tritt mit einer Häufigkeit von 8–10 % in westlichen Ländern auf, dagegen nur in 1–6 % in Asien. Die HLA-B27 assoziierte akute Uveitis anterior findet sich in diesem Zusammenhang als häufigste Ursache der Uveitis anterior mit 18–32 % in westlichen Ländern, dagegen aber nur in 4–13 % weltweit. Schätzungen zu Folge beträgt das Lebenszeitrisiko in der allgemeinen Bevölkerung eine anteriore Uveitis zu entwickeln 0,2 %. Dieses Risiko steigt jedoch bei HLA-B27 positiven Individuen auf 1–2 % an. Ist ein Patient HLA-B27 positiv und weist eine Psoriasisarthritis auf, dann steigt das Risiko, eine Uveitis anterior zu entwickeln, auf 7 % an. Bei positivem HLA-B27 und bestehendem M. Crohn oder Colitis ulcerosa steigt das Risiko einer Uveitis anterior auf 3–11 % an und bei bestehender AS oder reaktiver Arthritis auf 40 %. In der . Tab. 8.1 sind die Häufigkeiten des Vorliegens von HLA-B27 bei den SPA aufgeführt.

8.1.3 Ätiologie und Pathogenese

Vor 40 Jahren entdeckten unabhängig voneinander 2 Arbeitsgruppen in Los Angeles und Oxford die enge Verbindung zwischen HLA-B27 und SPA. Kurz darauf konnte ebenfalls die Verbindung zwischen Uveitis und HLA-B27 hergestellt werden. Vierzig Jahre später ist jedoch immer noch nicht vollständig geklärt, was die exakten Mechanismen sind, die HLA-B27 positive Individuen zu bestimmten Erkrankungen prädisponiert. HLA-B27 stellt ein ausschließliches Genprodukt des major histocompatibility Komplexes (MHC)-Klasse I dar. MHC-Klasse I Moleküle sind durch Peptide an Zelloberflächen gebundene Heterodimere, die aus einer schweren Kette und ß2-Mikro- globulin bestehen. Die MHC-Klasse I- (schwere Ketten/ ß2-Mikroglobulin/ Peptid) Komplexe werden durch CD8+ zytolytische T-Zellen während der Immunantwort erkannt. HLA-B27 kann jedoch ebenfalls durch CD4+ T-Helferzel- len detektiert werden. Es scheint ebenfalls so zu sein, dass HLA-B27-Schwerketten Homodimere ohne ß2-Mikro- globulin formen. Möglicherweise kommt es bei HLA-B27 positiven Individuen zu einem Wechsel innerhalb des intrazellulären Peptidpools, ggf als Resultat einer Infektion mit einem intrazellulären Pathogen, wodurch das normale Gleichgewicht der HLA-B27-Oberflächenmoleküle gestört wird. Da HLA-B27 Heterodimere und Homodimere zwar überlappend, jedoch an unterschiedliche immunmodula-

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Praxistipp  |              | 

Die HLA-B27 assoziierte Uveitis anterior betrifft meistens junge Männer mit einem plötzlichen, einseitigen Beginn einer nicht-granulomatösen Uveitis anterior. Bei weiteren Attacken kann das Partnerauge ebenfalls mitbeteiligt sein, sodass die Entzündung von einem Auge zum anderen Auge wechseln kann. Bei schweren Schüben finden sich häufig Fibrinclots und ein Hypopion.

Komplikationen

Die häufigste Komplikation der HLA-B27 assoziierten Uveitis anterior stellen die Entwicklung hinterer Synechien mit 13–91 % in der Literatur dar. Bei jungen Patienten mit HLA-B27 assoziierter Uveitis führt die Uveitis, wie auch deren Therapie, in vielen Fällen zu einer Katarakt. Diese wurde mit 7–28 % als Komplikation in der Literatur berichtet. Ein zystoides Makulaödem als häufigste Ursache für Blindheit und Visusminderung der Uveitis tritt dagegen in 4 bis zu 31 % als Komplikation im Verlauf auf. Weitere Komplikationen sind: okuläre Hypertension in 7–20 %, Glaukom in 2–12 % und eine bandförmige Hornhautdegeneration.

Hinsichtlich der Prognose der HLA-B27 assoziierten Uveitis anterior variiert die Literatur. In einer prospektiven Studie von Linssen konnte nach 9 Jahren kein Unterschied hinsichtlich Komplikationen zwischen HLA-B27 assoziierter Uveitis anterior und Uveitis anterior anderer Genese

gefunden werden. Allerdings war die Vergleichsgruppe sehr heterogen aufgestellt und beinhaltete z. B. ebenfalls Sarkoidoseund M. Behcet-Patienten. Eine Studie dagegen von Power et al bei der nur HLA-B27 positive Uveitis anterior und HLA-B27 negative idiopathische Uveitis anterior Patienten verglichen wurden, zeigte dass die HLA-B27 positiven Patienten einen ungünstigeren Krankheitsverlauf und eine aggressivere Therapieerfordernis mit einem 8 fach größeren Bedarf an systemischen Steroiden aufwiesen im Vergleich zu HLA-B27 negativen Uveitis anterior Patienten. Rothova et al konnten zeigen, dass 10 % der HLA-B27 positiven Uveitis anterior Patienten blind im Sinne des Gesetzes sind oder an einer erheblichen Sehbehinderung leiden.

Eine signifikante Visusverschlechterung von > 2 Zeilen wiesen 7 % der Patienten mit HLA-B27 assoziierter Uveitis anterior in Monnets Patientenkollektiv von 175 Patienten auf. Dementsprechend stellt die HLA-B27-Typisierung bei Patienten mit akuter Uveitis anterior sowohl eine diagnostisch als auch prognostisch wichtige Untersuchung dar. Andere Autoren berichten dagegen über eine eher günstige Langzeitvisusprognose der HLA-B27 assoziierten Uveitis anterior trotz häufiger Rezidive mit keiner dauerhaften Visusverschlechterung unter 0,5 nach einem Follow-up von 10 Jahren. Loh et al. schlossen ebenfalls anhand ihrer retrospektiven Studie an 99 Patienten (148 Uveitisaugen) mit HLA-B27 assoziierter Uveitis anterior, dass insgesamt eine gute Visusprognose bei einer niedrigen Inzidenzrate für Erblindung besteht. Bei jedoch schlechter Inflammationskontrolle und chronischem Verlauf stieg das Risiko für

auf. Über ein Papillenödem, retinales Ödem und eine retinale Vaskulitis wurde nur sehr selten berichtet.

Klinik der Psoriasisarthritis

Die Prävalenz der Psoriasis beträgt 3 %, wovon 5 %–7 % der Patienten eine Psoriasisarthritis entwickeln. Bei ausgeprägter Hautmanifestation tritt eine Psoriasisarthritis sogar in bis zu 30 % der Patienten auf. Bei der Psoriasisarthritis zeigt sich die klinische Trias aus:

1.Hautveränderungen

2.Nagelveränderungen

3.Arthritis

Bei den psoriatischen Hautveränderungen handelt es sich um rote Papeln und Plaques mit silberweißer Schuppung, die bevorzugt die Streckseiten der Extremitäten sowie die Sakralund Analregion und den behaarten Kopf befallen.

Nagelveränderungen können Tüpfelnägel mit punktförmigen Grübchen im Nagel, Ölflecknägel mit gelbbraunen, subungualen Flecken und eine Onycholyse (abgehobener Nagel) beinhalten. Weitere mögliche Nagelveränderungen sind Krümelnägel und ein fehlendes Nagelhäutchen bei psoriatischem Herd am Nagelwall.

Die Arthritis umfasst 5 unterschiedliche Erkrankungsmuster:

1.Oligoarthritis in 15–40 %

2.Polyarthritis in 33–60 %

3.Distale, interphalangeale Erkrankung in 8–16 %

4.Arthritis mutilans in 5 %

5.Axiale Arthritis in 20 % der Patienten

Bei der axialen Form finden sich häufig Überlappungen mit den 4 anderen Subtypen.

Augenbeteiligung

Bei der Psoriasisarthritis treten 2 Formen der Uveitis in Erscheinung:

1.Weisen die Patienten eine axiale Arthritis auf und sind zudem HLA-B27 positiv, dann tritt das typische Bild der oben beschriebenen HLA-B27 assoziierten Uveitis in Form einer akuten, plötzlich auftretenden, einseitigen, nicht-granulomatösen Uveitis anterior auf.

2.Bei allen anderen Psoriasisarthritispatienten zeigt sich ein variableres Krankheitsbild mit einem schleichenden Beginn und bilateraler und posteriorer Augenbeteiligung bei nicht-granulomatöser Uveitis.

Psoriasisarthritispatienten können jedoch auch eine Konjunktivitis, Episkleritis oder Skleritis aufweisen.

Klinik der enteropathischen Arthritiden bei M. Crohn, Colitis ulcerosa und anderen Darmerkrankungen

Die Inzidenz des M. Crohn beträgt ca 3/100.000/J mit einem Häufigkeitsgipfel um das 20.–40. Lebensjahr bei familiärer Häufung. Beim M. Crohn besteht eine diskontinuierlich segmental auftretende Entzündung inklusive der tiefen Wandschichten mit möglicher Beteiligung des gesamten Verdauungstraktes. Das terminale Ileum und proximale Kolon sind am häufigsten befallen, wobei die Ausbreitung von proximal nach distal verläuft. Die Patienten leiden unter Abdominalschmerzen und schubweise auftretenden Durchfällen, meist ohne Blut. Extraintestinale Symptome der Haut, der Augen, der Gelenke und der Leber sind häufig. In 40–50 % finden sich Fisteln und in 25 % Anorektalabszesse. Als Spätkomplikationen können ein kolorektales Karzinom und eine Amyloidose auftreten.

Die Inzidenz der Colitis ulcerosa beträgt dagegen ca 5/100.000/J. Die Colitis ulcerosa beginnt meistens distal im Rectum und breitet sich nach proximal im Kolon aus, wobei das Rectum immer befallen ist. Bei ausschließlichem Schleimhautbefall kommt es zu blutig, schleimigen Durchfällen, die das Leitsymptom der Colitis ulcerosa darstellen und zu teils krampfartigen Abdominalschmerzen führen. Extraintestinale Symptome der Haut, der Augen, der Gelenke und der Leber treten insgesamt seltener auf als beim M. Crohn. Die möglichen Komplikationen mit massiven Blutungen, toxischem Megakolon und einem erhöhten Karzinomrisiko sind jedoch deutlich schwerwiegender als beim M. Crohn. Das Karzinomrisiko korreliert dabei mit der Dauer der Erkrankung und dem Ausmaß der Kolonbeteiligung. Im Gegensatz zum M. Crohn, der bisher nicht heilbar ist, kann die Colitis ulcerosa durch eine Proktokolektomie geheilt werden.

Patienten mit M. Crohn und Colitis ulcerosa entwickeln in ca. 25 % eine Arthritis und in ca. 15 % eine Sakroiliitis.

Augenbeteiligung

Eine Uveitis anterior tritt bei M. Crohn und Colitis ulcerosa in 3–11 % der Fälle auf, wobei eine Augenbeteiligung häufiger beim M. Crohn, als der Colitis ulcerosa zu finden ist. Die Inflammation weist im Normalfall einen schleichenden Beginn mit bilateralem, nicht-granulomatösem Verlauf sowie moderatem Zellbefund und Flare auf. Die Uveitis kann sich dabei chronisch oder rezidivierend darstellen. Männliches Geschlecht, axiale Arthritis und HLAB27 Positivität sind prädisponierende Faktoren, um eine Uveitis zu entwickeln. In ca. 50 % d. F. wird die Diagnose der Uveitis vor der Diagnose der chronisch, entzündlichen Darmerkrankung gestellt. Weitere mögliche Augenmanifestationen im Rahmen einer chronisch, entzündlichen Darmerkrankung sind: