6.3.9 Uveitisches Glaukom bei Kindern

6.4Vitrektomie bei intraokularen Entzündung (engl. vitrectoms, pars plana vitrectomy (PPV))

M. Becker, S. Michels

6.4.1 Einleitung

Bei intraokularen Entzündungen kann, v. a. bei Beteiligung des hinteren Augensegments und chronischen Verlaufsformen, durch die Zellinfiltration komplizierend eine Trübung im Glaskörperraum auftreten. Eine Vitrektomie scheint sowohl aus therapeutischer wie auch diagnostischer Sicht eine naheliegende Option zu sein. Hierbei sind allerdings verschiedene Punkte zu berücksichtigen, um für den Patienten ein optimales Ergebnis zu erzielen und für den Chirurgen unerwartete Komplikationen zu vermeiden.

6.4.2 Grundsätzliche Überlegungen

Man muss sich bewusst sein, dass eine „Uveitis“ nur der Oberbegriff ist für eine heterogene Krankheitsgruppe verschiedenster Krankheitsbilder. Genauso differenziert muss auch die Indikation zu einer Vitrektomie betrachtet werden. Außerdem ist wichtig für das Verständnis, dass eine Uveitis immunologisch gesehen keine reine Augenerkrankung ist, sondern viele andere immunologisch aktive Gewebe involviert sind. Zu denken ist in der Pathogenese z. B. an lokoregionäre Lymphknoten oder die Milz. Insofern entfernt eine Vitrektomie nicht einfach das antigene Material und somit die Entzündung selber. Nur weil das Glaskörpergerüst fehlt und spaltlampenmikroskopisch möglicherweise weniger Zellen im ehemaligen Glaskörperraum erkennbar sind, heißt das nicht, dass verantwortliche Zytokine im Auge nicht immer noch aktiv sind, und z. B. postoperativ ein Makulaödem entstehen kann. Daher müssen Surrogat-Parameter zur Aktivitätsbeurteilung herangezogen werden (Fluoreszenzangiographie zur Beobachtung von Gefässleckagen, intraokulare Zytokinlevel, Elektroretinographie, Flaremeter, OCT etc.).

>> Wie bei der Katarakt-Entstehung im Rahmen einer Uveitis, gilt auch bei er Vitrektomie, dass die Vorbeugung einer inflammatorischen Glaskörpertrübung die beste Therapie ist.

Dies bedeutet, dass bei Uveitispatienten primär eine adäquate und suffiziente immunsuppressive Therapie durchgeführt werden muss, um einen operativen Eingriff (jeglicher Art) möglichst zu verhindern oder eine postoperative durch das operative Trauma vermehrte Aktivität zu minimieren.

>> Eine chirurgische Intervention als therapeutische, Visus-verbessernde Maßnahme steht nach Ausschöpfen aller medikamentösen Optionen i. d. R. an letzter Stelle.

Eine Vitrektomie erfolgt also nicht zur Vermeidung einer immunsuppressiven Therapie (hier ist ein in den letzten 10 Jahren ein Paradigmenwechsel zu beobachten!), vielmehr ist Letzteres im präwie postoperativen Verlauf als Voraussetzung für ein erfolgreiches chirurgisches Ergebnis anzusehen.

6.4.3 Indikation zur Vitrektomie

Bei der Indikationen zur Vitrektomie (. Tab. 6.12) im Rahmen einer Uveitis stehen zwei voneinander zu trennende Aspekte im Vordergrund: der therapeutische und der diagnostische. Die Indikation zu einer therapeutischen Vitrektomie ist gegeben, wenn eine langjährige intraokulare Entzündung zu strukturellen Schäden des Auges geführt hat, die medikamentös nicht mehr beeinflussbar sind. Eine diagnostische Vitrektomie wird insbesondere durchgeführt bei akuten infektiösen Formen oder Mas- querade-Syndromen, wie dem intraokularen Lymphom. Sie ist natürlich immer auch eine therapeutische Operation bzw. sollte neben der reinen Glaskörperbiopsie auch durch entsprechende vitreoretinale Therapiemodule (wie Membranpeeling, Endolaser/Kryokoagulation, intraokulare Tamponade) erweitert werden können. Die Materialgewinnung für eine zusätzliche Diagnostik ist im Rahmen einer Vitrektomie ein geringer operativer Zusatzaufwand. Aufwändig

Real-Time-PCR) zur Verfügung. Deshalb ist sogar zu empfehlen, das Glaskörperbiopsat zu aliquotieren und einen Rest für spätere Fragestellungen oder zukünftig möglicherweise zur Verfügung stehende Diagnostik bei −80 C bei vorliegendem Einverständnis des Patienten und Erlaubnis der Ethikkommission einzufrieren. Bei infektiösen Formen (virale Retinitiden, Endophthalmitis), die die Indikation im Intervall der aktiven Entzündung für eine Vitrektomie auslösen, ist die Diagnostik sogar ein Muss.

>> Für die Prognose entscheidend ist gerade bei akuten Endophthalmitiden die früh und rechtzeitig durchgeführte komplette Vitrektomie zur Entfernung des mit Zytokinen und Bakterien durchsetzten Glaskörpers.

Zum Stellen der Indikation einer Frühvitrektomie ist nicht unbedingt der Visus, sondern v. a. der Glaskörper-Haze entscheidend: ab Haze Grad 2 (Gefäße gerade noch sichtbar, aber keine Fundusdetails mehr erkennbar) ist die Indikation gegeben; bei Haze < 2 sollte aber auf jeden Fall eine intravitreale Injektion mit Antibiotika erfolgen und der Patient beobachtet werden. Bei einer Verschlechterung trotz intravitrealer Gabe sollte innerhalb von 24 Stunden vitrektomiert werden.

>> Vorsicht ist hier geboten bei Netzhautnekrosen viraler Retinitiden, die in aller Regel eine Silikonölfüllung erforderlich machen. Bei Endophthalmitiden ist unbedingt auf eine Antibiose in der Spülflüssigkeit zu achten. Diese sollte so bemessen sein, dass sie am Ende einer Operation die gleiche Menge an Antibiotikum im Auge belässt, wie nach einer intravitrealen Injektion. Die entsprechenden Dosierungsanleitungen für den intraoperativen oder intravitrealen Gebrauch finden sich im Anhang gemäß der ESCRS Leitlinie.

Aus Vorderkammerpunktaten lassen sich mittels Kultur nur bei 22 %–30 % ein Keimnachweis führen, aus Glaskörperpunktaten bei 40 %–69 %. Neben den kulturellen Nachweismethoden gibt es die viel sensitiveren Tests auf Basis der PCR für infektiöse Formen intraokularer Entzündungen. In der klinischen Routine hat sich die eubakterielle PCR zum Nachweis der 16S ribosomalen DNA durchgesetzt, bei der variable rDNA-Segmente mittels PCR amplifiziert, sequenziert und mit den Sequenzen einer Genbank abgeglichen werden. Mittels PCR lässt sich die bakterielle und fungale Detektionsrate auf 61–100 % steigern (Kultur: 32–38 %). Mit dem Verfahren der Real-time PCR ließ sich diese Detektionsrate ebenfalls erreichen (66 % vs. 34 %), allerdings in deutlich kürzerer Zeit; zusätzlich sind hierbei

quantitative Aussagen zur Pathogen-Menge in der Probe möglich.

Jeweils ein Tropfen der intraoperativ punktierten Lösung wird direkt im OP in ein Bouillon-Röhrchen gegeben wie z. B. Thioglykolat-Röhrchen („Boullion“, z. B. BBL Enriched Thioglycollate Medium, Fa. Becton Dickinson, Lagerung bei 2–8 °C; Haltbarkeit ca. 9 Monate). Der Rest des Punktats verbleibt in der Punktionsspritze (Verschluss z. B. mit rotem Einmaldeckel) und wird zusammen mit dem Thioglykolat-Röhrchen in die Mikrobiologie versandt.

Zytologische Diagnostik

Neben der PCR spielt auch die Zytologie in der bioptischen Diagnostik eine wesentliche Rolle. Zytologien werden im Wesentlichen zum Ausschluss eines intraokularen Lymphoms oder auch zur Diagnostik einer Sarkoidose angewandt. Wegen der Fragilität der Zellen empfiehlt es sich, eine diagnostische Vitrektomie möglichst mit einem großlumigen 20G-System durchzuführen (. Abb. 6.12). Gerade beim Ausschluss eines Lymphoms sollte operativ so nah an den pathologischen Prozess herangegangen werden, wie möglich. Neben Vorderkammerpunktion und diagnostischer Vitrektomie empfiehlt es sich, bei subretinalen Zellansammlungen eine Aspiration oder sogar eine Aderhautbiopsie durchzuführen. Oft ermöglicht nur der invasivste und chirurgisch heikelste Teil der Operation die finale Diagnose.

Im Labor erfolgt eine DNA-Extraktion mit B-Zell- PCR, um die Anwesenheit von B-Zellen auszuschließen. Das genomische Material wird amplifiziert und die resultierenden Banden nach oligo-/polyklonal (entzündlich verändert) und mono-/biklonal (neoplastisch verändert) differenziert. Im zytomorphologischen Aspirat erfolgt i. d. R. eine May-Grünwald-Giemsa (MGG)-Färbung zum Ausschluss lymphoider Zellen mit polymorphen Kernen und prominenten, gelappten Nucleoli und Mitosen (. Abb. 6.13). Die Zytomorphologie wird anschließend über einen Zellausstrich oder Zytozentrifugat nach B-Zell-Färbung (CD-19, APAAP-Färbung) beurteilt

(. Abb. 6.14a,b).

Eine diagnostische Vitrektomie sollte nur in Erwägung gezogen werden, wenn konventionelle nicht-invasive Verfahren keine konklusive Diagnose ermöglichen, eine klinische Verdachtsdiagnose besteht, die durch eine Biopsie bewiesen werden soll, und die von einem Eingriff zu erwartenden Informationen sehr wahrscheinlich etwas am weiteren therapeutischen und diagnostischen Vorgehen ändern werden.