244 Kapitel 5  •  Hintergrund/Diagnostische Grundkonzepte

. Abb. 5.60a,b Vergleich von einem OCT-Scan ohne EDI (a) und mit EDI (b). Die Chorioidea ist bei sonst identischem Scanprotokoll deutlich besser sichtbar mit EDI

daler Neovaskularisationen in der OCT mit zunehmender Krankheitsdauer immer schwieriger.

Besondere Anwendungen

Es gibt eine Reihe von Weiterentwicklungen der OCT, welche die Aufnahmequalität weiter verbessern oder Zugang zu gänzlich neuen Bildgebungsinformationen liefern. Hervorzuheben ist zum einen die verbesserte Chorioideadarstellung mittels „enhanced depth imaging“ (EDI), die von Spaide erstmalig beschrieben wurde. Durch eine Verschiebung der Nulllinie und zusätzlichen Feineinstellungen gelingt so eine tiefere Gewebeeindringung bis zur posterioren Begrenzung der Chorioidea (. Abb. 5.60). Eine andere interessante Entwicklung ist die Doppler-OCT, welche es über Phasenund Frequenzverschiebungen des Signals erlaubt, den Gefäßfluss darzustellen und auszumessen. Die breite Verfügbarkeit in der Klinik ist allerdings sicherlich noch einige Jahre entfernt.

Vorund Nachteile

Die OCT erlaubt extrem hochaufgelöste Bilder des Auges, welche ohne direkten Augenkontakt und in nur wenigen Sekunden entstehen. Das Spektrum reicht von Vorderabschnittsaufnahmen zu Bildern des Hinterabschnittes inklusive hinterem Glaskörper, Netzhaut und Chorioidea.

Die OCT-Technologie hat auch Limitationen, die ihre Anwendung einschränken. Sie ist angewiesen auf klare optische Medien, damit der Zielstrahl in ausreichender Stärke auf das Gewebe treffen kann. Medientrübungen wie z. B. eine Katarakt beeinträchtigen die Aufnahmequalität maßgeblich. Zudem ist der Scanbereich der OCT im Vergleich zu einem konventionellen Fundusfoto noch recht klein. Meist beschränkt sich die OCT auf die zentralen 20 Grad am hinteren Pol (. Abb. 5.61). Gerade im Bereich der posterioren Uveitis sind weiter peripher liegende Läsionen nur schwer mittels OCT zu erfassen. Großflächige Aufnahmen

. Abb. 5.61 Vergleich der Aufnahmebereiche eines 45 Grad Fundusfotos mit einem geläufigen OCT-Scanprotokoll (grüner Rahmen)

werden mit der weiter zunehmenden Scangeschwindigkeit eher möglich werden, jedoch wachsen auch die zu verarbeitenden Datenmengen extrem an, welches wiederum schnellere Rechner und Datenleitungen sowie noch größere Massenspeicher notwendig macht.

Die OCT hat sich rasant entwickelt, und die nächste Gerätegeneration steht schon in den Startlöchern. Die Entwicklung schreitet so schnell voran, dass die Bildinterpretation kaum hinterherkommt, die immer neuen Bildformate adäquat klinisch zuordnen zu können und alle Phänomene einschätzen zu lernen. Es ist sicher nicht übertrieben zu sagen, dass die OCT mittlerweile die wichtigste Bildgebung in der Augenheilkunde geworden ist. Sie erlaubt eine schnelle, hochaufgelöste und vor allem quantifizierbare Darstellung des Gewebes und ist im klinischen Alltag unverzichtbar geworden.

5.5Intraokulare Diagnostik (engl. intraocular diagnostics, aqueous humor analysis, diagnostic vitrectomy)

U. Pleyer, S. Metzner

5.5.1 Einleitung

Das Auge, v. a. der vordere Augenabschnitt, ist eine der wenigen Regionen des Körpers, die unmittelbar eine Entzündungsreaktion „in vivo“ beurteilen lässt. Dies kann auch für diagnostische Zwecke genutzt werden. Aufgrund des

problemlosen, einfachen Zugangs wird bevorzugt Kammerwasser zur Diagnostik herangezogen.

Zwar können auch viele Erkrankungen des hinteren Augenabschnittes durch Kammerwasseranalyse differenziert werden, bei einigen speziellen Krankheitsbildern (z. B. Lymphom) muss jedoch auf Glaskörperproben oder Retinabiopsien zurückgegriffen werden. Eine Reihe von Studien konnte klar den Vorteil der Kammerwasseranalyse bei infektiösen, erregerassoziierten und malignen Erkrankungen belegen.

5.5.2 Historie

Witmer und Goldmann führten die Antikörperbestimmung mittels ELISA bereits in den 1950er Jahren ein und haben damit einen wesentlichen Beitrag zur Diagnostik intraokularer Entzündungen geleistet. Der Fortschritt bei labordiagnostischen Methoden mittels Polymerase-Ket- tenreaktion (PCR) hat die Möglichkeit eröffnet, auch mit kleinen Probenvolumina in der akuten Phase der Infektion den Nachweis von Erreger DNA bzw. RNA zu leisten.

5.5.3 Methoden

Grundsätzlich stehen mehrere Methoden zur Analyse intraokularer Proben zur Verfügung.

Zytologie Mikrobiologie (Kultur)

-Intraokulare Antikörperbestimmung (AK) Polymerasekettenreaktion

Zytokinanalyse

Zytologie (s. u.) und direkter Erregernachweis sind Ausnahmesituationen vorbehalten.

Im Vordergrund der Methoden zur Analyse von Kammerwasserproben stehen:

Prinzip/Methode

Intraokulare Antikörperbildung  Die Bildung spezifischer intraokularer Antikörper erfolgt durch B-Lymphozyten und Plasmazellen die u. a. im Glaskörper nachgewiesen werden konnten. Der Anteil an B-Lymphozyten steigt mit dem Grad entzündlicher Aktivität im Verhältnis zur Anzahl infiltrierender Zellen an. Es konnte gezeigt werden, dass eine dissoziierte Immunantwort mit Bildung spezifischer intraokularer Antikörper nach Infektion z. B. mit T. gondii auftritt und sich von der AK Bildung im Serum unterscheidet.

Goldmann-Witmer-Koeffizient  Die alleinige quantitative Bestimmung eines Antikörpertiters gegen ein definiertes Antigen ist für eine diagnostische Bewertung nicht

.. Tab. 5.18  Goldmann-Witmer-Koeffizient (K)

K = Golmann-Witmer-Koeffizient

aussagekräftig, da es 2 Quellen für Antikörper im Kammerwasser gibt. Einerseits können sie bei intraokulärer Entzündung, mit gestörter Blut-Retina- und Blut-Kam- merwasser-Schranke, aus der Blutzirkulation passiv in das Auge diffundieren. Andererseits können sie direkt im Auge von B-Zellen produziert werden. Diese autochthone Produktion kann nur dann zu erhöhten Titern führen, wenn das Antigen auch im Auge vorhanden ist. Daher ist nur eine vergleichende Bestimmung von Antikörpern in Serum und Kammerwasser unter Berücksichtigung eines Referenzwertes, z. B. des Gesamt-Immunglobulinspiegels, aussagekräftig. Aus den Werten wird der Goldmann-Wit- mer-Koeffizient errechnet (. Tab. 5.18).

Auswertung:

Ein Index über 3 wird als Beleg für eine spezifische intraokulare Infektion gesehen. Spezifische Antikörper können im Kammerwasser auch bei Infektionen im hinteren Augensegment nachgewiesen werden.

Wesentlicher Vorteil der Technik ist die hohe Spezifität der Antikörper, die noch über ca. 3–4 Wochen nach akuter Infektion nachweisbar ist. Nachteile sind, dass die Antikörperbildung eine Syntheseleistung von B-Lympho- zyten darstellt und zeitverzögert einsetzt. Allerdings sind bereits innerhalb von 3–5 Tagen spezifische Antikörper in experimentellen Modellen intraokular belegt. Liegt ein Immundefekt vor (z. B. bei HIV-Infektion), muss mit einer eingeschränkten/fehlenden Antikörperbildung gerechnet werden.

Da die Antikörperverteilung aufgrund der Kammerwasserdynamik innerhalb des Auges relativ gleichmäßig ist, kann davon ausgegangen werden, dass ein Vorderkammerbefund gut mit der Situation im hinteren Augenabschnitt korreliert. Für die Antikörperbestimmung sind die Mengen aus der Vorderkammer meist für 2–3 Erreger ausreichend. Für den Goldmann-Witmer-Koeffizienten ist eine gleichzeitig abgenommene Serumprobe (peripheres Blut) unerlässlich. Eine Kühlung ist nicht unbedingt erforderlich, eine Lagerung der Proben und des Serums kann bei −20 bis −70 °C erfolgen (. Tab. 5.19).

Polymerasekettenreaktion (PCR)  Die PCR ist eine hoch sensitive Methode, die bereits kleinste Mengen an DNA

Häufige Erkrankungen, z. B. die Herpesvirus-assozi- ierte-(Kerato) Uveitis und die Toxoplasmose-Retinocho- rioiditis können durch serologische Untersuchungen oft nicht verifiziert werden, da auch bei gesunden Personen eine hohe „Durchseuchungsrate“ (Serokonversion) besteht. Hier hat sich die Analyse von Kammerwasserproben klinisch bewährt.

Einige wichtige Indikationen und Differentialdiagnosen zur Kammerwasseranalyse gehen aus . Tab. 5.20 hervor

-Vorderer Augenabschnitt

Herpes simplex Virus

Herpes zoster Virus (atypische Verläufe ohne Hautbe- -teiligung)

Cytomegalie Virus assoziierte AU (z. B. Posner- -Schlossman)

Rubella Virus (Fuchs-Uveitis-Syndrom)

Posteriore Uveitis

Akute Retinanekrose (VZV, HSV, cmV)

-Toxoplasmose-Retinochorioiditis Pilzinfektionen

Maskerade Syndrom (intraokulares B-Zell Lymphom Zytokinanalyse)Retinitis bei HIV+

5.5.5Vorderkammerpunktion (technische Aspekte)

sen werden (. Tab. 5.3). Von einer Punktion unmittelbar an der Spaltlampe, die in angelsächsischen Publikationen propagiert wird, raten wir ab. Die Volumina einer Vorderkammerpunktion sind sehr gering. Bei phaken Augen liegen sie zwischen 100 und 200 µl und sind bei myopen-, pseudooder aphaken Augen um ca. 50–100 µl größer. Um ein möglichst großes Volumen unter sicheren Bedingungen zu gewinnen, hat sich folgendes Vorgehen bewährt.

Praxistip  |              | 

-Durchführung einer Vorderkammerpunktion

Lokalanästhesie: Tropfanästhesie (z. B. Conjun-

-Lidocain)

Lidreinigung und Ausspülen des Bindehautsacks mit 1 % Povidon-Iod. Zilien durch sterile Folie zu-

-rückschlagen. Steriles Abdecken. Lidsperrer. Punktion der Vorderkammer: Cave ggf. vaskularisierte Region der Hornhaut (z. B. v. a. HSV Keratouveitis) meiden! Punktion der Vorderkammer mit 31-G-Nadel auf Tuberkulinspritze und Aspiration von 100–250 µl Kammerwasser in der Limbusregion. Stellen der Vorderkammer mit BSS zur Vermeidung von Hypotonie (Ziliarkörperabhebung)

-und Kammerwinkeladhärenz.

Topische Antibiose (z. B. Azytromycin oder Moxiflo- xacin Augentropfen)cain®; 5 % Tetracain) oder Gelanästhesie (z. B. 1 %