Expositionskeratopathien (oberflächliche/tiefe Neovaskularisationen sowie Pannusbildung) werden in dieser Phase ebenfalls oft beobachtet.

4.5.5 Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose SJS/TEN wird primär klinisch gestellt, unterstützt durch die histologische Untersuchung einer Gewerbeprobe der Haut. Es gibt kein in-vivo oder in-vitro Testverfahren, welches das auslösende Agens von SJS/TEN sicher identifizieren kann und spezifische Laborparameter stehen nicht zur Verfügung. Die Risikobewertung von Arzneimitteln zur Auslösung von schweren blasenbildenden Hautreaktionen stützt sich in erster Linie auf klinisch-epidemiologische Daten. Dabei ist das Zeitintervall zwischen dem Einnahmebeginn eines Arzneimittels und dem Einsetzen der schweren Hautreaktion (meist 1–4 Wochen) ein kritischer Anamnesepunkt und muss ausreichend abgefragt werden. Zudem spielt es eine Rolle, ob das verdächtige Arzneimittel als Auslöser schwerer Hautreaktionen bekannt ist. Hauttestungen, wie z. B. Epikutantestungen und Reexpositionstestungen mit dem vermuteten Auslöser, sind häufig negativ verlaufen, letztere können aufgrund des Schweregrades der Reaktion zudem nicht empfohlen werden (Mockenhaupt, Liß 2011). Zu Beginn der Erkrankung ist die Einordnung des Exanthems bei SJS/TEN oftmals schwierig, vor allem wenn noch keine Schleimhautbeteiligung vorliegt. Auch wenn bereits Blasen und Erosionen der Haut vorhanden sind, lässt sich kaum abschätzen, ob das Maximum der Reaktion bereits erreicht ist oder ob die Hautablösung weiter voranschreitet (Mockenhaupt 2011). In der Histologie der Probebiopsie von befallenen Hautregionen zeigen sich nekrotische Keratinozyten, die in dissemi-

nierter Verteilung vorliegen oder aber zu einer kompletten Nekrose der Epidermis führen. Daneben findet sich eine Vakuolisierung der Basalmembranzone bis hin zur subepidermalen Spalte. In der oberen Dermis imponiert ein perivaskuläres, lymphohistiozytäres Infiltrat, in dem auch eosinophile Granulozyten vorkommen (Rzany, Hering et al. 1996). Durch Immunfluoreszenzuntersuchung lassen sich SJS/TEN und autoimmunologische bullöse Dermatosen unterscheiden.

Differentialdiagnostik

Als mögliche Differentialdiagnosen müssen in erster Linie das Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), das mit einer intraepidermalen Blasenbildung einhergeht und durch Staphylokokkentoxin ausgelöst wird, aber auch das Generalisierte bullöse fixe Arzneiexanthem (generalized bullous fixed drug eruption; GBFDE) in Betracht gezogen werden.

Eine okuläre Beteiligung kommt bei diesen Reaktionen i. d. R. nicht vor. Zudem können autoimmunologische bullöse Dermatosen das Bild von SJS/TEN vortäuschen, die teilweise mit okulärer Beteiligung einhergehen können (Mockenhaupt 2009).

>> Okuläre Klinik

Rote Augen

Epiphora

Sicca-Symptomatik

Brennende Augenschmerzen

Blepharospasmus

Pruritus

-Augenmüdigkeit Visusabfall, Diplopie PhotophobieFremdkörpergefühl

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154 Kapitel 4  •  Okuläre Oberfläche – nicht infektiös

.. Tab. 4.14  Einteilung des Schweregrades der okulären Beteiligung (nach Sotozono)

Korneale Komplikationen

geringe Regredienz des okulären Oberflächenschadens die Beschwerden und die sekundären Veränderungen deutlich reduzieren und die Visusprognose erheblich verbessern kann. Der von Sotozono et al. entwickelter Algorithmus ist eine neue Methode zur Abschätzung der visuellen Entwicklung, objektiviert das Ausmaß der okulären Beteiligung und ist klinisch einfach anzuwenden (. Tab. 4.14) (Sotozono, Ang et al. 2007).

Wird die Verdachtsdiagnose SJS/TEN gestellt, muss unverzüglich ein okulärer Ausgangsbefund erhoben werden. Eine antiinflammatorische Therapie, entweder mit lokalen Steroidtropfen (z. B. unkonservierte Prednisolon-Augen- tropfen 5 × d) oder mit immunmodulierenden Substanzen, wie Ciclosporin A, zusammen mit intensiver Oberflächenpflege (konservierungsstofffreie Tränenersatzmittel) ist unabdingbar (Kuper, Pleyer et al. 1995). Bei Verdacht einer Symblepharonbildung ist das Ausstreichen der Fornices mit einem Glassspatel zu empfehlen, um Synechien/ Pseudomembranen zu lösen; Der Entzündungsreiz kann mit kortisonhaltiger Salbe gedämpft werden. Bei ausgeprägter Schleimbildung und/oder Membranenbildung müssen diese, eventuell unter der Anwendung von AcetylcysteinGel, entfernt werden (Mukasa and Craven 2008). Bei Epitheldefekt der okulären Oberfläche, v. a. der Kornea, sind unkonservierte, antibiotische Augentropfen zu empfehlen. Eine systemische antibiotische Abdeckung ist meistens nicht erforderlich und soll in Zusammenhang mit der gesamten Klinik sowie den Laborparametern individuell entschieden werden.

>> Es muss betont werden, dass es Assoziationen zwischen Antibiotika und SJS/TEN gibt; insofern ist es selbsterklärend, dass bei einem Patienten mit Augenbeteiligung nicht derselbe antibiotische Wirkstoff eingesetzt werden sollte, der möglicherweise die Reaktion ausgelöst hat (Furrer, Mayer et al. 2002).

Die Dämpfung des Bindehaut-Hornhautreizes kann auch mit autologen Serumtropfen versucht werden, die sich als

sehr vorteilhaft erwiesen haben (Quinto, Campos et al. 2008).

Systemische immunmodulierende Therapien

Der Vorbzw. Nachteil einer Steroidtherapie wird bis heute weltweit kontrovers diskutiert (Schneck, Fagot et al. 2008). Ähnliches gilt für andere immunmodulierende Therapien wie z. B. Cyclophosphamid, Ciclosporin oder intravenöse Immunglobulinen (IVIG) (Mockenhaupt M 2011). Laut einer großen retrospektiven Analyse zur Anwendung von Glucocorticosteroide, kann eine initiale kurze Steroidanwendung in mittlerer bis höherer Dosierung (100–500 mg) den Ausgang der schweren Hautreaktion positiv beeinflussen. Dies konnte für IVIG nicht nachgewiesen werden (Schneck, Fagot et al. 2008). IVIG werden zur Therapie von SJS und TEN eingesetzt, da Antikörper in gepoolten humanen Immunglobulinen in-vitro die FAS-mediierte Keratinozytennekrosen blockieren (Viard, Wehrli et al. 1998). Auch hier gibt es widersprüchliche Studienergebnisse (Faye and Roujeau 2005). In einer prospektiven Untersuchung hingegen wurde gezeigt, dass weder die Progression der Erkrankung gestoppt noch die Reepithelialisierung befördert werden konnte. Zudem war die Letalität, verglichen mit dem zur Evaluierung der Prognose entwickelten SCORTEN, höher als erwartet (Bachot, Revuz et al. 2003). Dabei handelt es sich um ein Instrument zur Bewertung des Schweregrades von SJS/ TEN, das innerhalb der ersten Tage im Verlauf der Reaktion angewendet werden sollte. Verlässliche Daten zum Einfluss der immunmoduierenden Therapie auf die okuläre Schleimhautbeteiligung und das Auftreten von Spätschäden gibt es nicht.

Thalidomid, ein effektiver TNF-α-Blocker, der erfolgreich zur Behandlung der GvHD eingesetzt wird, erwies sich in der Therapie von TEN als schädlich und ist kontraindiziert (Wolkenstein, Latarjet et al. 1998). Weitere TNF-α-Antagonisten zur Behandlung von SJS/TEN werden aktuell noch diskutiert, allerdings liegen bislang nur Einzelfallberichte vor (Mockenhaupt 2009).

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