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144 Kapitel 4 • Okuläre Oberfläche – nicht infektiös
.. Tab. 4.9 Extraokuläre Manifestationen des okulären Pemphigoids. (In Anlehnung an Chang 2005)
Lokalisation |
Klinisches Bild |
Häufigkeit |
orale Mukosa |
Desquamative Gingivitis: erythematöse Stellen, Blasen Erosionen und von Pseudomembranen |
44–85 % |
|
bedeckte Erosionen |
|
Nasopharynx |
Epistaxis, Ulzerationen, Heiserkeit, Stimmverlust |
20–43 % |
Haut |
Generalisierter Befall: rekurrente vesikulobullöse nicht vernarbende Erosionen |
17–23 % |
|
Lokalisierter Befall: erythematöse Plaques mit rekurrenten Vesikeln, Blasen auf der Kopfhhaut |
|
|
und Gesicht, Abheilung unter Narbenbildung |
|
Larynx |
Halsschmerzen, Heiserkeit, Ödeme, Vernarbungen, Strikturen |
5–30 % |
Ösophagus |
Ulzera, Strikturen, Stenosen, Dysphagie |
7–27 % |
Anogenitale |
Spasmen, Proktalgie |
5–11 % |
Medikament
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lokal |
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systematisch |
||
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Idoxiurin |
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Pilocarpin |
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Dipeve n |
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Timolol |
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Guantehthädin |
|
Practolol |
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..Abb. 4.15 Auslösende Medikamente eines Pseudopemphigiods
>> Auffällig ist die erhöhte Prävalenz von OCP Patienten zum Glaukom. Insbesondere bei Patienten mit lokaler Glaukommedikation ist oft nicht sicher zu unterscheiden, ob sie das okuläre Pemphigoid auslösen oder beide Erkrankungen unabhängig voneinander bestehen. Die Prognose nach Beendigung der Therapie ist hierbei günstig.
4.4.6 Diagnostik
Goldstandard ist die Biopsie (. Abb. 4.16). Diese sollte vorzugsweise aus der Mundschleimhaut entnommen werden, da eine konjunktivale Biopsie mit dem Risiko der Exazerbation assoziiert ist. Bei negativen Befunden ist allein das klinische Bild diagnostisch entscheidend (. Abb. 4.17, roter Pfeil).
..Abb. 4.16 Hautbiopsie mit direkter Immunfluoreszenzdarstellung von IgG in der Basalmembran (Vergr. 400:1). (Aus Pleyer und Müller, 2001)
145 |
4 |
|
4.4 • Okuläres Pemphigoid (engl. ocular cicatricial pemphigoid (OCP))
Klinisches Bild mit progredienter Vernarbung
Biopsie mit Histologie und |
|
Nachweis von Serumautoantikörpern |
|
Anamnese weiterer extraokulärer |
|||
direkter Immun uoreszenz |
|
(BP 180, 230, Laminin 5, Typ IV Kollagen) |
|
Manifestationen |
|||
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Positives Ergebnis |
|
Positives Ergebnis |
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60–80% |
|
20–50% |
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Diagnose sicher |
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Diagnose sicher |
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Diagnose wahrscheinlich |
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|
..Abb. 4.17 Klinischer Leitfaden zur Diagnostik des okulären Pemphigoids. Steigerung der Sensitivität durch Western Blot oder ELISA. (Mod. nach Saw 2008)
.. Tab. 4.10 Differentialdiagnosen bei okulärem Pemphigoid
Differentialdiagnosen |
Charakteristika/Abklärung |
Bakterielle, virale Konjunktivitis |
Akuter Beginn, konjunktivale Entzündungszeichen, einseitig/beidseitig, mit oder ohne eitrigem |
|
Ausfluss. V. a. Adenoviren können zu Pseudomembranen und Symblephara führen. Klinik: |
|
typischerweise präaurikuläre/submandibuläre Lymphadenopathie, ggf. Keratitis nummularis. |
|
Diagnose mittels Bindehautabstrich, virale (Schnell-) Tests ggf. PCR zum Adenovirusnachweis |
Rosazea |
Tritt v. a. im Erwachsenenalter (> 30 Jahre) auf, verläuft chronisch. Anamnese: „Brennen“ mit |
|
Beschwerden oft morgens, die sich im Tagesverlauf bessern. Symptome: brennende, trockene |
|
Augen, gerötete Lidkanten, verkrustete Lidränder |
|
Befunde: BUT verkürzt; Hautveränderungen durch Talgdrüsendysfunktion mit erythematös- |
|
teleangiektatischen Veränderungen; ggf. Rhinophym gehäuft: Chalazien. Bei schwerem Verlauf |
|
Symblephara möglich |
Atopische Keratokonjunktivitis |
Tritt v. a. im jungen Erwachsenenalter auf. Anamnese: oft atopische Dermatitis im Kindesalter. |
(AKC, . Abb. 4.18) |
Akut rezidivierende, meist beidseitige Konjunktivitis allergischer Ursache. Tarsal oft Papillen; |
|
häufig mit Keratokonus assoziiert. Leitsymptom: Pruritus. |
Stevens-Johnson-Syndrom |
Anamnese (meist durch Medikamente ausgelöst); ausgeprägte allgemeine Schleimhautbeteili- |
|
gung (oral, genital, gastrointestinal). Typische kokardenartige Hautveränderungen, auf diesen |
|
Läsionen entwickeln sich (konfluierende) Blasen, die zur Konfluenz neigen und zur ausgeprägten |
|
Hautablösung führen |
Paraneoplastischer Pemphigus |
Anamnese: mit Tumorerkrankung assoziiert (z. B. Non-Hodgkin-Lymphom, CLL, Sarkome, |
|
Thymome). Die Läsionen des paraneoplastischen Pemphigus stellen sich polymorph, wie eine |
|
Mischung aus dem Pemphigus vulgaris und dem Erythema exsudativum multiforme, dar. Die |
|
Haut und Schleimhäute sowie Mundhöhle können betroffen sein. Tumorsuche! Histologie: |
|
Akantholysen und Dyskeratosen sowie Anlagerung von Immunglobulinen an der Basalmembran, |
|
Antikörpern gegen Desmoplaktin I und II, BP-Antigen, Desmoglein |
Graft versus Host Erkrankung |
Anamnese: Knochmarktransplantation. Hyperämie, oft ausgeprägte Blepharitis serosanguinöses |
(GvHD, nach KnochenmarktransExsudat, Pseudomembranöse Konjunktivitis, subtarsale Vernarbung/Fibrose ggf. Symplepharon- |
|
plantation) |
bildung |
Skleritis |
Anamnese: rezidivierende, akute schmerzhafte noduläre oder diffuse Augenrötung. Ödem und |
|
zelluläre Infiltration der gesamten Dicke der Sklera. Häufiger bei Frauen; meist ab der fünften Le- |
|
bensdekade. Häufig: Assoziation mit rheumatol. Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Wegener |
|
Granulomatose). Diagnose anhand von klinischem Befund; Serologie mit RF, ANA, cANCA, CRP |
Aufgrund/anhand der klinischen Präsentation müssen weitere entzündliche Erkrankungen berücksichtigt werden.
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146 Kapitel 4 • Okuläre Oberfläche – nicht infektiös
..Abb. 4.18 49 jähriger Patient mit atopischer Blepharokonjunktivitis
|
|
Symblepharon: |
|
|
|
|
Konjunktiva Z-Plastik, Mundschleim- |
|
|
Trichiasis: |
|
hauttransplantat mit Mitomycin C |
|
Entropium: |
|
Anwendung |
|
anteriore lamelläre Reposition, |
|
Kryoepilation, Argonlaser-Behandlung |
|
|
||
|
|
|
Mundschleimhauttransplantat |
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|
Limbusstammzellinsu zienz: |
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korneale Keratinisierung: |
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Limbusstammzelltransplantation |
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Keratoprothese |
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Perforation: |
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Erosio Korneae: |
||
Perforierende Keratoplastik |
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Amniontransplantation Tarsorrhaphie |
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Ober ächenstörung: |
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Keratinisierung Lidränder/ |
||
Tränenersatzmittel (unkonserviert), |
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|
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|
Konjunktiva: |
|||
Autologe Serumtropfen, Punctum pluqs, |
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Vitamin A Salbe oder Tropfen (0,05%) |
|||
Uhrglasverbände, Kontaktlinsen |
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|
Blepharitis: |
|
|
akute In ammationsphase: |
|
|||||
|
Lidkantenp ege, |
|
|
niedrig dosierte Steroide z.B. |
|
|||||
|
ggf. Doxyciclin per os |
|
|
|
Fluormetholone |
|
||||
|
|
|
|
|
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|
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|
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..Abb. 4.19 Überblick über konservative Behandlungsoptionen beim okulären vernarbenden Pemphigoid
Differentialdiagnostik
Das okuläre Pemphigoid ist bei rein okulärer Beteiligung oft nur schwer von anderen Ursachen der vernarbenden Konjunktivitis abzugrenzen (. Tab. 4.10).
4.4.7 Therapie
Konservative Behandlung
Da die konjunktivale Vernarbung nicht reversibel ist, sind die lokale Behandlung der Oberflächenproblematik durch konservative Verfahren (. Abb. 4.19) und die Kontrolle der immunmediierten Entzündungsreaktion durch systemische immunmodulatorische Medikamente primäre Therapieziele.
Ein wichtiger Grundsatz ist, jegliche Manipulationen an der Konjunktiva auf ein Minimum zu beschränken, da diese als Auslöser einer Reaktivierung der Erkrankung gefürchtet sind. Sind Operationen notwendig, sollten minimal invasive Verfahren, wie der Clear cornea Zugang im Rahmen einer Kataraktchirurgie, bevorzugt werden. Ausgedehnte Operationen führen oft zu iatrogener Schädigung, und speziell die Keratoplastik hat eine ungünstige Prognose.
Systemische Immunsuppression
Erfahrungsgemäß ist bei 75 % der Patienten im Krankheitsverlauf neben einer lokalen auch eine systemische Therapie erforderlich (. Tab. 4.11). In 10–40 % schreitet die Erkrankung trotz Therapie weiter fort.
147 |
4 |
|
4.4 • Okuläres Pemphigoid (engl. ocular cicatricial pemphigoid (OCP))
.. Tab. 4.11 Übersicht über Immunsuppressiva, in der Anwendung beim okulären Pemphigoid
Wirkstoff |
Wirkung |
Initiale |
Maximale |
Wirkeintritt |
Häufigste Neben- |
Kontrollparameter |
|
|
Dosierung |
Dosierung |
|
wirkungen |
|
Azathioprin |
Purin |
1 mg/kg/d |
2,5–4 mg/ |
1–3 Monate |
Leukopenie |
Blutbild 4–6 wö- |
|
|
|
kg/d |
|
|
chentlich |
|
Metabolismus |
|
|
|
Thrombozytopenie |
Leberwerte |
|
|
|
|
|
Hepatitis |
|
Methotrexat |
Pyrimidin- |
5–15 mg/ |
20 mg/Wo- |
2 Wochen |
Cytopenie |
Blutbild 2–4 |
|
Synthese |
Wochen |
chen |
|
|
wöchentlich |
|
|
|
|
|
Arterielle Hypertonie |
Leberwerte |
|
|
|
|
|
Hepatotoxisch |
|
Mycophenolat |
Purin |
2 × 500 mg/d |
2 × 1,5 g/d |
2–12 Wochen |
Diarrhoe |
Blutbild 4–6 |
|
|
|
|
|
|
wöchentlich |
Mofetil |
Synthese |
|
|
|
Gastrointestinale NW |
Leberwerte |
|
|
|
|
|
Infektionen |
|
|
|
|
|
|
Neutropenie |
|
Cyclophospha- |
Alkylans |
1,5–2 mg/ |
6 mg/kg/d |
1–2 Wo |
Anämie |
Blutbild 1–4 |
mid |
|
kg/d |
|
|
|
wöchentlich |
|
B-Zell-Inhibitor |
|
|
|
Leukopenie |
Urinanalyse |
|
|
|
|
|
Myelodysplasie |
Gabe von Mesna |
|
|
|
|
|
Hämorrhagische |
|
|
|
|
|
|
Zystitis |
|
|
|
|
|
|
Teratogen |
|
|
|
|
|
|
Kanzerogen |
|
Dapson |
Hemmung von |
1,5–2 mg/ |
300 mg/d |
3–6 Wochen |
Hämolyse |
Blutbild 1–4 |
|
Neutrophilen |
kg/d |
|
|
Knochenmarks |
wöchentlich |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
depression |
|
|
|
|
|
|
Methämoglobinämie |
|
Etwa 25 % der Patienten profitieren nicht von einer |
mid sogar nach 8–12 Wochen eintritt. Daher sollten zu |
systemischen Immunsuppression, aufgrund einer milden |
Behandlungsbeginn Kortikosteroide in ausschleichender |
Verlaufsform oder des bereits fortgeschrittenen Alters bei |
Dosierung (Prednisolon 1–2 mg/kg/KG) oder in der Er- |
Diagnosestellung. Auch bei Patienten im ausgebrannten |
haltungsdosis (< 10 mg/Tag), und in schweren Fällen als |
Endstadium ist keine weitere Immunsuppression notwen- |
Hochdosistherapie (Methylprednisolon 500 mg–1 g i. v., |
dig. |
als morgendliche Dosis an je 3 Tagen) verordnet werden. |
Die Therapie erfolgt nach dem Stufenprinzip |
Bei Stadium I–II erfolgt zunächst eine Therapie mit |
(. Abb. 4.20). Zu beachten ist, dass die Wirkung der Im- |
Methotrexat oder Sulfasalazin. Die historische Therapie |
munsuppressiva erst nach 6–8 Wochen, bei Cyclophospha- |
mit Dapson verliert aufgrund geringerer Wirkung zuneh- |