4.2.5 Diagnostik

mung des spezifischen IgE. Die Vorteile gegenüber dem Hauttest sind die einfache Durchführung bei Säuglingen und Kleinkindern, die Durchführbarkeit bei bestehenden Kontraindikationen zum Hauttest, die verminderte Belastung des Patienten sowie die mögliche Austestung von Allergenen, die für den Hauttest nicht verfügbar sind. In der Routine erfolgt die Bestimmung über die klassischen Immunoassays (RAST, ELISA) als industriell vorgefertigte Testsysteme.

tranasale Steroide sind die akzeptierte First-Line Therapie bei allergischer Rhinokonjunktivitis. Durch eine regelmäßige Gabe kommt es auch zu einer Besserung der Augenbeschwerden, ohne dass dies mit einem erhöhten Risiko für steroidbezogene unerwünschte Wirkungen am Auge einhergeht. Durch eine spezifische Immuntherapie lässt sich das Risiko für die Ausbildung eines Etagenwechsels (allergisches Asthma) deutlich reduzieren (Calderon MA Clin Exp Allergy, 2011).

Konjunktivale Provokationstestung

Der Provokationstest dient der Diagnosefindung bei nicht übereinstimmenden Ergebnissen von Anamnese, Hauttest und spezifischer IgE-Bestimmung und der Überprüfung einer klinischen Relevanz bei nachgewiesener Sensibilisierung. Bei Kontaktlinsenträgern und allen nicht-all- ergischen Erkrankungen der Augenoberfläche ist eine konjunktivale Provokation kontraindiziert. Dann kann alternativ eine nasale Provokationstestung durch einen allergologisch weitergebildeten HNO-Arzt erfolgen.

4.2.6 Therapie

Okuläre Allergien erfordern meist ein interdisziplinäres Vorgehen (. Abb. 4.9). Die Zusammenarbeit mit Allergologen ist hierbei unverzichtbar. In ausgewählten Fällen kann eine systemische immunmodulierende Therapie erforderlich werden, sodass ebenfalls die Zusammenarbeit mit klinischen Immunologen anzustreben ist.

Begleitende Therapie

An erster Stelle steht immer der Versuch einer Allergenidentifikation und entsprechender Allergenkarenz. Zur Linderung der akuten Beschwerden, wie Juckreiz und Fremdkörpergefühl, sind unkonservierte benetzende Augentropfen unverzichtbar. In akuten Situationen kann auch eine Kühlung kurzfristige Linderung verschaffen. Bei Patienten mit einer zeitgleich bestehenden Blepharitis ist oft eine Lidkantenpflege und in ausgewählten Fällen auch eine mehrmonatige orale Tetrazyklin-Therapie zur Besserung der Blepharitis sinnvoll. Bei gigantopapillärer Konjunktivitis erfolgt zunächst eine Kontaktlinsenpause und eventuell auch ein Wechsel des Linsensystems.

Die einzig kausale Behandlung einer allergischen Rhinokonjunktivitis ist die spezifische Immuntherapie gegen die identifizierten Majorallergene. Hierbei wird, um einen langfristigen Effekt zu erhalten, über 3–5 Jahre entweder subkutan oder oral/sublingual mit einem hochspezifischem gereinigten Allergenextrakt oder spezifischen Allergoid hyposensibilisiert. Eine Verbesserung der okulären Befunde und subjektiven Beschwerden konnte in einer Metanalyse bei sublingualer Gabe bestätigt werden. In-

Medikamentöse Therapie

Frei erhältliche Vasokonstriktoren, die über eine Stimulation des α-Adrenorezeptor eine Gefäßverengung und damit eine Reduktion der konjunktivalen Hyperämie erreichen, sind nur bei milden Verläufen einer allergischen Konjunktivitis kurzfristig hilfreich. Ebenso kann eine gewisse Linderung von Rötung, Schleimbildung und Brennen durch den Einsatz von topischen nicht-steroidalen Antiphlogistika erreicht werden. In Einzelfällen kam es unter ihrer Anwendung zur Verschlechterung der Hornhautoberfläche mit Hornhauteinschmelzung.

Im Vordergrund der Therapie stehen Medikamente, die gezielt in die allergische Kaskade eingreifen können (. Tab. 4.3). Als Einzelgruppen sind hier topische Antihistaminika und Mastzellstabilisatoren zu nennen. Cromoglicinsäure als ältester Mastzellstabilisator ist heute durch rascher wirkende Stabilisatoren (wie z. B. Lodoxamid) abgelöst worden. Neuere Medikamente wirken sowohl mastzellstabilisierend als auch antihistaminerg. Diese Wirkstoffe, wie Ketotifen, Olopatadin und Epinastin, zeichnen sich durch eine geringe Applikationshäufigkeit (2 × täglich) und einen raschen Wirkungseintritt (20–30 Minuten) aus. Insbesondere bei chronischen und schweren Verläufen sowie vernaler und atopischer Keratokonjunktivitis kommen topische Steroide zum Einsatz. Zur Verfügung stehen Arzneimittel mit geringer Wirkpotenz (wie z. B. Fluorometholon), hochpotente wie Prednisolonacetat und auch synthetische Steroide wie Loteprednol und Rimexolon, die einen geringeren Einfluss auf eine steroidinduzierte okuläre Hypertonie haben sollen.

In wenigen Fällen mit schwerer Hornhautmitbeteiligung ist eine orale Steroidtherapie mit inital 1 mg/kg Körpergewicht Prednison unvermeidbar. In therapierefraktären Situationen unter potenten Antihistaminika/ Mastzellstabilisatoren und topischen Steroiden kann der Einsatz von topischem Ciclosporin A (CsA) sinnvoll sein. CsA wird hier in Konzentrationen von 0,5 bis 2 % genutzt. CsA wirkt als Calcineurininhibitor blockierend auf die T-Lymphozyten und beeinflusst damit die Zytokinproduktion und die Stimulation der Entzündungskaskade. CsA 0.05 % ist kommerziell verfügbar, ist aber für diese Indikation nicht zugelassen. CsA kann individuell hergestellt werden. Wegen der öligen Zubereitung wird es häufig

Chirurgische Therapie

Eine chirurgische Therapie bei allergischen Augenerkrankungen kommt nur sehr selten in Betracht. Bei schweren Hornhautkomplikationen kann ein Débridement bei Plaques (Entfernung von Entzündungszellen und toxischen Enzymen) die Abheilung begünstigen und eine Amnionmembranaufnähung einen Oberflächendefekt rascher verschließen. Bei akuter Perforation oder im Verlauf nach Abheilung und optischer Beeinträchtigung durch eine korneale Narbe, kann eine perforierende Keratoplastik erforderlich werden.

>> Die chirurgische Abtragung von reizfreien Riesenpapillen oder die Kryotherapie ist kontraindiziert!

Eine intraläsionale Applikation von Steroiden (insbesondere Triamcinolon acetonid) sollte nur in Ausnahmesituationen mit hohem Entzündungsgrad in der palpebralen Konjunktiva und korrespondierendem Hornhautinfiltrat erfolgen.

4.2.7 Prognose

Patienten mit einer allergischen Rhinokonjunktivitis leiden unter einer deutlichen Reduktion ihrer Lebensqualität. Die Visusprognose ist i. d. R. sehr gut. Durch eine schnelle und zielgerichtete Therapie lässt sich aber oft eine Besserung von Beschwerden und Lebensqualität erreichen. Anders verhält sich dies bei atopischer oder vernaler Keratokonjunktivitis, bei denen die Hornhaut häufiger mitbetroffen ist. Hier besteht das Risiko von Narbenbildung, Gefäßeinsprossung und Perforation der Hornhaut. Die Visusprognose kann heutzutage mit einer stadiengerechten aggressiven medikamentösen und ggf. operativen Therapie deutlich verbessert werden.

4.2.8Selbsthilfegruppen und wichtige Websites

Mehrere Selbsthilfegruppen bieten Hilfe bei Allergien an. Eine der größten ist der Deutsche Allergieund Asthmabund e. V. (www.daab.de).

4.3Graft-versus-host-disease (GVHD)

(engl. graft-versus-host disease)

T. Dietrich-Ntoukas

ICD-10 Code

Synonyme: GVHD, Graft-versus-host Erkrankung,

GVH-Reaktion

4.3.1 Definition und Einteilung

Die Graft-versus-host-disease („Spender gegen Emp- fänger-Reaktion“, GVHD) ist eine Multisystemerkrankung, die nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) auftritt und viele Organsysteme betreffen kann. Die HSCT wird v. a. zur Therapie maligner und benigner hämatologischer Erkrankungen, wie Leukämien und Lymphome, eingesetzt. Prinzipiell unterscheidet man die akute Form der GVHD, die entweder als klassische akute GVHD während der ersten 100 Tage nach HSCT auftritt oder danach als späte akute GVHD auftreten kann und eine chronischen Form, die typischerweise drei Monate bis zwei Jahre, frühestens einen Monat nach allogener HSCT auftreten kann. Die chronische GVHD wird darüber hinaus in eine klassische chronische GVHD und ein Mischform (OverlapSyndrom) aus akuter und chronischer GVHD eingeteilt. Bei letzterer sind gleichzeitig Symptome einer akuten und chronischen GVHD nachweisbar (Filipovich et al., 2005; Filipovich 2008).

4.3.2 Epidemiologie

Nach allogener HSCT kommt es bei 30 bis 60 % der Patienten zu einer akuten GVHD. Die chronische GVHD tritt bei etwa der Hälfte der Patienten nach HSCT auf und ist die Hauptursache für Morbidität und eine spätere Letalität nach HSCT (Ferrara et al., 2009). Wegen des steigenden Alters der Patienten, des vermehrten Einsatzes von Blutstammzellen aus dem peripheren Blut und von nicht verwandten Spendern nimmt insbesondere die Inzidenz der chronischen GVHD zu (Lee et al., 2003). Die Inzidenz der chronischen GVHD steigt mit dem Alter: Kinder entwickeln in ca. 20 bis 30 % eine chronische GVHD, während die Inzidenz mit zunehmendem Alter auf bis zu 60 % ansteigt. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei derzeit etwa 10.000 Patienten (Wolff et al., 2011). Da sich die Überlebensprognose nach allogener HSCT sowie bei Vorliegen einer GVHD in den letzten Jahren verbessert hat, steigt die Zahl der Patienten mit GVHD insgesamt an (Wolff et al., 2011).

>> Da die Prognose bzgl. der Rezidivfreiheit und des Überlebens bei Patienten mit geringgradiger GVHD besser ist, als bei Patienten ohne GVHD (sog.„graft versus leukemia“ Effekt), ist von hämato-onkologi- scher Seite bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko eine geringe GVH-Reaktion gewünscht.