.. Tab. 4.1  Differentialdiagnosen bei Sjörgen-Syndrom (SS)

Für die Behandlung der Meibomdrüsendysfunktion stehen Tränenersatzmittel mit Lipiden wie Triglyceride, Phospholipide und Rizinusöl zur Verfügung. Eigenserumtropfen enthalten eine Vielzahl von epitheliotrophen Wachstumsfaktoren und antientzündliche Substanzen. Sie sind besonders für die Therapie des schweren Trockenen Auges sinnvoll. Ihre Herstellung unterliegt dem Arzneimittel und Transfusionsgesetz (Cursiefen et al. 2006).

4.1.6 Antientzündliche Therapie

Um den entzündlichen Kreislauf beim trockenen Auge zu durchbrechen, ist beim moderaten bis schweren Trockenen -Auge eine antientzündliche Therapie notwendig.

-

tion von Tränenflüssigkeit (Yoshida et al. 1999). In klinischen Studien führte die Behandlung mit

0,05%igen Augentopfen 2×/d zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmertest mit Anästhesie, Abnahme der subjektiven Beschwerden (z. B. Schleiersehen) und einer Verringerung der notwendigen Tränenersatztherapie (Sall et al. 2000). Diese klinische Besserung war verbunden mit einer Reduktion von Entzündungszellen und entzündlicher Markern an der Augenoberfläche (Kunert et al. 2000) (Turner et al. 2000). Ciclosporin A AT 0,05 % sind in den USA als Therapeutikum für das Trockene Auge im Handel erhältlich. In Deutschland besteht die Möglichkeit, CSA-AT in der Apotheke als Rezeptur herstellen zu lassen. Vor allem liposomales CSA

-Präparationen.

Tetrazykline

Tetrazykline sind bakteriostatische Antibiotika mit antientzündlicher Wirkung. Sie reduzierten die Synthese und Aktivität von Matrixmetalloproteinasen, die IL-1- und TNF-Produktion, die Kollagenase-Ak- tivität und B-Zell-Aktivierung (Solomon et al. 2000) (Kuzin et al. 2001). Tetrazyklinanaloga werden v. a. erfolgreich in der Therapie der Rosazea eingesetzt. Gerade bei einer Meibomdrüsendysfunktion scheint die Therapie mit oralen Tetrazyklinanaloga sinnvoll (Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the

-International Dry Eye WorkShop 2007).

Makrolide

Topisches Azithromycin zeigte in einem murinen Keratitismodell neben der bekannten antibiotischen Aktivität auch eine entzündliche Wirkung mit Reduktion der Infiltration von Leukozyten sowie einer verminderten Expression von proentzündlichen Faktoren wie IL-1ß, TNFa und ICAM-1 (Sadrai et al. 2011). Azythromycin AT 1 % wurden in mehrere Studien erfolgreich in der Therapie der Blepharitis und Meibomdrüsendysfunktion eingesetzt (Haque et al.

-2010) (Foulks et al. 2010).

Omegafettsäuren

Omega-3 und 6 sind als essentielle Fettsäuren wichtig für die Homeostase der okulären Oberfläche. Sie müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Vor allem Omega-3 Fettsäuren wirken durch die Blockade proinflammatorischer Eicosanoide (Prostaglandin E2 und Leukotrien B4) sowie Reduktion der Zytokine IL-1 und TNF antientzündlich (James et al. 2000) (Endres et al. 1989). Orale Nahrungsergänzung mit systemischer Linolenund γ-Linolensäure vermin-

dern die Oberflächenentzündung und verbessern die Symptome des Trockenen Auges (Barabinoscheint hier besser verträglich zu sein, als andere

erfolgen. Zur Besserung der nasalen Trockenheit werden pflegende Öle eingesetzt. Die gynäkologische Behandlung erfolgt durch Gele, östrogenhaltige

-Salben und Cremes (Hansen und Dorner 2010).

Systemische Therapie

Eine Evidenz-basierte systemische Therapie des SS ist nur durch wenige kontrollierte Studien belegt. Viele neue Medikamente befinden sich derzeit in klinischen Studien.

Orale Sekretagoga wie Pilocarpin (5 mg 2–4×/d) und Cevimelin (Zulassung nur in den USA; 30 mg 3×/d) können sowohl den Speichelfluss als auch – in geringerem Maße – den Tränenfluss verbessern. Nebenwirkungen, wie Schweißausbrüche, Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden, führen häufig zum Absetzen des Medikaments. Hydroxychloroquin, ein oraler Immunmodulator, zeigt keine wesentliche Wirkung auf die Siccabeschwerden bei SS. Rituximab, ein chimerischer monoklonaler Antikörper gegen CD20+ B-Lymphozyten, reduziert die systemischen Komplikationen des SS, die Wirkung auf das Trockene Auge ist enttäuschend. Auch Infliximab und Etanercept, Substanzen gegen Tumor-Nekrose-Faktor, demonstrierten in prospektiven Studien keine Verbesserung der objektiven Zeichen des Trockenen Auges. Mycopholat Mofetil und Interferon alpha-2 wurden in kleinen prospektiven Studien eingesetzt und führten sowohl zur Verbesserung der Tränendrüsenals auch der Speicheldrüsenfunktion. Orale Kortikosteroide, Ciclosporin und Methotrexat zeigten keine Wirkung auf die orale und okuläre Siccasymptomatik (Akpek et al. 2011).

4.1.7Selbsthilfegruppen und hilfreiche Websites

http://www.sjoegren-erkrankung.de/, http://www.rheuma- liga-berlin.de/Sjoegren-Syndrom, http://www.rheuma-on- line.de/selbsthilfe/selbsthilfegruppen

4.2Allergische Augenerkrankungen

(engl. Allergic conjunctivitis; atopic keratoconjunctivitis, Giant papillary conjunctivitis; vernal keratoconjunctivitis)

C. Heinz, A. Heiligenhaus

ICD-10 Code H10 Konjunktivitis H16.2 Keratokonjunktivitis

Synonym Frühjahrskatarrh; Heuschnupfen

4.2  •  Allergische Augenerkrankungen

4.2.1 Definition

Unter dem Sammelbegriff „Allergische Augenerkrankungen“ werden Erkrankungen mit sehr unterschiedlicher Pathogenese und Klinik zusammengefasst. Hierzu zählt man die allergische Rhinokonjunktivitis, die Keratokonjunktivitis vernalis (VKC), die gigantopapilläre Konjunktivitis (GKC) und die atopische Keratokonjunktivitis (AKC).

4.2.2 Inzidenz und Prävalenz

Grundsätzlich nimmt die Prävalenz allergischer Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten weltweit zu. Aufgrund nicht einheitlicher Definitionen okulärer allergischer Erkrankungen differieren die Häufigkeitsangaben erheblich. Ältere Untersuchungen gehen von einer Prävalenz von 15–20 % für eine allergische Konjunktivitis aus, wobei in neueren Untersuchungen diese Zahl bei bis zu 40 % liegt. Sowohl die Behandlungsrate als auch die Inzidenz von allergischen Augenerkrankungen war in einer japanischen Analyse im Alter von 10 Jahren gehäuft und mit zunehmendem Alter rückläufig. Hier lag das Verhältnis von Frauen zu Männern bei einer allergischen Konjunktivitis bei 2 : 1. Anders verhält es sich bei Patienten mit einer Keratokonjunktivitis vernalis. Hierbei handelt es sich um eine Erkrankung, die häufiger Jungen (3 : 1) in der ersten Lebensdekade betrifft. Vor allem tritt diese Erkrankungen in warmen und trockenen Regionen auf, insbesondere dann, wenn zusätzlich eine Atopie bei dem Patienten selbst oder in der Familie vorliegt. Eine atopische Dermatitis tritt bei 10–20 % aller Kinder und nur bei 1–3 % aller Erwachsenen auf. Bei einem Teil dieser Patienten (25–42 %) findet sich auch eine atopische Keratokonjunktivitis mit einer oft begleitenden chronischen Blepharitis. Eine gigantopapilläre Konjunktivitis findet sich bei bis zu 20 % aller Kontaktlinsenträger. Eine gigantopapilläre Konjunktivitis kann auch durch Nahtmaterialien, Filterkissen, limbale Dermoide oder Hornhautfremdkörper verursacht werden.

4.2.3 Pathogenese

Allergien sind Hypersensitivitätsreaktion des Immunsystems, insbesondere auf Umweltallergene. Die Antwort des Immunsystems kann als IgE-vermittelte Hypersensitivitätsreaktion, als nicht-IgE-vermittelt (T-Zell-vermittelte Hypersensitivitätsreaktion) oder als Kombination aus beiden verlaufen (. Abb. 4.6). Die allergische Konjunktivitis ist eine klassische IgE-vermittelte Reaktion. Bei der atopischen und vernalen Keratokonjunktivitis liegt eine Kombination aus einer IgE-vermittelten und einer nichtIgE (T-Zell)-vermittelten Reaktion zugrunde. Bei der gi-

gantopapillären Konjunktivitis fehlt die IgE-Reaktion und es findet sich nur eine schwache nicht-IgE Reaktion.

IgE-vermittelte Immunreaktion

Nach einer Sensibilisierung von prädisponierten Menschen kann es nach unterschiedlichen langen Zeiträumen der klinischen Inapperenz zur klinischen Manifestation einer allergischen Reaktion kommen. Bei den Patienten wird unter Vermittlung durch T-Helferzellen IgE in Plasmazellen produziert. Das Allergen vernetzt als Frühphasenantwort IgE-Bindungskomplexe auf Mastzellen, und es kommt durch Mastzelldegranulation mit Freisetzung vasoaktiver Amine zu einer histaminergen allergischen Sofortreaktion. Durch stimulierte Mastzellen, konjunktivale und korneale Epithelien, aktivierte eosinophile Granulozyten sowie Fibroblasten, die proinflammatorische Zytokine produzieren, entsteht die typische Spätphasenreaktion nach 4–8 Stunden mit einer die Allergenexposition überdauernden Symptomausbildung Die Aktivierung und Infiltration von eosinophilen Granulozyten ist eine wesentliche Ursache. Es kann dann bei chronischen allergischen Augenerkrankungen zu der Schädigung der Hornhautoberfläche kommen. Freigesetzte toxische Proteine aus eosinophilen Granulozyten (Major Basic Protein, Eosinophil Peroxidase, Eosinophil derived Neurotoxin, Eosinophil cationic Protein) werden in den Tränenfilm und in die Bindehaut sezerniert, binden an die Basalmembranen und führen zum Gewebeuntergang.

T-Lymphozyten

T-Lymphozyten spielen sowohl in der IgE-vermittelten- als auch in der nicht-IgE-vermittelten-Reaktion eine bedeutende Rolle. Abhängig vom Subtyp der T-Zellen produzieren die Zellen ein TH1 (IL-2, IFN-γ)- oder TH2 (IL-4, -5) -spezifisches Zytokinmuster und sind damit in der Lage, weitere Zellen zu stimulieren. Zytogene des TH2-Musters stimulieren die Infiltration von eosinophilen Granulozyten und finden sich gehäuft bei vernaler Keratokonjunktivitis und der allergischen Rhinokonjunktivitis, während man bei atopischer Keratokonjunktivitis eine Kombination aus einer TH1und TH2-Antwort findet.

>> Regulatorische T-Zellen spielen ebenfalls eine entzündungshemmende Rolle bei allergischen Augenerkrankungen. Besondere Bedeutung hat dies bei einer Keratoplastik bei bekannter Allergie, da das Immunprivileg durch eine Dysfunktion der regulatorischen T Zellen gestört ist.

Zytokine, Wachstumsfaktoren und Proteasen

Verschiedene Zytokine (IL-4, -5, -6, -8, -13, TNF) und Adhäsionsmoleküle (Eotaxin, VCAM, VLA/4) sind im Verlauf von allergischen Augenerkrankungen verantwortlich

..Abb. 4.7  Diagnose von allergischen Augenerkrankungen

mehrung mit umgebenem Gefäß) auf. In der Abgrenzung der unterschiedlichen allergischen Erkrankungen ist die Hornhautbeteiligung hilfreich (. Abb. 4.7).

Allergische Rhinokonjunktivitis

Nach der ARIA-Klassifikation (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) wird die früher als saisonale und perenniale bezeichnete allergische Konjunktivitis als Komorbidität einer Rhinokonjunktivitis eingeordnet. Die Erkrankung ist intermittierend, sofern die Beschwerden entweder weniger als 4 Tage pro Woche oder kürzer als 4 Wochen anhalten. Bei häufigeren oder längeren Beschwerden bezeichnet man die Erkrankung als persistierend. Am häufigsten finden sich hier als auslösende Allergene inhalative Pollen-, Tierhaar-, Schimmelpilzund Hausstaubmilben-allergene.

Keratokonjunktivitis vernalis

Die Keratokonjunktivitis vernalis tritt meist nur während der wärmeren Jahreszeit (Mai bis Oktober) in Deutschland auf. Im Vordergrund stehen Epiphora, Schleimbildung und massive Photophobie. Teilweise verläuft die Erkrankung aber auch ganzjährig. Beide Augen sind betroffen, zeigen aber häufig eine sehr unterschiedliche Ausprägung. Klinisch imponieren die aus Ansammlungen von eosinophilen Granulozyten bestehenden Trantas Dots am Limbus (limbale Form) (. Abb. 4.8a). Als weitere Verlaufsform kann aber auch die Ausbildung von tarsalen Papillen im Vordergrund stehen (palpebrale Form). Meist handelt sich um eine Kombination aus beiden Verläufen. Im Rahmen der Erkrankung können sich auch Hornhautveränderun-

gen mit einer superfiziellen Keratitis, einem Schildulkus und einer Plaquebildung auf der Hornhautfläche entwickeln. Seltener kann eine vernale Konjunktivitis auch erst im Erwachsenenalter manifest werden. Auch hier finden sich palpebrale und limbale Verlaufsformen, wobei eine Hornhautbeteiligung seltener ist.

Gigantopapilläre Konjunktivitis

Hauptproblem bei der gigantopapillären Konjunktivitis ist eine zunehmende Kontaktlinsenunverträglichkeit und ein vermehrtes Schleiersehen. Auf der oberen tarsalen Bindehaut kommt es zur Ausbildung von großen Papillen mit zunächst morgendlicher Schleimansammlung (. Abb. 4.8b). Träger weicher Kontaktlinsen sind häufiger betroffen als Träger harter Kontaktlinsen. Das klinische Bild kann dem einer palpebralen Keratokonjunktivitis vernalis gleichen. Eine Hornhautbeteiligung ist aber untypisch.

Atopische Keratokonjunktivitis

Eine atopische Keratokonjunktivitis (AKC) tritt meist im Rahmen einer atopischen Dermatitis auf. Wenn keine oder andere atopische Erkrankungen vorliegen, bezeichnet man die AKC als atypisch. Die Patienten leiden vorrangig unter einer Photophobie, die die Lidöffnung verhindern kann. Zudem zeigt sich oft eine atopische Blepharokonjunktivitis mit geröteten und verkrusteten Augenlidern und bei extremen Formen mit einer Mazeration der Lidhaut (. Abb. 4.8c). Eine Staphylokokken-assoziierte Blepharitis mit einer marginalen Keratitis kann den Verlauf weiter verschlechtern. Die Bindehaut ist hierbei chronisch entzündet

130 Kapitel 4  •  Okuläre Oberfläche – nicht infektiös

..Abb. 4.8a–e  a Keratokonjunktivitis vernalis (limbale Form) mit Trantas Dots in Rückbildung, b Gigantopapilläre Konjunktivitis mit Riesenpapillen und Schleimauflagerung am Oberlid, c Patientin mit schwerer atopischer Dermatitis, Blepharitis und Mazeration der Lidhaut, d Keratinisierung der nasalen Bindehaut mit subkonjunktivaler Fibrose bei atopischer Keratokonjunktivitis, e Schildulkus bei atopischer Keratokonjunktivitis