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102 Kapitel 3 • Okuläre Oberfläche – infektiös
..Abb. 3.20a,b a Primärmanifestation (sog.„Endotheliitis“) einer HSV-Infektion, meist im Kindesalter, aber bei Atopikern auch im Erwachsenenalter. Bei der hier gezeigten Patientin ist eine parazentrale disziforme Hornhautdekompensation bei geschlossenem Epithel zu beobachten. Die Primärmanifestation ist im Verlauf selbstlimitiert, zur Senkung der Viruslast erscheint aber eine virustatische Therapie sinnvoll, b Disziforme limbale Keratokonjunktivitis (Windpockenvesikel) bei VZV Primärinfektion bei einem 9jährigen Kind mit Windpocken
..Abb. 3.21a,b Die gruppierte vesikuläre herpetische Dermatitis ist bei diesem 12jährigen Mädchen offensichtlich (a), aber in jedem Falle sollten zur Diagnose einer Keratitis die Lidkanten mit beurteilt werden, um diskrete vesikuläre oder ulzerative Läsionen (b) zu identifizieren und einer herpetischen Keratitis zuordnen zu können
3.4.3 Okuläre Herpesinfektionen |
lären HSV-Infektionen einer Neuerkrankung von 0,24– |
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0,48/100.000 Personen pro Jahr in Mitteleuropa. |
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Epidemiologie – Herpes-simplex-Virus |
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Klinik – HSV |
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An oralen HSV-Läsionen leiden 20–45 % aller Menschen |
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pro Jahr, die okuläre Prävalenz wird mit 5,9–12/100.000 |
Symptomatik |
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pro Jahr angegeben (Liesegang 1989). Die Rezidivrate nach |
Herpes-simplex-Virus-Primärinfektionen (. Abb. 3.20) be- |
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Primärmanifestation ohne virustatische Prophylaxe beträgt |
fallen meist Kinder, die selten über eine Sehverschlechte- |
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im ersten Jahr ca. 10–15 %, im zweiten Jahr ca. 25–32 %, |
rung klagen oder bei denen die Eltern eine Weißfärbung |
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im fünften Jahr 35–50 % und nach zehn bis zwanzig Jah- |
der Hornhaut bemerken. Die Konjunktiven sind i. d. R. |
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ren 63–90 %. Die Rezidivwahrscheinlichkeit beträgt nach |
nicht hyperämisch, und die Diagnose im Kindesalter ist |
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einmaliger Attacke 25 %, nach einer weiteren fast 50 %. In |
daher meist zufällig. Primärinfektionen und Rezidive bei |
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90–99 % liegt ein einseitiger Befall vor. |
Erwachsenen manifestieren sich mit diffusen Schmerzen |
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und Photophobie an einem Auge, konjunktivaler Hyper- |
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>> Beidseitige Manifestationen sind meist mit einer Atopie |
ämie, Fremdkörpergefühl und Tränenträufeln. |
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(> 40 %) oder immunkompromittierenden Erkrankung, |
Befunde |
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wie unkontrolliertem Diabetes mellitus verbunden. |
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Bevor der Augenarzt die Biomikroskopie zur Diagnose ei- |
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Primär beobachtete Keratouveitiden (Augeninnenent- |
ner HSV-Primärinfektion verwendet, können bei einem |
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zündungen) durch HSV entsprechen mit 4 % aller oku- |
Drittel der Patienten gruppierte vesikuläre und ulzerative |
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3.4 • Konjunktivitis/Keratitis: virale Infektionen (engl. keratitis, conjunctivitis, viral)
..Abb. 3.22a,b a Bei einem 35jährigen Patienten mit schmerzhaften rezidivierenden herpetischen Hornhautläsionen ist die mit Fluoreszein angefärbte bäumchenförmige (dendritische) epitheliale Keratitis gut erkennbar und nur mit dem Farbstoff von einer oberflächlichen Verletzung zu unterscheiden. Die Hornhautsensibilität ist großflächig herabgesetzt
..Abb. 3.23 Obwohl großflächige flammenförmige Läsionen mit ulzerativer Keratitis häufiger VZV-Reaktivierungen zuzuordnen sind, werden sie wie in dieser Abbildung ebenfalls nach multiplen (untherapierten) HSV-Reaktivierungen beobachtet
Lidhautläsionen und Blepharitis (. Abb. 3.21a,b, die nach 3–5 Tagen unter Krustenbildung abheilen), präurikuläre Lymphangitis und vergrösserte Lymphknoten und auch Kanalikulitiden wegweisend für die Diagnose sein. Im Trigeminusgebiet begleitendes Erythem, Lidödem und Kopfschmerzen weisen auf eine VZV-Reaktivierung hin. Eine follikuläre, selten pseudomembranöse oder phlyktanuläre Keratokonjunktivitis, korneale Wesselysche-Immunringe und Skleritis können HSV-Primärinfektionen und -Re- aktivierungen begleiten. Bei der Erstmanifestation ist die sog. „Endotheliitis“ mit stromalem Hornhautödem ohne konjunktivale Hyperämie und extrem selten mit epithelialen Dendritica-Figuren zu beobachten (. Abb. 3.21a). Reaktivierungen gehen häufig mit einzelnen epithelialen Dendritica-Läsionen einher, selten werden sie multifokal bei Immundefektsyndromen oder Atopie gesehen. Die Fluoresceinfärbung dient insbesondere zur Kenntlichmachung der Bäumchenfigur (im Gegensatz zu einer linearen lamellären Verletzung) und zur Identifizierung von Läsi-
..Abb. 3.24 Stromale Keratitis, gefolgt von Hornhautulkus, Deszemetozele und Perforation am rechten Auge eines 62jährigen Patienten mit zweimaliger phototherapeutischer Keratektomie wegen nicht-vaskularisierten Hornhautnarben nach rezidivierender herpetischer Keratitis seit Kindesalter. Die PTK war ohne virustatische Prophylaxe durchgeführt worden
onen mit geringer Infiltration, wenn die Prüfung der flächigen Hypästhesie nicht erfolgreich ist (. Abb. 3.22a,b). Multifokale, geographische und ulzerative Läsionen, die die Bowmansche-Schicht überschreiten oder im Rahmen von stromalen disziformen nekrotisierenden Prozessen zur Hornhautperforation führen, sind selten bei HSV und eher den VZV Manifestationen zuzuordnen (. Abb. 3.23). Schwere Komplikationen mit Hornhautperforation können auch als Folge bestimmter Operationen (PTK, . Abb. 3.24) (Bialasiewicz 1996) und Eingriffen (corneal cross-linking) (Eberwein 2011).an der Hornhaut vorkommen.
Folgen
Klinische Morphologie und Rezidivneigung der jeweils klinisch zu beobachtenden Keratitiden sind mit der viralen DNA assoziiert. Extraneuronale Latenz-assoziierte Transkripte als molekulare Marker für das okuläre HSV-
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104 Kapitel 3 • Okuläre Oberfläche – infektiös
..Abb. 3.25a,b Bei diesem 55jährigen Patienten mit monatelang nicht virustatisch therapierter zentraler, stromaler, disziformer, nicht-vasku- larisierter Keratitis mit der Überweisungsdiagnose einer sog.„meta“-herpetischen Keratitis war eine 5tägige virustatische Therapie erfolgreich. Auch in den„immunmedierten“ Spätstadien herpetischer Keratitiden finden sich Hinweise auf virale Aktivität
..Abb. 3.26a,b In vaskularisierten stromalen Hornhautnarben nach langwährenden herpetischen Keratitiden (a) kann eine sekundäre Amyloidose (b) beobachtet werden.
Reaktivierungspotential sind nicht nur im Trigeminusganglion identifiziert worden, sondern auch in DNAund (in 9 %) RNA-positiven Hornhäuten, die experimentell infiziert wurden. Die virale genomische DNA kann in der menschlichen Hornhaut identifiziert werden (PavanLangston 1989). Bei einem Fünftel der Patienten mit Primärmanifestation sind bereits sichtbare Hornhautnarben die Folge, nach dem ersten Rezidiv bei >25 % (. Abb. 3.24,
. Abb. 3.25a,b). Sieben Rezidive bedingen einen Visusverlust durch vaskularisierte oder nicht-vaskularisierte Hornhaut, der eine Hornhauttransplantation erforderlich macht. Immunreaktionen gegen HSV-Glykoproteine können die klinische Zuordnung zu einer disziformen, stromalen oder sog. „meta“-herpetischen Keratitis ohne replizierende Erreger erschweren (. Abb. 3.26a,b).
Therapie
Systemische Nukleosidanaloga, die in die HSV DNA inkorporiert werden und die Kettenverlängerung während der Replikationsphase beenden, sind immer noch der therapeutische „mainstay“ seit über 30 Jahren. Hierzu
zählen in erster Linie Aciclovir (respektive Valaciclovir als Prodrug) und Penciclovir (respektive Famciclovir als prodrug, für Herpeskeratitis nicht gebräuchlich). Die topische Therapiestrategie umfasst Kortikosteroide (unter antiviralem Schutz) und Aciclovir sal Salbe; Ganciclovir 0.15 % als Tropfen wurde eingesetzt (Elbadawy 2012). Eine Gentherapie ist weit entfernt, die Blockade der Virusadhäsion an Zellen ist durch die Vielzahl der Anheftungsmechanismen an fast alle Zellarten erschwert, und Herbale, wie Pfefferminzapplikation (Schuhmacher 2003), erscheint derzeit für das Auge nicht geeignet. Da Aciclovir sehr variabel aufgenommen wird (Bioavailability 5–15–30 %) sollten „herapieresistente“ Fälle von Herpeskeratitiden immer auf Dosierung/Absorptionsprobleme untersucht werden.
Im Gegensatz zur üblichen Therapie bei HSV-Reakti- vierungen ist die Therapiestrategie im Falle einer VZV-Re- aktivierung eine episodenbegrenzte (ca. 7–10 Tage) orale Famcicloviroder Valaciclovirtherapie, die Aciclovir wegen der besseren Bioverfügbarkeit vorgezogen wird (McDonald 2012).
3.5 • Akanthamöben-Keratitis (AK) (engl. Akanthamoeba keratitis)
In keinem Falle ist eine alleinige topische Therapie indiziert. Die Begründung für die systemische Therapie ist die Notwendigkeit der Replikationsinhibition des reaktivierten Virus in den trigeminalen Ganglien/Ganglion Gasseri. Dadurch lässt sich auch eine Reduktion der Rezidivhäufigkeit bzw. der Zeitintervalle bis zum neuen Rezidiv erzielen.
Prophylaxe
Im Falle von rezidivierenden HSV-Infektionen hat sich die Überlegenheit der systemischen gegenüber der topischen Therapie gezeigt und zwar besonders mit einer LangzeitSuppressionstherapie (Herpetic Eye Disease Study Group 2000).
>> Die Rezidivhäufigkeit kann mit einer über mindestens 12 Monate durchgeführten Suppressionstherapie signifikant gesenkt werden (Herpetic Eye Disease Study Group 2000).
Bei Kindern liegen keine Erfahrungen vor, jedoch kann von denselben Empfehlungen ausgegangen werden. Durch systemische Gabe von Valaciclovir oder Famciclovir wird eine signifikante Reduktion der Viruslast im trigeminalen Ganglion erreicht (Loutsch 2001). Wichtige zukunftsorientierte Impulse für die Herpesvirusforschung gingen bisher von der Sexualmedizin aus. So wird seit einigen Jahren eine 1-Tagestherapie des genitalen Herpes-simplex-Rezidivs mit Famciclovir erprobt, um die Kosten geringer zu halten (Modi 2008). Es erscheint aber aufgrund der Pathogenese und des potentiellen Visusverlustes durch eine okuläre Herpesinfektion unwahrscheinlich, dass eine 1-Tagestherapie mit Famciclovir in der Augenheilkunde eingeführt wird, und klinisch apparente Rezidive hingenommen werden können. Immerhin ist bekannt, dass nach durchschnittlich 7 Rezidiven der Visus so weit reduziert ist, dass nur noch eine Keratoplastik in Frage kommt. Mit Spannung werden dagegen die klinischen Ergebnisse der neuen Herpes-simplex-virus (HSV)- und Varizella-zoster–Vi- rus (VZV)-Helikase-Primase-Inhibitoren erwartet, die auch Thymidinkinase resistente HSV und VZV erfassen können (Himaki 2012).
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3.5Akanthamöben-Keratitis (AK) (engl. Akanthamoeba keratitis)
J. Walochnik, H. Aspöck
ICD10: H16 Keratitis
3.5.1 Definition
Akanthamöben (Acanthamoeba spp.) sind weltweit ubiquitär verbreitete Einzeller und fakultative Parasiten. Beim Menschen können sie – neben zahlreichen Formen disseminierender Infektionen bei Immunsupprimierten – die sog. Acanthamoeba-Keratitis (AK), eine häufig fulminant verlaufende Infektion der Cornea, die in erster Linie bei Kontaktlinsenträgern auftritt, hervorrufen. Das klinische Bild einer AK ähnelt einer bakteriellen oder einer Herpes simplex-Keratitis. Erste Anzeichen sind Lichtempfindlichkeit, Tränenfluss und starke okuläre Schmerzen. Typisch ist ein 360° Ringinfiltrat, das aber nicht bei allen Patienten beobachtet werden kann. Schwere Verlaufsformen können eine Hornhauttransplantation und in seltenen Fällen sogar eine Enukleation erfordern.
Außerdem können Akanthamöben, insbesondere für den Kontaktlinsenträger, auch insofern eine Rolle spielen, als sie als Vehikel für verschiedene bakterielle Erreger, beispielsweise für Pseudomonaden, dienen können, indem sie diesen in ihren widerstandsfähigen Zysten Schutz vor Desinfektionsmitteln und Therapie bieten (. Abb. 3.27a,b).
3.5.2 Epidemiologie und Historie
Die AK ist eine zwar weltweit vorkommende, jedoch seltene Infektion. Die Fallzahlen nehmen aber zu, was einerseits durch die wachsende Anzahl an Kontaktlinsenträgern, andererseits durch eine verbesserte Diagnostik bedingt ist. Betroffen sind in erster Linie Träger weicher hydrophiler Kontaktlinsen, v. a. jene, die ihre Linsen übertragen und/oder „One-step“-Multifunktionslösungen für die Pflege ihrer Linsen verwenden. Die allermeisten dokumentierten Fälle stammen aus den USA und Europa, was einerseits damit zusammenhängt, dass es hier auch die meisten Kontaktlinsenträger gibt, andererseits aber damit, dass hier auch die entsprechende Diagnostik am längsten etabliert ist. Die Prävalenz wird auf 20–30 Fälle/Million Kontaktlinsenträger geschätzt. Auch aus dem deutschsprachigen Raum sind zahlreiche Fälle beschrieben, in Österreich treten jährlich etwa 30 auf. Weltweit sind einige tausend AK-Fälle dokumentiert, in Europa vor allem aus Großbritannien, was u. a. mit der dort üblichen Art der Wasserversorgung über große, in den Häusern unter