Symptome/Befunde

Die Anamnese der Symptome ist kurz (wenige Stunden oder Tage) und umfasst Pseudoptosis, Epiphora, Eiter, Schmerzen, Photophobie, Blepharospasmus und Visusminderung, ergänzt durch die Befunde Lidödeme, Chemosis conjunctivae, stromale Hornhautinfiltrate, Hypopyon, oft Deszemetozele und Perforation.

Erreger

Bakterien sind in Deutschland am häufigsten: P. aeruginosa

(Kontaktlinsen!), beta-hämolysierende Streptokokken, S. aureus, H. influenzae, Klebsiella-Enterobacter-Gruppe, P. mirabilis, S. pneumoniae (Alte, Kleinkinder), N. gonorrhoeae, andere Gram-negative Bakterien.

Therapie

Je nach isoliertem Erreger muss eine gezielte antiinfektiöse Therapie mit topischen, lokalen und systemischen Gaben erfolgen. Die kalkulierte antibiotische Soforttherapie kann mit hochdosiertem topischen Moxifloxacin und subkonjunktivalen Aminoglykosiden oder mit topischem Moxifloxacin, subkonjunktivalsn Aminoglykosiden und systemischen Levofloxacin kombiniert durchgeführt werden. Die kurativen und tektonischen Eingriffe an Hornhaut und Sklera sind an besonders spezialisierten Zentren individuell zu indizieren und folgen einem Stufenplan.

Indolente (nekrotisierende) Keratitis

Disposition

Alte Patienten mit schwersten Systemerkrankungen, meist aus dem rheumatischen Formenkreis oder Stoffwechsel, sind betroffen.

Symptome/Befunde

Den Patienten fällt ein nässendes Auge auf. Zu beobachten ist eine areaktive Hornhautperforation, manchmal mit Hypopyon.

3.4Konjunktivitis/Keratitis: virale Infektionen (engl. keratitis, conjunctivitis, viral)

A. Bialasiewicz

ICD-10 Code H10 Konjunctivitis, H16.2 Keratokonjunktivitis

3.4.1 Einführung

Virusinfektionen am Auge sind häufig. Das Spektrum reicht von im Verlauf selbstlimitierenden, ä juckenden oder mit Fremdkörpergefühl und Brennen einhergehenden „roten Augen“ bis hin zu Erkrankungen, die eine Erblindung nach sich ziehen können. Virusinfektionen am Auge können bei sonst Gesunden vorkommen oder als Leitbefunde für immunkompromittierende Systemkrankheiten auftreten.

Für die Entwicklung spezifischer Therapiestrategien ist es von besonderer Bedeutung, eine exakte Differentialdiagnose zu erarbeiten. Ähnlich wie in  Abschn. 1.1.3. ausgeführt, kann eine weitgehende differentialdiagnostische Einengung und Klassifizierung erreicht und Leitbefunde definiert werden, die eine sinnvolle ad hoc Therapie ermöglichen und Zeit für genaue Abklärung lassen:

-Entzündungstyp Endogener/exogener Zugang

Akuter/rezidivierender/chronischer Krankheitsver-

-lauf

Verteilung der Läsionen (fokal/multifokal/dissemi-

-niert/konfluierend)

Extraokulare Manifestationen (Haut, Lymphsystem,

-Respirationstrakt, Nervensystem) Patientenalter und demographische FaktorenAnatomische Lokalisation

Erreger

Epibulbäre Erreger, die ggf. zugeordnet werden können, sind S. aureus, P. vulgaris, M. liquefaciens, Herpes simplex Virus, Varizella zoster Virus, C. albicans, Masernvirus (Afrika), Mumpsvirus, Vakziniavirus, T. pallidum.

Therapie

Die topische und systemische intensive antiinfektive Therapie wird ergänzt durch die Therapie der Grundkrankheit in Kombination mit tektonischer Keratoplastik, i. d. R. nach einem Stufenplan. Topische Kortikosteroide sind kontraindiziert.

Wegen der Bedeutung für die ophthalmologische Praxis wird im Folgenden auf Adenovirus- und Herpes-simplex-

Virusinfektionen eingegangen:

Adenovirusinfektionen sind mit 92 % weltweit die häufigste Ursache für Hornhautinfektionen und können epidemisch oder pandemisch auftreten. Ereignisse können mit bestimmten mathematischen Modellen simuliert werden (Bialasiewicz 2008). Die epidemische Keratokonjunktivitis (EKC) wird am häufigsten durch Ad1–11, 14– 17,19–22, 26, 29 und 37 verursacht. Die Typen 8,3,7,19/37 verursachen in Europa und die Typen 8,4,19/37 und 3 in Japan die EKC am häufigsten, Infektionen mit Ad7 und 10 treten gehäuft im Frühund Spätsommer auf. Konjunktivale Isolate beim pharyngokonjunktivalen Fieber zeigen am häufigsten Ad3 und 4, seltener 7 (bei Kindern) und 8.

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entscheidend für den Schutz der Gesunden und die Verhinderung kostenintensiver Morbidität.

Epidemiologie

Adenoviren sind die wichtigste und häufigste Ursache für die follikuläre Keratokonjunktivitis (. Tab. 3.5). Adenovirusinfektionen treten gehäuft im Frühund Spätsommer auf (Müller 1993, Aoki 1994, Klauss 2002). Als Erreger kommen Ad1–11,14–17,19–22, 26, 29 und 37 in Betracht. In Europa sind die Typen Ad8>3>7>19/37 und in Japan Ad8>81>4>19/37>3 am häufigsten. Nosokomiale Infektionen werden häufiger mit Ad8 assoziiert, während die Umweltinfektionen mehr durch Ad8,19/37 bedingt sein sollen (Aoki 1994, Gottsch 1999, Takeuchi 1999). Nosokomiale Infektionen sollten mithilfe molekularepidemiologischer Methoden durch eine Genomund Subgenomtypisierung definiert werden (Crawford-Miksza 1999). Neue Adenovirusstämme können die erworbene Immunität in einer Population umgehen und so zu einem

Ausbruch von epidemischer Keratokonjunktivitis führen (Adhikary 2004).

Die akute hämorrhagische Konjunktivitis kann (außer durch Enterovirus 70,71 und Coxsackievirus A24, B2) auch durch Ad8 und (selten) Ad11 verursacht werden (Klauss 2002). Sie ist i. d. R. nach 6 Tagen selbst limitiert, schneller, als die nicht-hämorrhagische Variante.

Übertragung

Die Übertragung erfolgt per Schmieroder Tröpfcheninfektion durch Infektionsträger, besonders bei mangelnder persönlicher Hygiene und engem Lebensraum. Medizinisches und paramedizinisches Personal, vorrangig in augenärztlichen Einrichtungen, sind häufigste Infektionsquellen (Chaberny 2003). International kommen auch Transportmittel und Aufenthaltsräume mit Kontaktrisiko durch Tröpfcheninfektion in Betracht. Die direkte Inokulation durch Finger (durchschnittlich berührt jeder Mensch die Lidkante bzw. das Auge etwa 14mal pro Tag unbewusst)

98 Kapitel 3  •  Okuläre Oberfläche – infektiös

.. Tab. 3.5  Wichtige Adenoviren mit ophthalmologischer

Relevanz in Europa

oder Tropffläschchen, die Anwendung unzureichend desinfizierter Kontaktinstrumente, falscher Verbandwechsel mit Augenberührung oder Mehrfachbenutzung von Anpasskontaktlinsen sind wichtige Risikofaktoren. Im Krankenhaus ist von einer Inzidenz („attack rate“) von durchschnittlich 4,7 auf 1000 Behandlungsfälle berichtet worden.

Kontagiosität

Die hohe Kontagiosität der Adenovirus-bedingten epidemischen Keratokonjunktivitis wird deutlich, wenn man bedenkt, dass beispielsweise Ad19 bis zu 8 Tagen von Papier, bis zu 10 Tagen von Textil und Metall und bis zu 35 Tagen von Plastik isoliert werden kann, und auf Tonometerköpfchen Ad8 bis zu neun Tagen infektiös ist (Wegman 1970). Aus dem Übertragungsmodus, der erworbenen typspezifischen Immunität (Wu 2004) und einer immer noch fehlenden nachgewiesen wirksamen Therapie, folgt die Notwendigkeit für eine strikte Einhaltung von Hygienemaßnahmen und die Etablierung von Konzepten für eine effektive Infektionskontrolle (Bialasiewicz 1997).

Klinik – Erwachsene

Symptomatik  Die Patienten, die an dem Befundkomplex „epidemische Kertaokonjunktivitis“ erkranken, klagen zunächst über einseitig (je nach Händigkeit rechts oder links) beginnendes Jucken, Tränen, Brennen, Fremdkörpergefühl und Photophobie und im Falle der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis mit ausgedehnten epibulbären und tarsalen Hämorrhagien und früher Lymphadenopathie (bei 90 % der Patienten 48 h nach Auftreten der Erstsymptome).

Befunde  Die biomikroskopische Untersuchung lässt ein meist serofibrinöses, manchmal mukopurulentes Exsudat mit Chemosis, Hyperämie und Plikaschwellung erkennen (. Abb. 3.11). Das Infektionsgeschehen wird bereits in diesem Stadium oft von tarsalen und epibulbären Follikeln (und petechialen Blutungen bei Ad3,4 Infektionen,

. Abb. 3.12) begleitet. Zentral in der Hornhaut lokalisierte multifokale nummuläre nicht-vaskularisierte subepitheliale Infiltrate folgen zu 95 % einige Tage nach Beginn der Symptomatik und bestehen aus dendritischen Zellen,

..Abb. 3.11  Epidemische Keratokonjunktivitis: 20jähriger Patient mit konjunktivaler Hyperämie, Chemosis, Plicaschwellung und begleitendem reaktivem Tränenträufeln

..Abb. 3.12  Epidemische Keratokonjunktivitis: 16jähriger Patient mit petechialen Blutungen an der subtarsalen Bindehaut des ektropionierten Oberlides (häufiger zytopathogener Effekt einer epibulbären Ad3 Infektion)

..Abb. 3.13  Epidemische Keratokonjunktivitis: 26jähriger Patient mit parazentalem subepithelialen unregelmäßig begrenzten„dendritisch“ ausstrahlenden Hornhautinfiltrat

..Abb. 3.14  Epidemische Keratokonjunktivitis: 28jähriger immunkompetenter Patient mit subkonjunktivalen Hämorrhagien und tarsalen Pseudomembranen (keine Blutung bei Abziehen!)

..Abb. 3.15  Epidemische Keratokonjunktivitis: 35jähriger AIDSPatient mit ausgeprägten Schmerzen und Pseudomembranen auf der unteren tarsalen Bindehaut

Lymphozyten, Histiozyten und Fibroblasten (. Abb. 3.13). Seltener kann auch nur eine Keratitis superficialis punctata (meistens bei Ad8 Infektionen) vorliegen. In jedem Fall erfordert die Feststellung von Hornhautbefunden eine Ästhäsiometrie, um potentiell zur Erblindung führende herpetische Infektionen zu differenzieren. Tarsale Pseudomembranen, die aus nekrotischen Gewebeanteilen und Fibrin auf intakter Epitheloberfläche (keine Blutung beim Abziehen) bestehen, können bei schweren akuten Verläufen (. Abb. 3.14) und bei Immundefektsyndromen (. Abb. 3.15) gesehen werden und zu einem ausgeprägten postinfektiösen Mukusmanglasyndrom führen.

Präaurikuläre, submandibuläre und zervikale Lymphknotenschwellungen, respektive Lymphangitis sind typische Begleitbefunde und bei der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis (. Abb. 3.16) bereits nach 48 Stunden zu palpieren. In schweren Fällen kommen Lidödeme und sekundäre entzündliche Ptosis sowie eine Infektion des oberen Respirationstraktes hinzu, die bei Erwachsenen hauptsächlich durch die Serotypen Ad3,4, und bei Kindern durch Ad7,8 verursacht wird.

..Abb. 3.16  Akute hämorrhagische Konjunktivitis: 81jähriger Patient 2 Tage nach Beginn eines intraokularen Druckprofiles zur Einstellung eines Glaukoms mit beidseitigen massiven (sub)konjunktivalen Hämorrhagien, Lidödemen und nichtbakteriellem mukopurulenten Exsudat

..Abb. 3.17  Epidemische Keratokonjunktivitis – Folgen: 46jähriger Patient 7 Tage nach Beginn der klinischen Symptomatik mit ausgeprägten zentralen subepithelialen Hornhautinfiltraten, die einen Abstand zum Limbus hin aufweisen. Photophobie, geringe Visusreduktion

Folgen (. Abb. 3.17, . Abb. 3.18)  Obwohl die klinische Symptomatik bei der epidemischen Keratokonjunktivitis nach 2–3 Wochen und bei der akuten hämorrhagischen Konjunktivitis nach 4–6 Tagen i. d. R. selbstlimitiert ist, wurden biomikroskopisch sichtbare Nummularisherde und Visusreduktion auf 0,5 nach Ad8 Infektionen in fast der Hälfte (47 %) der Patienten nach mehr als 2 Jahren dokumentiert (Freyler 1976), und auch von Patienten, die an akuter hämorrhagischer Konjunktivitis gelitten hatten, sind Ad2,3,4,5,19 noch nach mehreren Monaten isoliert worden.

Adenovirusinfektionen am Auge bedingen zu etwa einem Drittel einen nachfolgenden Becherzellverlust und ein „trockenes Auge“, das wegen der ähnlichen Symptomatik vom tatsächlichen klinischen Ende der Infektion schwer zu differenzieren ist. Zur Differentialdiagnose können Tränenfilminterferenztest, -aufrisszeit, Schirmer-Test, Bengal-Rosa-Färbung und Impressionszytologie beitragen.

100 Kapitel 3  •  Okuläre Oberfläche – infektiös

..Abb. 3.18  Epidemische Keratokonjunktivitis – Folgen: 49jährige Patientin 5 Monate nach Beginn der klinischen Symptomatik mit ausgeprägten zentralen nichtvaskularisierten subepithelialen Hornhautnarben und degenerativer Eisenlinie. Visusreduktion auf OS cc 0.2 bei irregulärem Astigmatismus. Eine phototherapeutische Keratektomie als visusverbessernder Eingriff ist hier zu erwägen

Seltener kommen nach massiven Infektionen auch (sub) epitheliale Bindehautnarben mit persistierendem Siccasyndrom vor (. Abb. 3.19).

Risikofaktoren  Einziges Virusreservoir ist der infizierte Mensch. Kontaminierte Gegenstände, Schmierund Tröpfcheninfektionen sind die Übertragungsmechanismen.

Klinik – Neugeborene

Adenovirusinfektionen des Auges sind bei Neugeborenen im Verhältnis zu den häufigen bakteriellen Infektionen extrem selten.

Symptomatik  Gleichzeitig beidseitig auftretende „rote Augen“ und Tränen stehen im Gegensatz zum mukopurulenten Exsudat bei bakteriellen Infektionen.

Befunde  Eine Schwellung der Tränendrüsen, Lidödeme, konjunktivale Hyerämie und konjunktivale papilläre Reaktion können beobachtet werden.

Folgen  Die klinische Symptomatik ist nach weniger als 10 Tagen selbstlimitiert, eine ausgeprägte Hornhautbeteiligung wurde bisher nicht beschrieben.

Risikofaktoren  In einer Studie an Neugeborenen in Heidelberg konnte die vorangegangene Untersuchung durch Augenärzte zum Ausschluss einer Retinopathia prämaturorum als signifikanter Risikofaktor für die Infektion dokumentiert werden (Chaberny 2003).

..Abb. 3.19  Epidemische Keratokonjunktivitis – Folgen: 30jährige Patientin 6 Monate nach Beginn der klinischen Symptomatik mit typisch unregelmässigen (sub)epithelialen Bindehautnarben und Becherzellverlust. Massive Beschwerden durch Irritation der Hornhaut

Labordiagnostik

Nach einem tiefen Bindehautabstrich kann das Material für die Virusisolierung in der Zellkultur mit nachfolgender Serotypisierung, die die Referenzmethode darstellt, aber mühevoll ist und 5–33 Tage in Anspruch nehmen kann, aufbereitet werden.

Der Nukleinsäurenachweis mit der quantitative real-time Polymerasekettenreaktion (qPCR), die die in Deutschland wichtigen Ad3,4,6,7,8,14,19,37 erfasst, ist ebenso wie ELISAs eine schnellere Variante mit einer hohen Sensitivität von 91 % gegenüber der Kultur und variabler Spezifität je nach Ausmaß von Kontaminationen bzw. falsch positiven Ergebnissen.

Die kostengünstigeren direkten Immunfluoreszenztests haben eine variable Sensitivität und Spezifität und damit nicht immer eine gute Aussagekraft zur Infektkettenetablierung. Es werden beispielsweise für den Adenovirus immune dot-blot (IDB) Test eine Sensitivität von 67–84 % gegenüber der Kultur und den bedside immunochromatographic test eine Sensitivität von 95 % gegenüber der Kultur angegeben, aber sie erlauben eine Identifizierung des Adenovirustyps.

Seit der Verbesserung der Spezifität des in der Praxis verwendbaren Antigentests AdenoPlus (RBS, USA) (Spezifität 85–90 %, Sensitivität 98 % im Vergleich mit der qPCR und der Viruskultur) (Sambursky 2013) mögen sich neue Aspekte der Diagnostik mit möglicher Auswirkung auf Antibiotikaverschreibungen ergeben.

Therapie

Experimentelle und klinische Therapieerfolge wurden für topisches Cidofovir (Gordon 1994), Ganciclovir (Yabiku 2011), PVP-Iod 5 % (Abel 1998) und alpha-Interferon (Sundmacher 1982) berichtet, jedoch ist keine der Substanzen einer arzneilichen Anwendung bisher gerecht geworden. Topisches alpha-Interferon hat sich zudem im Kosten-

Nutzen-Verhältnis nicht bewährt, und Cidofovir wurde in einer Pilotstudie nicht als klinisch wirksam befunden (Hillenkamp 2001). Die Anwendung antiherpetischer Mittel, wie Arabinosid (Dudgeon 1969), Iod-Desoxyuridin (Craw­ ford 1999) oder Trifluorothymidin (Ward 1993) ist nicht erfolgreich gewesen.

Topische Kortikosteroidgaben reduzieren die subjektive Symptomatik und verzögern bzw. vermindern das Auftreten von Hornhautinfiltraten. Es ist eine Rückfallquote von 30 % nach Absetzen einer Kortikosteroidtherapie berichtet worden (Freyler 1976) und tierexperimentell nachgewiesen worden, dass die Adenovirusreplikation zunimmt (Romanowski 2002). Daher ist vom pathophysiologischen Standpunkt die Gabe von Kortikosteroiden nur bei massiver Infektion und nach einer Infektion gerechtfertigt, um einer kornealen Narbenbildung und dauerhaften Visusreduktion vorzubeugen. Gesicherte Therapieund Dosierungsempfehlungen für Kortikosteroide liegen nicht vor. In einer Publikation ist auch die topische Ciclosporin A Gabe zur Therapie persistierender Hornhautinfiltrate positive beurteilt worden (Reinhard 1997).

Daher stehen die ausführliche Patientenaufklärung und das Patientengespräch im Vordergrund.

Der Therapieerfolg bzw. das Abklingen der Infektion wird am Rückgang der subjektiven Beschwerden und der Besserung oder Normalisierung von Entzündungszeichen (z. B. Rückgang der konjunktivalen Hyperämie, Sekretabsonderung und/oder Abklingen der Hornhautbeteiligung) und Rückgang der Morbidität (Arztbesuche, -wechsel) gemessen.

Bei Spätfolgen nach Keratokonjunktivitis epidemica mit persistierenden Narben und irregulärem Astigmatismus kann eine phototherapeutische Keratektomie nach Durchführung einer Hornhauttopographie indiziert sein (Quentin 1999).

Infektionskontrolle

Da eine spezifische Therapie bisher nicht praktikabel ist, muss auf die Infektionsprävention besonderer Wert gelegt werden. Die Aufgabe des medizinischen Personals zur strikten Händedesinfektion (s. Liste der geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren des RKI gem. § 18 IfSG) und Benutzung von Schutzhandschuhen nach Berührung kontaminierten Materials steht im Vordergrund.

Diese Maßnahmen können nachgewiesenermaßen die Ausbreitung einer „epidemischen“ Keratokonjunktivitis im akuten Fall limitieren und eine Inzidenzreduktion auch über einen längeren Zeitraum erreichen. In einer vergleichenden 6-Jahresstudie sind unter strengen hygienischen Bedingungen nur 0,54 Ausbrüche mit 5,66 infizierten Patienten pro 100.000 Patientenuntersuchungen gegenüber 3,89 Ausbrüchen mit 54,09 infizierten Patienten pro 100.000 Patientenuntersuchungen aufgetreten (p < 0,005 und p < 0,0005) (Gottsch 1999).

Den Ärzten, die an einer Adenoviruskeratokonjunktivitis erkrankt sind, sollte in jedem Falle der Umgang mit Patienten untersagt werden. So ist aus einer kanadischen Studie bekannt, dass für einen Ausbruch 4 von 20 Ärzten eines Zentrums verantwortlich gemacht werden konnten, davon hatte einer immerhin 61 % der Infektionen verursacht (Montessori 1998).

Nach dem Ablegen der Handschuhe sollte die Händedesinfektion mit 80%igem Äthanol für mindestens 5 min. oder mit Tosylchloramidnatrium 1 % oder 2 % für mindestens 2 min. bzw. 1 min. durchgeführt werden (RKIRatgeber 2003). Patientennahe Flächen, verwendete Geräte und andere Hilfsmittel mit Patientenkontakt, wie z. B. Kinnund Stirnstützen der Spaltlampe, müssen ebenfalls -desinfiziert werden:

Für Instrumente: thermische Desinfektion 93 °C 5 min in Desinfektionsund Reinigungsgeräten, andernfalls z. B. Einlegen in viruzide 3%ige Formal-

-Tosylchloramidnatrium für 10 min

Für Kontaktflächen (auch Kinnstützen und Stirnstützen von Spaltlampen und Griffen): viruzide Präparate aus der RKI-Desinfektionsmittelliste mit Wirkungsbereich B oder gründliches Abreiben mit 80%igem

-Ethanol, der mindestens 5 Minuten einwirken soll Für kontaminierte Wäsche: thermisches Wasch-

verfahren (90 °C, 10 Min.) oder chemothermisches Waschverfahrendehydlösung für 4 Stunden oder 5%ige Lösung von

Die Bestrahlung von Tonometerköpfchen mit Ultraviolettlicht (höchstwirksamer Bereich 253.7 nm) hat sich in Studien mit Ad2 als effektiv erwiesen (Schmitz 1990, Draeger 1969), wird aber wegen der variablen Desinfektionswirkung (Dosismenge ID90 20.0–50.0 mWs/cm2) und undefinierter Einwirkzeiten nicht generell empfohlen.

Tropfflaschen und Augensalben sollten nur von einem Patienten benutzt werden und den Einmaldosisophthiolen immer (Draeger 1993) der Vorzug gegeben werden, insbesondere bei Infektionsfällen der Umgebung.

In klinischen Abteilungen und Krankenhäusern ist nach dem jeweiligen abteilungsspezifischen Hygieneplan zu verfahren.

Meldepflicht

In der RKI-Richtlinie ist festgestellt, dass nach § 6 (3) IfSG dem zuständigen Gesundheitsamt das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nichtnamentlich zu melden ist, was auch für die Adenoviruskonjunktivitis gilt. Eine namentliche Meldung erfolgt nach § 7 (1) IfSG bei direktem Nachweis von Adenoviren im Konjunktivalabstrich.