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3.2.4 Klinik (allgemein)

Eine erste Übersicht über die systematische Einteilung unter Einbeziehung von Form der Erstmanifestation und Symptomatik bietet . Tab. 3.2.

DNA-Viren

Herpesviren

Bei der Vielzahl der durch Herpesviren verursachten Augenerkrankungen lohnt es, sich die Systematik der Herpesviren kurz vor Augen zu führen. Die Herpesviren sind

in Sub-Gruppen klassifiziert. Dabei gehören die Herpessimplex- und Varizella-zoster-Viren zur Gruppe der Alphaherpesviren, das Cytomegalievirus zu den Betaherpesviren und das Epstein-Barr-Virus und das Humane-Herpes-Vi- rus 8 (Kaposi-Sarkom) zu den Gammaherpesviren. Die acht humanpathogenen Viren sind außerdem gruppenübergreifend als „Humane-Herpes-Viren“ klassifiziert und nummeriert.

Herpetische Konjunktivitis und Keratitis (Herpes-simplex- Virus, HSV-1, -2, Humanes-Herpesvirus-1, -2)  Die Folgen

82 Kapitel 3  •  Okuläre Oberfläche – infektiös

zen gestellt. Ein tiefes stromales Infiltrat wird häufig von einer Ulzeration begleitet, die etwas exzentrisch zum Infiltrat angeordnet sein kann. Tiefe Narben und korneale Neovaskularisationen führen zu dem erheblichen Visusverlust in der Folge der Erkrankung. Eine perforierende Keratoplastik stellt eine Möglichkeit zur Rehabilitation dar, birgt aber das Risiko eines Herpes-Rezidivs im Transplantat.

Die Therapie der stromalen herpetischen Keratitis unterscheidet sich von der epithelialen insofern, als dass hier in der Lokaltherapie Glukokortikoide im Vordergrund stehen und die antivirale Therapie schwerpunktmäßig systemisch verabreicht wird. Die „Herpetic Eye Disease Study“ (HEDS) des National Eye Institutes hat in den 1990er Jahren versucht, die Therapie in einer prospektiven Multicenter-Studie auf die Basis zuverlässiger Daten zu stellen. Die systemische Abdeckung mit Aciclovir erfolgt mit 5 × 400 mg/d, sodass ein therapeutischer Spiegel auch im Kammerwasser erreicht wird. Die Gabe

von 400 mg 2× täglich resultiert lediglich in prophylaktischen Wirkspiegeln im Kammerwasser. Ein mögliches Konzept für die simultane Verwendung antiviraler und steroidaler Lokaltherapie wäre initial antiviral zu behandeln und dann Steroide zu ergänzen. Sollte eine korneale Einschmelzung drohen, müssen die Steroide abgesetzt werden. Die Therapie der herpetischen Keratitis ist in

. Tab. 3.3 zusammengefasst.

Als Folge rezidivierender HSV-Erkrankungen können vor allem Störungen der Hornhautoberfläche durch intensive Lokaltherapie mit antiviralen Präparaten und durch neurotrophe Veränderungen infolge der Herpesinfektion auftreten. Damit betreffen die herpetischen Komplikationen das Hornhautepithel als toxische Epitheliopathie, wie auch tiefe korneale Schichten als neurotrophes und metaherpetisches Ulkus, vaskularisierte Narben, die z. T. rückbildungsfähig sind (. Abb. 3.4c,d) und persistierende Narben (. Abb. 3.5).

3.2  •  Konjunktivitis/Keratitis – viral (engl. conjunctivitis)

..Abb. 3.5  Vaskularisierte Hornhautnarbe nach rezidivierender Herpesinfektion

der Entzündung erfasst werden. Die Lider werden in die Hautveränderungen einbezogen. Bei schweren Entzündungen können Dystichiasis, Lidfehlstellungen und schwere Vernarbungen resultieren. Die Hornhaut kann epitheliale dendritische wie stromal interstitielle und disciforme Formen der Keratitis zeigen. Diese Manifestation des Zoster ophthalmicus ist damit klinisch kaum von einer Herpes-simplex-Keratitis zu unterscheiden. Auch beim Zoster kann es zu Hornhauttrübungen infolge tiefer Infiltrate, Ulzerationen und Neovaskularisationen kommen. Zudem entwickeln etwa 50 % der Patienten eine korneale Hypoder Anästhesie, womit in der Folge eine neurotrophe Keratopathie mit Ulkusbildung droht. Eine Beteiligung der vorderen Uvea mit Iritis, Vorderkammerreizzustand, speckigen Endothelpräzipitaten und passagerer Augeninnendruckerhöhung ist mit bis zu 40 % häufig. Selten dagegen, aber sehr aggressiv verlaufend, ist das akute retinale Nekrosesyndrom (ARN) mit okklusiver Vaskulitis, Vitritis und der Ausbildung initial peripherer retinaler Nekroseareale. Die ARN kann auch durch HSV-1, HSV-2, seltener durch CMV oder EBV ausgelöst werden (  Abschn. 7.1).

Bei der Therapie des Herpes Zoster ophthalmicus steht die systemische antivirale Therapie im Vordergrund. Ziel ist die Eindämmung der okulären Komplikationen, die rasche Reduzierung der Schmerzsymptomatik, die Vermeidung einer postherpetischen Neuralgie und die Reduzierung des Rezidiv-Risikos. Aciclovir wird mit 5 × 800 mg oral dosiert, dabei ist auf eine normale Nierenfunktion zu achten. Alternativ können Famciclovir (3× tgl. 500 mg Tbl.), Valaciclovir (3× tgl. 1000 mg Tbl.) oder Brivudin (1× tgl. 125 mg) gegeben werden. Die systemische Therapie wird in dieser Dosierung 7–10 Tage verabreicht. Eine intravenöse Therapie ist bei immunsupprimierten Patienten mit dem Risiko einer Generalisierung indiziert. Bei intraokularer

Beteiligung mit anteriorer Uveitis sind lokale Steroide und Zykloplegika indiziert. Seit 2004 gehört die Impfung gegen das VZV zu den allgemeinen Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut. Ziel der Impfung ist die Reduktion der Morbidität durch Komplikationen einer VZV-Erkrankung und eine erhöhte Herdenimmunität für nicht geimpfte Personen und Risikopersonen (Säuglinge, Schwangere, immundefiziente Personen).

Epstein-Barr-Virus (Humanes-Herpes-Virus 4)  Während die Infektion mit dem EBV in der Kindheit meistens stumm abläuft, ist sie im Jungendund Erwachsenenalter als Pfeiffersches Drüsenfieber, infektiöse Mononukleose oder „kissing disease“ bekannt. Die Übertragung erfolgt als Tröpfchenoder Schmierinfektion. Die Konjunktivitis ist oft einseitig follikulär bis granulomatös, z. T. mit der Bildung von Pseudomembranen verbunden. Sie heilt nach einigen Wochen spontan ab. Außerdem ist die EBV-Infektion eine häufige Ursache einer akuten Dakryoadenitis. Es wird eine Verbindung des EBV mit verschiedenen Formen der stromalen Keratitis vermutet. Dabei reicht das klinische Bild von subepithelialen Trübungen ähnlich einer Adenovirusinfektion bis hin zu tiefen Infiltraten mit Neovaskularisationen. Das Epstein-Barr-Virus wird insbesondere bei immunsupprimierten und -defizienten Patienten für die Entstehung von Lymphomen (z. B. Burkitt-Lymphom) mit verantwortlich gemacht. Das EBV kann in B-Lymphozyten eine latente Infektion unterhalten. Ein weiteres Herpesvirus, das bei der Tumorentstehung eine Rolle spielt ist das Humane-Herpes-Virus 8 im Zusammenhang mit dem Kaposi-Sarkom (bei AIDS-Patienten).

Cytomegalievirus (Humanes-Herpesvirus 5)  Bei einer erworbenen CMV-Infektion kann es neben unspezifischen Allgemeinsymptomen zu einer milden Konjunktivitis kommen, z. T. mit Bildung von Pseudomembranen. Schwere Verläufe mit einer Chorioretinitis stehen bei immundefizienten Patienten im Vordergrund. Neben der Kultivierung des Virus aus Tränenflüssigkeit kommt diagnostisch die serologische Titerkontrolle infrage. Die Therapie ist symptomatisch, bei immunsupprimierten Patienten sollte die Immunsuppression wenn möglich reduziert oder ausgesetzt werden, bei AIDS-Patienten kann eine Therapie mit Ganciclovir bei einer Retinitis sinnvoll sein.

Adenovirale Keratokonjunktivitis

Grundsätzlich können viele Adenoviren (Subgruppen A–F) im Erkrankungsverlauf eine Konjunktivitis hervorrufen. Es besteht aber eine Affinität der unterschiedlichen Serotypen zu bestimmten Geweben (Gewebetropismus).

Die aus augenärztlicher Sicht gefürchtete, weil hochinfektiöse und mit visusbegrenzenden Komplikationen

3.2  •  Konjunktivitis/Keratitis – viral (engl. conjunctivitis)

..Abb. 3.8  Bindehautpapillom mit typischen punktförmigen Gefäßkonvoluten an der Oberfläche und „feeding vessels“

zusätzlich bei langer Anwendung zu steroidalen Nebenwirkungen führen. Dagegen hat sich bei ausgeprägten Nummuli die lokale Gabe von Ciclosporin A Augentropfen in der klinischen Erfahrung als effektiv erwiesen, wenn auch der Nachweis der Wirksamkeit bisher nicht in randomisierten, kontrollierten Studien gezeigt wurde. Dabei wurden Konzentrationen zwischen 0,5 % und 1 % verwendet. Diese müssen jeweils von einer Apotheke hergestellt werden. In den USA sind 0,05%ige Ciclosporin A-AT (Restasis®, Allergan) zugelassen. Wichtig ist, dass die Therapie extrem langsam ausgeschlichen wird, um Rezidive zu vermeiden.

Molluscum contagiosum

Synonym: Dellwarze. Die Ansteckung erfolgt über direkten Kontakt mit Erkrankten. Typisch sind kleine kreisrunde Läsionen an der Haut oder dem Augenlid mit einer zentralen Einziehung. Begleitend besteht häufig eine chronische follikuläre Konjunktivitis, die flache lineare Bindehautnarben verursachen kann. Direkt konjunktivale Warzen sind selten, aber möglich. Auch Lidrandläsionen können Viruspartikel in den Tränenfilm abgeben, der damit hoch infektiös wird. Das Virus kann nicht kultiviert werden. Therapeutisch kommt die Kryokoagulation der Dellwarzen oder eine Exzision infrage. Ein sehr ausgedehnter Befall der Gesichtshaut und der Lidränder kann bei einer AIDSErkrankung auftreten.

Papillomaviren

Insbesondere die Stämme 6, 11, 16 und 18 werden bei proliferativen Erkrankungen der Augenoberfläche nachgewiesen. Dazu gehören Pterygia ebenso wie gutartige Bindehautpapillome (. Abb. 3.8) und konjunktivale intraepitheliale Neoplasien (CIN; . Abb. 3.9), wobei letztere als Präkanzerosen des konjunktivalen Plattenepithelkarzinoms (Pe-Ca) einzustufen sind. Im Mittel liegt die Prävalenz der HPV-Infektion beim Plattenepithelkarzinom der Bindehaut bei 33,8 %. Einige Studien finden bis über

..Abb. 3.9  Conjunctivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) an typischer Lokalisation im unteren Fornix

90 % Positivität. Man geht davon aus, dass die HochrisikoProteine E6 und E7 in Verbindung mit einer Hochrisiko- HPV-Infektion (HPV-16 oder -18) als Onkogene fungieren und eine maligne Transformation der Epithelzellen in Präkanzerosen oder ein invasives Karzinom einleiten können. HPV ist allerdings aller Wahrscheinlichkeit nach nicht alleine für die Entstehung eines PE-Ca’s verantwortlich sondern vielmehr als ein Kofaktor anzusehen.

RNA-Viren

Paramyxoviren (Masern, Mumps, Röteln, Newcastle-Virus)

Bei einer postnatal erworbenen Maserninfektion gehört die follikuläre Konjunktivitis zum typischen Krankheitsbild mit Katarrh und Husten, außerdem dem typischen Exanthem und dem fieberhaften Verlauf der Erkrankung. Koplik’sche Flecken können sich an der Bindehaut ausbilden, selten kann eine epitheliale Keratitis hinzutreten. In Entwicklungsländern führt die Verbindung einer Maserninfektion mit einer Vitamin-A-Mangelernährung zur sog. Masern-Keratopathie bei Kindern, die durch Hornhautulzerationen gekennzeichnet ist.

Beim Mumps-Virus kann begleitend zur Parotitis auch eine Dakryoadenitis auftreten. Weiterhin sind neben der follikulären Konjunktivitis entzündliche Veränderungen an weiteren okulären Geweben möglich (Keratitis, Iritis, Skleritis, Trabekulitis).

Je früher in der Schwangerschaft eine Röteln-Infek- tion (Rubella-Virus) transplazentar übertragen wird, desto schwerer sind die okulären Veränderungen. Sie umfassen Mikrophthalmus, Hornhauttrübungen, Katarakt, Iris-Hypoplasie, Iridozyklitis, Glaukom und Retinopathien.

Die Eliminierung der Masern und Röteln Viren in Europa ist ein Ziel der WHO, nachdem in Skandinavien und dem amerikanischen Kontinent einheimische Masern be-