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76 Kapitel 3 • Okuläre Oberfläche – infektiös
Blepharitsformen liegen keine histologischen Untersuchungen vor.
3.1.5 Diagnostik
Die Diagnose der Blepharitis wird durch eine sorgfältige Gewichtung der Symptome und Untersuchungsbefunde klinisch gestellt. Nach Anamneseerhebung erfolgt die klinische Untersuchung inklusive Visusund Tensiobestimmung sowie anschließend eine spaltlampenmikroskopische Beurteilung des Auges und der Augenanhangsgebilde.
Anamnese
Die Anamnese sollte strukturiert und gezielt auf den jeweiligen Patienten angepasst sein. Gerade bei Patienten mit Blepharitis kann die Beschwerdesymptomatik von Patient zu Patient sehr variieren, sodass ohne differenzierte Anamneseerhebung die Diagnose verfehlt werden kann. Die Augenanamnese sollte deshalb das breite Spektrum der Beschwerden detailliert erfassen. Es sollte explizit nach Verletzungen, Verätzungen, Verbrennungen und Operationen an Augen, Lidern und ableitenden Tränenwegen gefragt werden. Außerdem ist es wichtig zu erfahren, ob Augentropfen, Kontaktlinsen oder Make-up benutzt werden.
Die meisten Patienten klagen bei einer Blepharitis über Jucken, Brennen, Schmerzen, Fremdkörpergefühl, vor allem morgens verklebte und verkrustete Lider, Kontaklinsenintoleranz, erhöhte Blinzelfrequenz, rote Augen, geschwollene rote Lidränder, Epiphora, Photophobie und schwankende geringe bis erhebliche Sehverschlechterung. Die Beschwerden korrelieren nicht unbedingt mit dem Untersuchungsbefund. So kann bei einigen Patienten der Befund am Auge sehr ausgeprägt sein, der Betroffene klagt aber nur über geringe Beschwerden. Typischerweise ist die Blepharitis eine bilaterale und chronische Erkrankung mit immer wiederkehrenden Remissionen und Exazerbationen mit unterschiedlicher Ausprägung der Symptomatik. Falls nur über streng einseitige Beschwerden berichtet wird, sollte differentialdiagnostisch an andere wie z. B. maligne Erkrankungen der Lider gedacht werden. Außer den Augenbeschwerden sollte gezielt nach systemischen Erkrankungen und Medikamenteneinnahmen gefragt werden.
Untersuchungsbefund
Um einen umfassenden Befund zu erheben, sollten die Augen samt Augenanhangsgebilden (Lider, Wimpern und Drüsen) untersucht werden. Bei der Spaltlampenuntersuchung sollten z. B. mit Hilfe eines Wattestäbchens die Lider vorsichtig nach außen evertiert werden, um das Sekret aus den Meibom-Drüsen durch leichten Druck zu exprimieren (diagnostische Drüsenexpression) und nach Konsistenz und Farbe zu beurteilen.
Der Lokalbefund am Auge ist durch die Entzündung der Lidränder charakterisiert. Dies manifestiert sich im akuten Stadium klinisch in Form von Rötung, Sekretabsonderung und Verkrustung sowie Ödembildung an den Lidrändern (. Abb. 3.2). Im Verlauf kommt es zusätzlich zur Verdickung und Hyperkeratinisierung der Lider. Die Lidränder zeigen Einkerbungen und haben eine unregelmäßige Oberfläche. Eine Chronifizierung der Entzündung kann zu Vernarbungen und teleangiektatischen Gefäßbildungen an den Lidkanten führen (. Abb. 3.3). Dies kann mit Trichiasis, Madarosis, Tylosis und Poliosis vergesellschaftet sein.
Charakteristisch für die vordere Blepharitis sind Sekretkrusten und Schuppenbildung um die Wimpernwurzel. Schuppen sind insbesondere bei der seborrhoischen Blepharitis zu beobachten. Fibrinöse Sekretkrusten um die Wimpernbasis deuten auf eine bakterielle Genese hin (sogenannte Collarettes).
Bei der hinteren Blepharitis liegt meistens auch eine MGD vor. Die Anzahl der Meibomdrüsen sind vermindert und die Ausführungsgänge mit Sekret verstopft. Die Obstruktion der Ausführungsgänge ist das Resultat einer Kombination aus Hypersekretion, Zusammensetzung des Sekretes und zelluläre Aufbau der Ausführungsgänge. Die Konsistenz des Sekretes kann von wässrig-ölig über teilweise fest-körnig bis hin zu Zahnpasta-artig reichen. Die Drüsen sind, je nach Ausprägungsgrad, voll mit Sekret gefüllt und können durch die Konjunktiva gelblich-weiß- lich scheinen. Die häufig beobachtete Schaumbildung an den Lidrändern ist auf eine Hypersekretion der MeibomDrüsen zurückzuführen und ist häufig mit morgendlichen Beschwerden assoziiert.
Durch die chronische Entzündungsreaktion an den Lidrändern kann es im zeitlichen Verlauf zu Trockenem Auge, chronischer Keratitis mit marginalen Hornhautinfiltraten oder -ulzera, Hornhautverdünnung, Neovaskularisation der Hornhaut, Salzmann-Degeneration, Phlyktänenbildung, chronischer Konjunktivitis, Hordeolum, Chalazion, Lidulzerationen und -fehlstellungen (Entropium, Ektropium) kommen.
Meibom-Drüsen Sekret
Das ölige Sekret der Meibom-Drüsen (Meibum) unterscheidet sich erheblich vom Sekret der Talgdrüsen (Sebum), die in die Haarfolikel der Haut oder der Wimpern des Lidrandes abgeben werden. Meibum ist im Wesentlichen ein Gemisch aus verschiedenen Lipiden und einer geringeren Konzentration Proteinen. Unter physiologischen Bedingungen (bei Körpertemperatur) ist das Sekret der Meibom-Drüsen flüssig und klar. Die Viskosität des Meibum liegt zwischen 9,7–19,5 PA und ist temperaturabhängig. Bei erhöhter Temperatur kommt es zu Verflüssigung des Meibum. Dies ist wohl auch die Rationale, warum eine
3.1 • Blepharitis (engl. blepharitis)
..Abb. 3.2 Akute vordere Blepharitis mit Schwellung der Lidränder und Verkrustungen um die Wimpernwurzel
..Abb. 3.3 Chronische hintere Blepharitis mit teleangiektatischen Lidrandgefäßen und mäßig sekretgefüllten Meibom-Drüsenausfüh- rungsgängen. Periphere Neovaskularisation vor allem im unteren Bereich der Hornhaut. (Bemerkung: Die gelbliche Farbe ist auf Fluorescein zurückzuführen)
Therapie mit Applikation von feucht-warmen Kompressen auf die Augenlider bei obstruktiven Meibom-Drüsen-Er- krankungen empfohlen wird.
Bei hinterer chronischer Blepharitis oder MGD kann es sowohl hinsichtlich des farblichen Aussehens als auch der Viskosität und Konsistenz zu erheblichen Veränderungen des Meibum kommen. Um die Qualität zu beurteilen, sollte eine diagnostische Expression des Meibum erfolgen. Die Gradeinteilung unterscheidet zwischen klar-öliger (Grad 0) und gelblich trüb-öliger Flüssigkeit (Grad 1). Bei weiterer Zunahme der Viskosität erscheint das Meibum als trüb-granuläres (Grad 2) und Zahnpasta-artiges (Grad 3) Sekret.
Weitere diagnostische Tests
Für die Diagnose einer Blepharitis gibt es keine spezifischen diagnostischen Testverfahren. In Einzelfällen mit immer wiederkehrenden Blepharitiden oder bei Therapieversagern kann eine mikrobiologisch Untersuchung
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.. Tab. 3.1 Ergänzende Untersuchungen zur Blepharitis-
Diagnostik
Nummer Untersuchung
1Höhe des Tränenmeniskus
2Ausprägung der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten (LIPCOF)
3Tränenaufrisszeit (Break-up time) mit Fluoreszein
4Anfärbbarkeit der Hornhaut und der Bindehaut mit Fluorescein und/oder Bengal-Rosa
5Schirmer-Test
6Diagnostische Expression von Meibom-Drüsen Sekret
7Bindehautimpressionszytologie (falls vorhanden)
8Meibografie (falls vorhanden)
9Bestimmung der Tränenosmolarität (falls vorhanden)
10Beurteilung der Lipidzusammensetzung der Meibom-Drüsen (falls vorhanden)
Die Punkte 1–6 lassen sich ohne größeren Aufwand durchführen; für die Punkte 7–10 ist eine entsprechende gerätetechnische Ausstattung notwendig.
mithilfe eines Abstriches von der Lidkante indiziert sein. Zur Diagnose einer Demodex-Infektion ist eine mikroskopische Untersuchung von epilierten Wimpern sinnvoll. Eine Biopsie zur histologischen Untersuchung sollte bei Verdacht auf ein malignes Geschehen erfolgen. Insbesondere ist dies bei einseitigen Befunden und bei Therapieresistenz angebracht.
Außer der spaltlampenmikroskopischen Untersuchung zur Beurteilung der oben genannten Veränderungen an Lidern und Augen sollten für die weitere Diagnose und Differentialdiagnose sowie für Therapie und Verlaufskontrolle weitere Untersuchungen ergänzend durchgeführt werden (. Tab. 3.1):
Differentialdiagnostische Abgrenzung
Viele Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch von einer Blepharitis abgegrenzt werden. Hierzu zählen in erster Line akute Infektionen der Lider mit Bakterien wie
Streptokokken und Staphylokokken, aber auch mit Viren wie Mollusca contagiosum, Herpes simpex und Herpes zoster. Hauterkrankungen, wie allergische Kontaktdermatitis, Erythema multiforme oder Ichthyose, können die Lider mitbefallen. Wichtige differentialdiagnostische Erkrankungen sind maligne Veränderungen der Lider, die eine chronische Blepharitis vortäuschen können.
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78 Kapitel 3 • Okuläre Oberfläche – infektiös
Hautinspektion
Die Inspektion der Gesichtshaut sollte möglichst bei Tageslicht oder vergleichbaren Bedingungen erfolgen, wobei die Aufmerksamkeit auf Anzeichen für Rosazea, Rhinophym, Erythem, Teleangiektasien, Pusteln und/oder Dermatitis gerichtet werden sollte.
>> Fast alle Patienten mit Rosazea leiden an chronischer Blepharitis, die häufig mit immer wiederkehrenden Chalazien vergesellschaftet ist. 10 % der Patienten mit chronischer Belepharitis leiden auch an einer atopische Dermatitis. Deshalb sollten die Patienten dermatologisch mit untersucht werden.
Rosazea Die Rosazea ist eine chronische Erkrankung der Gefäße und des Bindegewebes der Gesichtshaut. Bei der okulären Rosazea beobachtet man das Vollbild einer chronischen Blepharitis mit Obstruktion der Meibom-Drüsen, teleangiektatischen Gefäßen an Lidrändern, Hornhautstippung und konjunktivale Hyperämie. Eine Hornhautulzeration und -perforation wird in seltenen Fällen beobachtet.
Dysplasie Die ektodermale Dysplasie ist eine heterogene Gruppe von genetisch bedingten Erkrankungen, die auf eine Fehlbildung des Ektoderms zurückzuführen sind. Fehlen der Meibom-Drüsen im Rahmen einer ektodermalen Dysplasie kann zu einer chronischen Blepharitis führen.
3.1.6 Therapie
Gemäß einer kürzlich veröffentlichten Cochrane-Da- tenanalyse kann bisher keine Evidenz-basierende Therapieleitlinie für die Behandlung der Blepharitis ausgesprochen werden. Probleme bezüglich der Vergleichbarkeit der Studien zur Therapie der Blepharitis liegen auf der einen Seite in der nicht konsistenten Diagnosestellung und auf der anderen Seite in der unterschiedlichen Definition des Therapieerfolgs. Nach derzeitigem Stand stützt sich eine effektive Behandlung hauptsächlich auf zwei Säulen:
1.Eine kontinuierliche Lidrandpflege und/oder pharmakologische Therapie: Diese beinhaltet die Anwendung topischer und/oder systemischer Antibiotika sowie, unter strenger Indikation in ausgewählten Fällen, die Applikation topischer antiiflammatorischer Substanzen, wie Steroide oder Ciclosporin A.
2.Begleitend hat sich die Verwendung von Tränenersatzmitteln bewährt. Vor allem in Fällen von assoziiertem Trockenem Auge profitieren die Patienten von dieser Therapie.
Die Behandlung der Blepharitis kann durch wiederkehrende Symptomatik, selbst nach zunächst erfolgreicher
Therapie, oft sowohl für den Patienten als auch für den behandelnden Arzt frustrierend sein, da eine vollständige Abheilung häufig nicht erreicht werden kann. Deshalb ist es wichtig, dass der Patient nach Diagnosestellung darüber informiert wird. Ob eine beschwerdefreie Blepharitis behandelt werden sollte, ist Gegenstand aktueller Diskussionen und Forschung.
Reinigung des Lidrandes
durch physikalische Maßnahmen
Die physikalischen Maßnahmen reinigen die Lidränder von Sekret und Verkrustungen und tragen somit auch zur Keimreduktion bei.
Die Lidrandhygiene wird als eine wichtige Stütze einer erfolgreichen Therapie für Blepharitis angesehen.
>> Um mögliche Remissionen zu vermeiden oder den klinischen Verlauf zu mildern, wird empfohlen, die Lidrandhygiene auch nach Linderung der Symptome als Dauerbehandlung beizubehalten.
Eine Lidrandhygiene ist besonders bei anteriorer Blepharitis hilfreich, wobei die Kombination mit feuchtwarmen Kompressen bei posteriorer Blepharitis zu empfehlen ist. Effektiver als die nur kurzzeitig wirksamen Kompressen, können Hilfsmittel wie z. B. Wärmebrillen (z. B. Blephasteam) sein; das feuchtwarme Mikroklima ist länger anhaltend und fördert die Verflüssigung des Meibom-Sekrets.
Die praktische Durchführung der Lidrandhygiene ( reinigung) wird mit leichten Modifikationen unter- -schiedlich gehandhabt.
Generell erfolgt im ersten Schritt für mehrere Minuten (3–5 Minuten) die Applikation von warmen Kompressen (möglichst über 39 °C) auf die geschlos-
-das zähe Sekret der Drüsen verflüssigen.
Im zweiten Schritt erfolgt die Massage der Lider, um das verflüssigte Sekret aus den Drüsen herauszustreichen, wobei die Lider senkrecht zur Lidkante gestrichen werden. Hierbei können auch Wattestäbchen
-hilfreich sein.
Abschließend erfolgt die Reinigung der Lidränder, um das ausmassierte Sekret der Drüsen zu entfernen. Hier können sowohl verdünntes Baby-Shampoo, Nat- rium-Bikarbonat-Lösung oder kommerziell erhältli-
che rezeptfreie Reinigungslösungen zur Anwendung kommen.senen Lider. Dies soll die Verkrustungen lösen und
Je nach Schwere des Befundes ist diese Prozedur 1 bis 3-mal pro Tag zu empfehlen. Da die Patienten die Therapie selbst durchführen, ist es wichtig, dass sie hierzu auch in der Lage sind. Die optimale Anwendung der Maßnahmen ist deshalb individuell unterschiedlich und sollte je nach
3.1 • Blepharitis (engl. blepharitis)
Geschicklichkeit des Patienten angepasst werden. Eine gute Einweisung der Patienten zur suffizienten Durchführung der Lidrandhygiene ist in diesem Zusammenhang wichtig. Hierbei können Merkblätter dienlich sein.
Die Durchführung der Lidrandhygiene kann im Allgemeinen als komplikationslos bezeichnet werden. Jedoch bedürfen Patienten mit weiteren Liderkrankungen, wie Entropium (ggf. mit Trichiasis), Ektropium, Blepharospasmus und Floppy-Eyelid-Syndrom sowie Hornhauterosiones oder -ulzera, einer besonderen intensiven Betreuung.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie mit Antibiotika oder antiinflammatorischen Substanzen sollte bei Patienten zur Anwendung kommen, die durch alleinige Lidrandhygiene nicht ausreichend behandelt werden können. Gleichzeitig sollten Begleiterkrankungen, wie z. B. Rosazea, durch die jeweilige Fachabteilung mitbehandelt werden. Für die lokale Anwendung sollte konservierungsmittelfreien Augentropfen oder -salben der Vorzug gegeben werden.
Antibiotika
Als lokale Antibotikatherapie werden Bacitracin oder Erythromycin in Form von Augensalbe (2- bis 3-mal pro Tag auf die Lidränder) empfohlen. Bei besonders schweren Formen kann ein Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung sinnvoll sein. Dies könnte Anhaltspunkte für eine spezifischere Antibiotikabehandlung geben. Die Autoren der Cochrane-Literaturanalyse kommen aufgrund der derzeitigen Datenlage zu dem Ergebnis, dass sowohl zwischen den verschiedenen Antibiotika als auch zwischen Antibiotika und Placebo kein Unterschied bei der Behandlung der chronischen anterioren Blepharitis zu verzeichnen ist.
Azithromycin ist als Wirkstoff ebenfalls geeignet – es ist konservierungsmittelfrei, für Kinder verfügbar und gut wirksam in aktuellen Arbeiten.
Patienten mit MGD, die auf Lidrandhygiene nicht ansprechen, können mit oralen Tetrazyklinen behandelt werden. Dabei werden Doxocyclin oder Minocyclin in einer täglichen Dosis von 100 mg oder Tetracyclin in einer täglichen Dosis von 1000 mg aufgeteilt in mehrere Einzeldosen appliziert. Bei Besserung der Symptomatik können die Dosis von Doxycylin oder Minocyclin auf 40 mg bis 50 mg täglich oral reduziert werden. Die Dosisreduktion von Tetracylin kann auf 250 mg bis 500 mg täglich erfolgen. Üblicherweise werden die Patienten mit der reduzierten Dosis für 2 bis 6 Wochen systemisch behandelt.
>> Insbesondere Patienten mit Rosazea profitieren von einer Therapie mit Tetrazyklinen.
Während der Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei Kindern unter 10 Jahren sind Tetrazykline kontraindiziert. Al-
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ternativ können auch Erythromycin oder Azithromycin in einer täglichen Dosis von 250 mg bis 500 mg oral gegeben werden.
Tränenersatzmittel
Tränenersatzmittel werden zur Linderung der Beschwerden bei gleichzeitigem Bestehen eines Sicca-Syndroms gegeben. Bei Patienten mit MGD ist mit einem evaporativen Trockenen Auge zu rechnen. Hierfür werden lipidhaltige Augensalben/-gele empfohlen.
Lokale antiinflammatorische Therapie
Für eine kurze Zeit kann die Applikation von topischen Steroiden bei schweren Entzündungszeichen der Augenoberfläche, wie bei ausgeprägter Injektion der Konjunktiva, Randkeratitis oder Phlyktänen, indiziert sein. Die Steroide werden, je nach Befund, mehrmals pro Tag als Augentropfen oder -salben auf die Lidränder und in den Bindehautsack appliziert. Nach Besserung des Lokalbefundes können die Steroide langsam reduziert werden. Steroide sollten in der niedrigsten noch effektiven Dosis nur für kurze Zeit gegeben werden, da eine lang anhaltende Gabe zur Erhöhung des intraokulären Drucks und Entwicklung einer Katarakt führen kann.
Chirurgie Therapie
Eine chirurgische Therapie ist zur Behandlung der vielfältigen Komplikationen einer chronischen Blepharitis indiziert. Chalazien werden häufig bei posteriorer Blepharitis beobachtet. Insbesondere können multiple und rekurrente Chalazien bei okulärer Rosazea vorkommen. Eine Chalazion-Operation ist dann indiziert, wenn konservative Therapien keine Besserung bewirken. Bei der Indikationsstellung zur Reoperationen sollten Vernarbungen der Bindehaut und des Lids mit in die Entscheidungsfindung einfließen. Falls das Trockene Auge als Spätfolge einer chronischen Blepharitis nicht beherrschbar ist, können Punctum plugs eingesetzt werden. Eine Wimpernepilation (ggf. Elektroepilation mit Verödung der Wimpernwurzel) ist bei Trichiasis angebracht und muss eventuelle mehrmals wiederholt werden. Lidfehlstellungen als Dauerfolge von Belpharitiden sollten am besten nach Abheilung oder im rezidivfreien Intervall operativ korrigiert werden.
Therapie bei Blepharitis mit Demodex
Bei der Behandlung von Demodexmilben werden Quecksilberoxid 1 % Salbe, Pilocarpin-Gel, Schwefelsalbe, Kampferöl und Teebaumöl eingesetzt.
>> Insbesondere Teebaumöl sollte aufgrund sehr guter Wirksamkeit der Vorzug gegeben werden.