Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Офтальмология. Клинические рекомендации_Мошетова, Нестеров, Егоров_2006

Лечение

Местно инстилляции:

и эрозии

идоксуридин (0,1% р-р по 1 капле 6–8 раз в день) или ацикловир

(3% мазь закладывают за веки 2–3 раза в день);

а также тропикамид: 1% р-р по 1 капле 2–3 раза в день;

а также «полиадениловая кислота + уридиловая кислота» (полу-

Кератиты

дан, по 2 капли 4–6 раз в день + аутокровь) и офтальмоферон

(по 2 капли 4–6 раз в день);

или интерферон альфа-2b (по 2 капли 4 раза в день), а также

хлорамфеникол (по 2 капли 3 раза в день);

началом, частыми обострениями, быстрым исчезновением воспали-

тельных явлений при применении десенсибилизирующего лечения.

Фликтенулёзный кератит имеет острое начало и рецидивирующее

течение. С появлением кортикостероидов и иммунодепрессантов

эта форма туберкулёзно-аллергического кератита редко принимает

затяжное течение. Заболевание чаще встречается в детском возрасте,

но может встречаться и у взрослых на фоне неактивного первичного

туберкулёза лёгких и периферических лимфатических узлов.

Патогенез. Фликтена является специфической реакцией роговицы

на новое поступление в неё продуктов распада туберкулёзных бацилл,

поступающих в кровь из первичного внеглазного очага.

Клиническая картина

Это заболевание имеет несколько названий – фликтенулёзный,

скрофулёзный, экзематозный кератит. Имеет формы: поверхностную,

глубокую инфильтративную (краевой инфильтрат), пучковидную

(фасцикулярную), паннозную и некротическую.

■ Фликтена. Во всех случаях ведущий элемент – фликтена, представ-

ляющая собой узелок, расположенный под передней пограничной

пластинкой, состоящий в основном из скопления лимфоцитов,

ацидофильных гранулоцитов, плазматических клеток. Иногда в

центре содержатся эпителиоидные или гигантские клетки, но ни-

когда не обнаруживаются микобактерии туберкулёза или казеозный

распад. Эпителий над узелками приподнят, местами разрушен.

В зависимости от клинической картины фликтены могут быть

простыми, милиарными, солитарными и странствующими. Они

сопровождаются явлениями сильного раздражения и выраженным

роговичным синдромом. Отмечается мацерация кожи век, в на-

ружных углах глаза имеются болезненные кожные трещины.

■ Число и величина фликтен различны. Мелкие (милиарные)

фликтены величиной менее просяного зернышка бывают чаще

всего множественными. Единичные (солитарные) – достигают

3–4 мм в поверхностных слоях, хотя они могут распространяться

и в глубокие слои стромы. За фликтенами появляются и сосуды,

которые в виде пучков тянутся к очагу. Появление фликтен всег-

эрозиии

отёк век. Отекают также нос и губы. В углах рта появляются

да сопровождается резко выраженным роговичным синдромом,

который достигает такой степени, при которой веки ребёнка

судорожно сжаты. Слезотечение вызывает мацерацию кожи и

Кератиты

трещины. Границы фликтен – нечёткие, локализация чаще всего

вблизи лимба. Цвет – серовато-жёлтый с зоной гиперемии вокруг.

В дальнейшем фликтены распадаются, образуя кратерообразные

язвочки с серым инфильтрированным дном. Язвочки заживают,

оставляя более или менее интенсивные помутнения.

■ Иногда язва доходит до глубоких слоев роговицы с последующим

её прободением и ущемлением в ране радужки, что приводит к

формированию сросшихся бельм роговицы. Реже при перфорации

происходит проникновение инфекции внутрь глаза с дальнейшим

развитием панофтальмита.

■ Кроме фликтенулёзного кератита, встречаются ещё 2 формы ту-

беркулёзно-аллергического кератита: фасцикулярный кератит и

фликтенулёзный паннус (эти формы могут сочетаться).

Фасцикулярный кератит начинается у лимба, откуда странс-

твующая фликтена продвигается по поверхности роговицы

инфильтрированным серповидным краем. По мере продвиже-

ния прогрессирующего края периферическая часть очищается

от инфильтрата и в неё в виде ленты врастают поверхностные

сосуды. После заживления остается интенсивное помутнение

причудливой формы с остаточным пучком сосудов. Движение

головки инфильтрата может прекратиться у противоположного

лимба.

Фликтенулёзный паннус отличается интенсивностью васкуля-

ризации. Сосуды распространяются с любого участка лимба в

виде сегмента или по всей окружности. Роговица становится

диффузно мутной за счёт большого количество разной формы

и величины инфильтратов, сливающихся между собой. Все это

пронизано большим количеством сосудов, придающих роговице

ржавый оттенок. Паннус может брать начало от любого участка

лимба и отличается от трахоматозного неправильными очерта-

ниями.

■ Диагноз ставят на основании: туберкулиновых проб, рентгеноло-

гического обследования, анализа крови. У 97% детей младшего

возраста туберкулиновые пробы положительны, а у 82% случаев у

взрослых выявляется свежая форма туберкулёза паратрахеальных

желёз, реже инфильтративные пневмонии.

эрозиии

Лечение

(1% – 3 раза в день), а также мидриатики. Под конъюнктиву –

■

Лечение проводят совместно с фтизиатром.

■ Местно: в конъюнктивальную полость закапывают р-р дексамета-

зона (0,1% – 3–4 раза в день) и раствор солянокислого хинина

Кератиты

кортикостероиды, а также при необходимости – мидриатики и

антибиотики.

■ Перорально: противотуберкулёзные химиопрепараты (фтивазид

или изониазид, аминосалициловая кислота или стрептомицин и

Сифилитический диффузный паренхиматозный кератит включает

три периода: инфильтрации (прогрессирующий), васкуляризации и

рассасывания (регрессирующий).

■ Период инфильтрации длится в среднем 3–4 нед. На глазном яблоке

появляется слабо выраженная перикорнеальная инъекция, отме-

чается небольшая светобоязнь и весьма умеренное слезотечение.

Затем в строме роговицы у лимба или в нескольких миллиметрах

от него (чаще в верхнем сегменте) в глубоких слоях стромы по-

является серовато-белый инфильтрат, состоящий из отдельных

и эрозии

точек, чёрточек, штрихов. Поверхность над инфильтратом ста-

новится шероховатой и приобретает серый оттенок вследствие

распространения отёка на эпителий. Иногда наблюдается рас-

пространение инфильтрата во всех направлениях. Постепенно

друг от друга и местами даже сливающихся. Процесс с лимба пе-

Кератиты

помутнение усиливается, приобретает вид диффузной мути, хотя

при биомикроскопии видно, что помутнение по-прежнему состоит

из отдельных чёрточек, штрихов и точек, расположенных близко

реходит на роговицу, она вся становится мутной. Чувствительность

роговицы снижается. Помутнение может занимать всю роговицу

или центральную её часть (может иметь вид кольца или точек).

В этот период нарастает роговичный синдром, снижается острота

зрения.

■ Стадия васкуляризации. Одновременно с увеличением интенсив-

ности помутнения на 5-й неделе в роговицу от лимба начинают

врастать глубокие сосуды в виде кисточек и метёлок. Они идут пря-

молинейно, не разветвляясь и не анастомозируя. Лимб становится

отёчным, как бы надвигается на роговицу. При биомикроскопии

оптический срез роговицы увеличивается в 1–1/2 раза. Роговица

напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью. В этот

период у 90% больных отмечаются признаки увеита, проявляющи-

еся в появлении преципитатов на эндотелии роговицы, гиперемии

радужки. Этот период длится 6–8 нед, иногда и дольше. Разли-

чают сосудистый паренхиматозный кератит, характеризующийся

обилием новообразованных сосудов, и бессосудистый кератит,

при котором сосуды почти отсутствуют. При сосудистой форме

сосуды пронизывают всю роговицу, придавая ей цвет несвежего

мяса. При биомикроскопии отмечается резкое набухание внут-

ренней пограничной мембраны, появление в ней складок, идущих

от периферии к центру, сальные серые преципитаты. Преципи-

таты, обладая литическим свойством, разрушают эндотелий, что

способствует проникновению влаги в строму роговицы. Задние

синехии образуются редко. Иногда повышается ВГД.

■ Регрессивный период, или период рассасывания, длится 1–2 года.

Уменьшается раздражение глаза. Рассасывание инфильтрата на-

чинается от лимба и постепенно продвигается к центру. Сначала

очищается перилимбальная область, а затем – центр. Регрессия

протекает медленно. По мере рассасывания инфильтрации рого-

вица истончается, складки внутренней пограничной мембраны

расправляются, исчезают преципитаты. При тяжёлом течении

полного просветления роговицы не наступает. Сосуды постепенно

и эрозии

запустевают, но биомикроскопически они просматриваются и в

отдалённые сроки наблюдения. При внимательном исследовании

в радужке можно видеть следы бывшего процесса: атрофические

участки, дисперсию пигмента, а на глазном дне – единичные или

множественные хориоидальные дистрофические очаги.

Кератиты

■ Обычно поражаются оба глаза. Паренхиматозному кератиту часто

сопутствуют и другие признаки врождённого сифилиса: характер-

ные зубы, лабиринтная глухота, лучистые рубцы на коже в углах

рта, безболезненно протекающий гонит, периостит большебер-

Лечение

и эрозии

Лечение направлено на улучшение трофических свойств роговицы

и включает местно инстилляции ЛС, стимулирующих заживление

и улучшающих обменные процессы роговицы (растворы метилэ-

тилпиридинола или таурина или масляный раствор витамина А).

В конъюнктивальную полость закладывают желе актовегина, или сол-

Кератиты

косерила, или декспантенола. Субконъюнктивально вводят метилэ-

тилпиридинол или пентагидроксиэтилнафтохинон. Для стимуляции

репаративных процессов целесообразно назначать солкосерил в/м.

Для профилактики вторичной инфекции назначают инстилляции

Авитаминоз А – наиболее часто встречающееся поражение рого-

вицы. В зависимости от степени выраженности могут наблюдаться

прексероз, ксероз и кератомаляция.

■ Прексероз – конъюнктива теряет блеск, у лимба отмечается скоп-

ление точек и пятнышек матово-белого цвета (бляшки Искерско-

го–Бито). Характерно быстрое высыхание роговицы, отмечается

десквамация эпителия. Обычно прексерозу предшествует гемера-

лопия и ксероз конъюнктивы.

■ Ксероз роговицы характеризуется ороговением эпителия и десква-

мацией его в виде пластов. Ксероз может проявляться точечными

помутнениями роговицы, наличием бляшек Искерского–Бито,

помутнениями в виде полумесяца. Появляются изолированные,

центрально расположенные бляшки. Васкуляризация роговицы

наблюдается редко и обычно бывает незначительной. Возможно

и эрозии

присоединение инфекции и развитие гнойной язвы роговицы.

Процесс протекает длительно и приводит к значительному сниже-

нию остроты зрения. При своевременном лечении прозрачность

роговицы восстанавливается.

■ Кератомаляция – самое тяжёлое течение авитаминоза. Чаще

Кератиты

наблюдается у детей при недостатке в молоке витамина А, при

желтухе новорождённых, при истощающих заболеваниях ЖКТ.