Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Офтальмология. Клинические рекомендации_Мошетова, Нестеров, Егоров_2006

шеперечисленные симптомы уменьшены или отсутствуют), сни-

жение остроты зрения, перикорнеальная или смешанная инъекция

глазного яблока. Комплекс перечисленных симптомов принято

обозначать как роговичный синдром.

Роговичный синдром обусловлен образованием воспалительного

помутнения (инфильтрата). Цвет инфильтрата зависит от состава

образующих его клеток. При небольшом скоплении лейкоцитов

инфильтрат имеет сероватый цвет, при гнойном расплавлении –

жёлтый, при выраженной васкуляризации – ржавый оттенок.

Границы всегда нечёткие, расплывчатые (за счёт выраженного

отёка окружающих тканей). Оптический срез роговицы в зоне

инфильтрата утолщен. Роговица в области инфильтрата теряет

блеск, становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шеро-

ховата. В зоне инфильтрата чувствительность роговицы снижена,

но степень снижения чувствительности варьирует при различных

кератитах. При нейрогенных кератитах (в том числе и вирусных)

чувствительность снижается во всех отделах роговицы, даже там,

где нет инфильтратов. Затем наступает распад инфильтрата с

отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы

роговицы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серым дном и

краями. Она бывает различной формы и величины, края её гладкие

или неровные, дно – чистое или покрыто гнойным экссудатом.

При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пог-

раничная пластинка образует более или менее заметные складки

(десцеметит). Строма роговицы становится менее прозрачной и

при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет. В даль-

нейшем возможны два варианта течения заболевания.

Первый вариант – регресс процесса, очищение язвы, выстилание

её дна регенерирующим передним эпителием (стадия фасетки),

регенерация стромы с образованием рубца, приводящего к

помутнению роговицы (облачко, пятно, бельмо). Процесс очи-

щения может сопровождаться васкуляризацией роговицы, тогда

образуются васкуляризованные бельма.

и эрозии

Второй вариант – образовавшийся дефект может распростра-

няться как в глубину, так и в ширину. По площади поражения он

может занять всю поверхность роговицы, а по глубине – про-

никнуть до передней камеры с формированием грыжи десце-

метовой оболочки (десцеметоцеле). Пока стенка десцеметоцеле

Кератиты

Гипопион стерилен, это скопление лейкоцитов и других клеточ-

цела, инфекция снаружи не проникает внутрь глаза, несмотря

на наличие гипопиона (гноя), который при гнойных кератитах

и язвах роговицы очень часто появляется в передней камере.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между

старым (законченным) и свежим (острым) процессом, а также

между различными видами кератитов. Для «старых» процессов

характерны: отсутствие роговичного синдрома, белый цвет очага,

чёткие границы, зеркальная и блестящая роговица.

Для дифференциальной диагностики между кератитами различной

этиологии необходимо обращать внимание на: анамнез (связь с

какими-либо внешними факторами, соматическими заболевани-

ями); быстроту развития симптомов (достаточно бурное начало

при инфицировании гонококками, синегнойной палочкой); сте-

пень выраженности роговичного синдрома (снижена при нейро-

генной этиологии); локализацию (зона, глубина, распространён-

ность); цвет, характер, форму инфильтрата; чувствительность

роговицы; васкуляризацию и её тип; результаты лабораторных

исследований (флюорография, данные анализов крови, состояние

эрозиии

с флюоресцеином).

придаточных пазух носа и полости рта, данные микробиологичес-

ких исследований); исследование функционального состояния

слёзных желёз (проба Ширмера, тест с бенгальским розовым, тест

Кератиты

Короткого времени действия: ампициллин (порошок для приго-

товления раствора по 0,25–0,5 г, по 0,5–1,0 г 4–6 раз в сутки),

или оксациллин (порошок для приготовления раствора – по

0,5 г, 4–6 раз в сутки), или ампициллин + оксациллин 4–6 раз

в сутки. Или:

Пролонгированного времени действия: гентамицин, тобрами-

цин, амикацин, линкомицин и др.

■ Дезинтоксикационная терапия: «Повидон + Натрия хлорид + Калия

хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокар-

бонат» (р-р по 200–400 мл), «аскорбиновая кислота + декстроза»

(глюкозы р-р 5% в объёме 200–400 мл с аскорбиновой кислотой

2,0 г).

■ Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера

в/в вводят 10% р-р кальция хлорида по 10,0 мл 1 раз в сутки,

метенамин (уротропин) 40% р-р по 10 мл 1 раз в сутки.

■ Для блокирования действия медиаторов воспаления в/м вводят

НПВС – диклофенак натрия по 3,0–5,0 мл 1 раз в сутки через

сутки. НПВС можно назначать и в свечах: по 1 свече 1–2 раза в

сутки или перорально по 1 таблетке 2–3 раза в день после еды.

■ Ослабленным больным назначают в/м витамины группы В – по

1,0 мл 1 раз в сутки через сутки; аскорбиновая кислота – по

2,0 мл 1 раз/сут ежедневно курсом 10 инъекций.

■ При вялом заживлении целесообразно в/м назначение ЛС, стиму-

лирующих репаративные процессы, по 5,0 мл курсом 10 инъекций.

Для стимуляции иммунитета применяется метронидазол (5% р-р

для инъекций во флаконах по 100 мл) по 100 мл р-ра в/в капельно

ежедневно или через день в количестве 3–5 флаконов.

■ Для предотвращения увеличения объёма изъязвления применяют

механическое туширование язвы 1% спиртовым р-ром бриллиан-

тового зелёного или 5–10% спиртовым р-ром йода или проводят

крио-, термоили диатермокоагуляцию краёв и дна язвы;

■ При формировании помутнения роговицы для более нежного

рубцевания применяют ГКС, которые закапывают в конъюнкти-

вальный мешок 3–4 раза в день или вводят с помощью электрофо-

и эрозии

реза. Наиболее часто используют 0,1% р-р дексаметазона. С этой

же целью применяют 3% р-р калия йодида, который изготовляют

ex tempore. Применяют также лазерстимуляцию и магнитотерапию

с мазью актовегина или солкосерила. Расщепляющие внеклеточ-

ный матрикс ферменты (гиалуронидазу, коллагеназу, коллализин)

Кератиты

вводят электрофоретически.

■ В тяжёлых случаях проводят хирургическое лечение: промывание

передней камеры противомикробными ЛС или лечебную кера-

эрозии

Ползучая язва характеризуется триадой симптомов: специфичес-

кий вид язвы, гипопион и иридоциклит. Одновременно могут

присутствовать все 4 стадии язвы. В зоне рубцевания могут по-

и

являться новообразованные сосуды. Уже в начале заболевания в

процесс вовлекается радужка, появляются задние синехии, раз-

Кератиты

вивается циклит, а в передней камере – гипопион. При ползучей

язве гонококковой этиологии возбудитель очень часто проникает

через неповреждённый эпителий и в течение 3–4 сут может об-

Выделяют глубокие и поверхностные формы кератомикозов.

Глубокие кератомикозы вызывают плесневые грибы, кератиты

характеризуются следующими симптомами.

На месте эрозии в центральных и парацентральных отделах

роговицы в субэпителиальных, а затем и в более глубоких слоях

появляется серовато-белый инфильтрат с крошковидной рыхлой

поверхностью и желтоватой каймой. Вокруг фокуса воспаления

наблюдается демаркационная зона из полиморфноядерных

лейкоцитов и лимфоцитов. Во всех слоях роговицы отмечается

полнокровие новообразованных сосудов. Характерно наличие

гипопиона. Возможны фликтеноподобная и язвенная формы.

В первом случае – в центре роговицы образуются беловатые

или желтовато-белые помутнения, окружённые единичными

сосудами. Помутнения напоминают фликтену и состоят из

плотной сухой массы, которая легко соскабливается острой

ложечкой. Во втором случае – инфильтрат серовато-белого или

желтовато-белого цвета с сухой крошковидной поверхностью

и эрозии

несколько выступает над поверхностью и окружён демаркаци-

онной линией, быстро изъязвляется. Образующаяся язва имеет

форму диска или кольца. Края язвы приподняты в виде вала,

дно язвы серое, неровное, сухое, покрытое крошковидными

частицами или белым творожистым налётом. С внутренней

Кератиты

стороны вала флюоресцеином прокрашивается более глубокое

изъязвление в виде кольца. Иногда от вала в разные стороны

расходятся лучи инфильтрации.

Появляются симптомы переднего увеита.

Клиническая картина. Заболевание начинается с появления сильных

болей и хемоза конъюнктивы. Степень выраженности болевого

синдрома не соответствует тяжести изменений роговицы. В цен-

тральных отделах роговицы вначале появляется поверхностный

инфильтрат, который распространяется в глубокие слои стромы

роговицы и изъязвляется. Вокруг язвы образуется инфильтрат в

виде кольца, который также может изъязвляться. Появляются

симптомы переднего увеита с гипопионом. Акантамёбы могут быть

выявлены в соскобе, в биоптатах роговицы, при посеве на агар.

Лечение

Средства первого выбора (катионные антисептики). Этиологи-

ческая терапия основана на катионных антисептиках (хлор-

гексидин и полигексаметиленгуанидин). Используют 20% р-р

хлоргексидина для наружного применения, а в качестве глазных

капель – 0,02% р-р хлоргексидина, который готовят ex tempore.

Для приготовления 0,02% р-ра берут 1 мл 20% р-ра и добавляют

физиологический раствор до 10 мл, далее берут 1 мл полученного

раствора и добавляют физиологический раствор до 10 мл, эту

процедуру разведения повторяют ещё дважды. Полигексаме-

тиленгуанидин применяют в виде 0,02% р-ра (входит в состав

растворов, предназначенных для обработки контактных линз).

Катионные антисептики комбинируют с аминогликозидными

антибиотиками или антисептическими ЛС группы ароматичес-

ких диамидинов.

– Из аминогликозидных антибиотиков чаще применяют неоми-

цин (входит в состав комбинированных глазных ЛС в виде

глазных капель и мази). Монокомпонентный раствор неоми-

цина можно приготовить ex tempore. Также можно использо-

вать и другие аминогликозидные антибиотики – гентамицин

или тобрамицин (их можно вводить субконъюнктивально).

– Из ароматических диамидинов для лечения акантамёбного

кератита применяют 0,01% р-р пропамидина .

Противогрибковые средства. При необходимости к средствам

первого выбора добавляют противогрибковые ЛС из группы

и эрозии

имидазолов: 1% р-р или мазь клотримазола (в РФ зарегистри-

рованы только лекарственные формы, предназначенные для

наружного применения), или 0,2% р-р флуконазола (в РФ заре-

гистрированы только лекарственные формы, предназначенные

Кератиты

для внутривенного введения; по данным зарубежных авторов,

раствор для внутривенного введения можно использовать для

глазных инстилляций), или 5% масляный р-р кетоконазола [в

РФ зарегистрированы только лекарственные формы, предна-

Первичные герпетические кератиты. Клиническая картина имеет

ряд общих признаков: характерно сочетание кератита с конъ-

юнктивитом и поражением кожи и слизистых оболочек других

областей тела; наблюдается выраженное снижение чувствитель-

ности роговицы; для первичного поражения характерно обра-

зование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит),

который проявляется появлением точечных серовато-беловатых

субэпителиальных инфильтратов и образованием пузырьков, при-

поднимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием

эрозий. В некоторых случаях происходит диффузное помутнение

с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и

поверхностные слои стромы; характерна обильная ранняя вас-

куляризация роговицы.

Постпервичные герпетические кератиты. Клиническая картина

и эрозии

также имеет ряд общих признаков: развитию заболевания пред-

шествует переохлаждение организма, лихорадочные состояния;

не характерно поражение слизистой и кожи век; редкость

эпителиальных точечных кератитов; как правило, поражается

один глаз; частое развитие стромальных кератитов и керато-

Кератиты

увеитов; наблюдается снижение чувствительности роговицы;

замедленная регенерация; характерна слабая тенденция к

новообразованию сосудов; склонность к рецидивам.