Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Офтальмология. Клинические рекомендации_Мошетова, Нестеров, Егоров_2006

неблагоприятных факторов толерантное ВГД может оказаться ниже верхней границы статистически нормального офтальмотонуса (нормотензивная глаукома). Глаукому подразделяют:

■по происхождению – на первичную и вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза или других органов;

■по возрасту пациента – на врождённую, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых;

■по механизму повышения ВГД – на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней камеры, с претрабекулярным и с периферическим блоком.

К первичной открытоугольной глаукоме относятся также глаукома, осложнённая псевдоэксфолиативным синдромом, и глаукома, осложнённая синдромом пигментной дисперсии.

■по уровню ВГД – на гипертензивную и нормотензивную;

■по степени поражения головки зрительного нерва – на начальную, развитую, далекозашедшую и терминальную;

■по течению болезни – на стабилизированную и нестабилизированную.

Основные типы глаукомы. Выделяют врождённые глаукомы; врождённые глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные глаукомы; первичные закрытоугольные глаукомы; вторичные глаукомы.

Эпидемиология

■ В России насчитывается более 850 тыс. больных глаукомой. ■ Ежегодно один человек из тысячи заболевает глаукомой.

■ Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: встречается у 0,1% больных в возрасте 40–49 лет, 2,8% – в возрасте 60–69 лет, 14,3% – в возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.

■ Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преобладающий пол – мужской. Закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50–75 лет [3].

■ Частота врождённой глаукомы (ВГ) варьирует от 0,03 до 0,08% глазных заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на её долю падает 10–12%.

98

Профилактика

Лечение внутриглазной гипертензии лёгкой и средней степеней тяжести может предупредить развитие глаукомыA.

Скрининг

■Классическая триада симптомов, любой из которых позволяет заподозрить глаукому у новорождённых и детей раннего возраста, включает слезотечение, светобоязнь и блефароспазм [10].

■Любой пациент старше 35 лет, обратившийся к офтальмологу, должен пройти общее офтальмологическое обследование [8].

■Пациентам старше 50 лет следует измерять ВГД и обследовать глазное дно во время плановых медицинских осмотров (не реже 1 раза в год).

■Следует заподозрить закрытоугольную глаукому и провести обследование органа зрения у больных с систематическими жалобами на головную боль, тошноту и рвоту. Обследование включает определение остроты зрения, ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии и периметрии.

■Необходимо помнить о вероятности повышения ВГД у больных, принимающих ГКС (дексаметазон, преднизолон и др.), холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид, пирензепин, ипратропия бромид) или адреномиметики (сальбутамол, формотерол, тербуталин) [3].

■При подозрении на глаукому необходимо выполнить, по крайней мере, прикидочную оценку состояния угла передней камеры (тест с ручным фонариком либо тест Ван Херрика с использованием щелевой лампы). Если тесты с ручным фонариком или осветителем щелевой лампы положительны (световой рефлекс на склере широкий и хорошо просматривается), то вероятность закрытия УПК отсутствует. При отрицательных тестах – обязательно проведение гониоскопии [8].

99

картине и течению мало отличается от первичной глаукомы у взрослых. Вторичная ВГ является последствием других глазных заболеваний (травмы, опухоли, воспаления), перенесённые в дородовом периоде, во время родов или в послеродовом периоде [4].

■ Врождённые первичные глаукомы: симптомы глаукомы могут появляться вскоре после рождения или им предшествует продолжительный латентный период. Различают врождённую, инфантильную и ювенильную первичные глаукомы.

Первичная врождённая глаукома (или гидрофтальм) проявляется в возрасте до 3 лет жизни, наследование рецессивное (возможны спорадические случаи), патомеханизм – дисгенез УПК и повышение ВГД. Клинические симптомы: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, увеличение размеров глазного яблока, отёк и увеличение в размерах роговицы, экскавация ДЗН.

Первичная инфантильная глаукома возникает у детей от 3 до 10 лет, наследование и патомеханизмы такие же, как при первичной врождённой глаукоме. ВГД повышено, размеры роговицы и глазного яблока не изменены, экскавация ДЗН увеличивается по мере прогрессирования глаукомы.

Первичная ювенильная глаукома возникает в возрасте от 11 до 35 лет (мутации генов в хромосомах 1–3, 7, 8, 10, в том числе гена миоцилина TIGR), патомеханизмы – трабекулопатия и/или гониодисгенез, ВГД повышено, изменения ДЗН и зрительных функций по глаукомному типу.

■ Сочетанная врождённая глаукома ассоциируется с другими врождёнными аномалиями [1, 2] [микрокорнеа, склерокорнеа, аниридия, персистирующее первичное стекловидное тело, периферический или центральный мезодермальный дисгенез (синдромы Ригера, Франк–Каменецкого, аномалия Питерса), гомоцистинурия, синдромы Марфана, Маркезани, Лоу, фиброматоз Стёрджа–Вэбера, нейрофиброматоз].

Таким образом, к врождённым глаукомам относятся:

■ Первичная врождённая глаукома и первичная инфантильная глаукома. Эти глаукомы с ранним началом связаны с дисгенезом УПК. Аномалии ограничены трабекулой, часто могут сочетаться с умеренной гипоплазией УПК, обусловленной аномалиями развития радужки.

■ Первичная ювенильная глаукома. Эти глаукомы с поздним началом

100

■Сочетанная врождённая глаукома также связана с дисгенезом УПК в сочетании с системными аномалиями развития (синдромами). Сюда относятся, в частности, аниридия, синдромы Марфана и Аксенфельд–Ригера, аномалия Питера, синдром Стёрджа–Вебера, нейрофиброматоз [9].

Первичная врождённая глаукома

Заболевание проявляется на первом году жизни ребёнка увеличением размера глазного яблока.

Осмотр пациента

■ Тонометрия. У детей до 3 лет в норме Р0 = 14–15 мм рт.ст. При первичной врождённой глаукоме наблюдается повышение Р0 >20 мм рт.ст. или разница ВГД между левым и правым глазами более

101

мезодермальной ткани в бухте угла и эндотелиальной мембраны на внутренней поверхности трабекулы [8, 10].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: мегалокорнеа, травматические поражения роговицы, врождённый дакриоцистит, различные виды сочетанной врождённой глаукомы (синдром Питерса, синдром Марфана, склерокорнеа и т.д.). Следует также отличать глаукому от внутриглазной гипертензии (характеризуется умеренным повышением ВГД, удовлетворительным состоянием оттока внутриглазной жидкости из глаза, отсутствием изменений в поле зрения и ДЗН, стабильным течением).

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА

Алгоритм обследования и ведения

Анамнез: история болезниD, общие заболеванияD, отягощённая наследственность по глаукомеC, ознакомление с предыдущими записями (течение болезни)D.

Обследование: острота зренияD, зрачкиC, биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD, измерение ВГДD, толщина роговицы обоих глаз в центральной зоне, предпочтительно измеренная электронным пахиметромC, гониоскопия обоих глазD,

оценка ДЗН и состояния ретинального слоя нервных волоконD,

документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфотоC, оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно)D, оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрииD.

Лечение

102

103

пациентов с плоской или щелевидной передней камерой, при необходимости или в случае осложненийD.

Обучение пациента

Обсудить диагноз, тяжесть заболевания, прогноз, план лечения; в особенности то, что лечение необходимо продолжать в течение всей жизниD.

Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатия путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасыванияC.

Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения (с тем, чтобы он мог принять активное участие в обсуждении плана леченияD).

Дальнейшее ведение

104

Таблица 2. Рекомендации по мониторингу состояния диска зрительного нерва и поля зрения [7] (сроки указаны в месяцах)

и рисков дополнительного лечения или альтернативных методовD).

Если применяемое ЛС не снижает ВГД, отмена и использование ЛС другой группыD.

Пересмотр давления цели в сторону снижения по крайней мере на 15% от среднего имеющегося ВГД, при прогрессировании оптической нейропатии или ухудшении поля зренияD.

В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения частота визитов зависит от тяжести течения, выраженности оптической нейропатии, стадии заболевания, скорости прогрессирования заболевания, степени превышения давления цели, а также количества и степени выраженности остальных факторов риска повреждения зрительного нерваD [7, 12].

Подозрение на первичную открытоугольную глаукому

Алгоритм обследования и ведения

105

документирование состояния ДЗН, предпочтительно с помощью цветного стереофундусфотоC; оценка состояния глазного дна (при расширении зрачка, где возможно)D; оценка состояния поля зрения, предпочтительно с помощью автоматической статической периметрииD.

План ведения пациентов с рекомендованной медикаментозной терапией

■Достичь снижения ВГД на 20–30% от исходного, учитывая, что исходное является фактором риска развития глаукомыD.

■В большинстве случаев достаточно местного медикаментозного леченияD.

■Целью при выборе метода лечения должно быть достижение наибольшего потенциального эффекта, принимая во внимание степень риска, стоимость и изменение качества жизни в каждом индивидуальном случаеD. Также необходимо учитывать особенности физического состояния, состояния зрительных функций, общих заболеваний, социального окруженияD.

■Подбор наиболее эффективного режима: достижение желаемого гипотензивного действия при минимальном количестве ЛСD.

Анамнез при последующих визитах

■Анамнез болезни с предыдущего визитаD.

■Состояние по общим заболеваниям с предыдущего визитаD.

■Побочные местные или системные эффекты, связанные с назначенным лечениемD.

■Ознакомление с влиянием состояния зрительных функций на качество жизниD.

■Уточнение частоты применения ЛС, времени последнего закапывания и соблюдения назначенного гипотензивного режимаD.

Обследование при последующих визитах

■ Острота зренияD.

■ Биомикроскопия переднего отдела глазного яблокаD. ■ Измерение ВГДD.

■ В пределах каждого из рекомендуемых интервалов наблюдения

106

Таблица 3. Рекомендации по мониторингу состояния диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с подозрением на открытоугольную глаукому [7] (сроки указаны в месяцах)

Обучение пациента

■Обсудить количество и тяжесть факторов риска развития глаукомы, прогноз и план ведения; при условии, что лечение надо продолжать в течение всей жизниD.

■Рассказать пациенту о течении заболевания, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов леченияD.

■Рассказать о правильном закапывании капель: необходимости лёгкого смыкания век и прижатии путей оттока слезы (носослёзного канала) для уменьшения системного всасыванияC.

■Приободрить пациента, уверив, что он может информировать своего лечащего врача об изменении в эмоциональном статусе и самочувствии при приеме антиглаукоматозных ЛС [7, 12]D.

Диагностика первичной открытоугольной глаукомы

Жалобы

Заболевание характеризуется, как правило, бессимптомным течением с прогрессирующим снижением зрительных функций. Редко можно выявить жалобы на периодическое появление радужных кругов, астенопические жалобы, связанные с ослаблением аккомодации.

Осмотр пациента

■ Тонометрия. Уровень ВГД находится выше статистической нормы

107