Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

7.1.2. Штатный состав для обследования на глаукому на разных этапах и его функции

Доврачебный этап: медицинские сестры-тонометристки, фельдшера — измеряют уровень ВГД по Маклакову и/или бесконтактным пневмотонометром, транспальпебральным тонометром.

Программа подготовки среднего медперсонала представлена в приложении 1.

Приложение 1

Программа подготовки среднего медицинского персонала по тонометрии

Врач общей практики проверяет остроту зрения, уровень ВГД (возможен осмотр глазного дна при наличии надлежащих навыков) (приказ МЗ РФ № 237 от 1992 г. и № 350 от 2002 г.).

Врачи офтальмологических оптических салонов, частных глазных кабинетов проводят визорефрактометрию, осуществляют измерение уровня ВГД, офтальмоскопию.

Врач-офтальмолог районной/городской поликлиники проводит все необходимые офтальмологические обследования: визометрию, периметрию, оценку состояния ДЗН, измерение уровня ВГД в различное время суток, тонографию, гониоскопию.

При необходимости направить пациента для морфометрического контроля структуры ДЗН (гейдельбергская ретинотомография, оптическая когерентная томография, лазерная поляриметрия).

При явных признаках глаукомы выставляется диагноз согласно классификации (см. главу 1), проводится подбор антиглаукомных препаратов, намечается план диспансерного наблюдения и лечения.

Если выставляется диагноз «подозрение на глаукому» пациент ставится на диспансерный учет с назначением повторного осмотра не позже чем через 6 мес.

С целью уточнения диагноза (при сомнительных данных функционального состояния глаз) пациент может быть направлен в спе-

циализированный глаукомный кабинет (приложение 2, Положение об организации глаукомного кабинета).

Группы пациентов, направляемые в специализированные глаукомные кабинеты:

1-я группа — пациенты с офтальмогипертензией, наблюдаемые в поликлинике в течение 6 мес, у которых зафиксированы более чем трехкратные повышения уровня ВГД в разное время суток;

2-я группа — пациенты с подозрением на глаукому, у которых признаки глаукомы выявлены менее чем при трех различных обследованиях (биомикроскопия, офтальмоскопия, гейдельбергская ретинотомография (оптическая когерентная томография, лазерная поляриметрия), периметрия, тонометрия, тонография);

3-я группа — пациенты с нестабилизированной глаукомой, отрицательной динамикой в функциональном состоянии зрительного анализатора в течение 3 мес при нормальном уровне ВГД.

4-я группа — пациенты после антиглаукоматозных операций, с повышенными цифрами ВГД, а также для решения вопроса о лечении в стационарах.

При направлении в глаукомный кабинет необходимо указать:

1)данные трехкратной тонометрии;

2)данные визометрии с коррекцией;

3)данные биомикроскопии (описательно);

4)данные офтальмоскопии (описательно и/или с зарисовкой);

5)данные периметрии;

6)режим назначенных антиглаукомных препаратов

Показания для направления в глаукомный кабинет могут быть разработаны каждым регионом самостоятельно, исходя из диагностических возможностей (приложение 2).

Приложение 2

Проект положения об организации деятельности глаукомного кабинета

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности глаукомного кабинета, исходя из нормативов 1 кабинет на 300 тысяч населения (приказ № 312 МЗ СССР от 1976 г. «О состоянии и мероприятиях по усилению борьбы с глаукомой и профилактике слепоты» и приказ МЗ РСФСР № 582 от 21.07.1986 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качества офтальмологической помощи населению РСФСР»).

2.Глаукомный кабинет создается для обеспечения консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с глаукомой, офтальмогипертензией, подозрением на глаукому.

3.Основными функциями кабинета (центра) являются:

—оказание амбулаторной консультативной и диагностической помощи больным с глаукомой, пациентам с офтальмогипертензией, подозрением на глаукому и с другими видами глауком;

—направление больных при наличии показаний в консультативные центры и лечебно-профилактические учреждения стационарного типа для дифференциальной диагностики, выработки тактики

ипроведения необходимого лечения;

—проведение медикаментозного, физиотерапевтического и других видов лечения;

—подбор адекватного режима антиглаукомных лекарственных средств;

—организация работы по диспансеризации больных глаукомой в территориальных поликлиниках в соответствии со стандартом оснащения;

—подготовка и проведение «школ больных глаукомой»

—ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке;

—санитарно-просветительская работа.

4.Оснащение глаукомного кабинета осуществляется в соответствиисоСтандартомоснащенияофтальмологическогокабинета(приложение 3, приказ Минздравсоцразвития № 115н от 27.02.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»).

5.Открытие коек дневного стационара согласно штатному расписанию лечебно-профилактического учреждения.

Приложение 3

Стандарт оснащения глаукомного кабинета (медицинские аппараты и приборы)

Врачи специализированных глаукомных кабинетов, глаукомных центров и глазных стационаров проводят консультативный прием пациентов, направленных из районных/городских поликлиник, глаукомных кабинетов для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения (консультативная помощь, стационарное консервативное и оперативное лечение).

7.1.3. Виды ранней диагностики глаукомы

7.1.3.1. Активная диагностика

Путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц, подлежащих обязательному измерению ВГД

Проводимая в рамках национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте после 40 лет

При проведении профилактических осмотров при приемах на работу, согласно имеющимся приказам

При проведении диспансеризации участников и инвалидов ВОВ;

При проведении диспансеризации лиц с различными общими заболеваниями, когда осмотры врача-офтальмолога являются обязательными

При проведении осмотров лиц, работающих во вредных условиях

При приемах в оптических салонах и частных кабинетах

При бригадных выездах с участием врачей-офтальмологов для осмотров населения в рамках различных программ

В кабинетах доврачебного осмотра средним медперсоналом

7.1.3.2. Диагностика по обращаемости

При обращении к врачу-офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний или при появлении каких-либо жалоб со стороны глаз

При обращении в частные оптические салоны, магазины «Оптика»

7.1.3.3. Специальная диагностика

Подлежат пациенты из группы риска по развитию глаукомы (это кровные родственники больных поуг, больные с эндокринной патологией, миопией, гипертонической и гипотонической болезнью, нарушениями обмена и др.; см. главу 3).

7.1.4. Документация системы ранней диагностики глаукомы

Все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления (см. разд. 7.1.3.1) вносятся в соответствующий маркированный журнал.

При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения: повышение уровня ВГД, характерные изменения глазного дна, изменения в поле зрения — пациент направляется в специализированный кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет.

Врач-офтальмолог в глазном кабинете после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма 30). Последняя хранится в кабинете у офтальмолога.

Варианты решений, выносимые после обследования пациентов:

диагноз глаукомы не подтверждается;

подозрение на глаукому;

офтальмогипертензия;

глаукома.

Все сведения о больных глаукомой офтальмологи поликлиник передают либо в глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

7.1.5. Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования)

Один раз в три года всех лиц, отмеченных в п. 1.1.1, и один раз

вгод для всех лиц группы риска (пп. 1.1.2–1.1.4).

Вгодовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в разд. 7.1.3.1.

7.2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных глаукомой

7.2.1. Определение понятия «диспансеризация»

Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание, а по многим аспектам возрождение системы выявления глаукомы, новой работоспособной системы, учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции. Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), осуществление учета этих групп населения с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний; проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. Основными аспектами диспансерного наблюдения больного глаукомой являются подбор адекватной гипотензивной терапии с достижением давления цели, своевременное выявление показаний для лазерного или хирургического

лечения, общая лекарственная терапия для улучшения гемодинамики и коррекции метаболических нарушений, лечение сопутствующих заболеваний, влияющих на течение глаукомного процесса, обучение больного нормам диспансеризации, методам самоконтроля, методике инстилляции глазных капель и приему других лекарственных средств, оптимальному режиму труда и отдыха.

7.2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений

по диспансеризации больных глаукомой

Законодательная база по раннему выявлению и диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах:

Приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой».

Приказ МЗ СССР № 1000 от 23.09.1981 г. «О мерах по усовершенствованию работы амбулаторно-поликлинических учреждений».

Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (раздел «Офтальмология», приложения № 7, 9).

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 549 от 06.09.2005 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой (высокотехнологичная помощь)».

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 708 от 13.10.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой (амбулаторно-поликлиническая помощь)».

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 55н от 04.02.2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающего населения».

Приказ Минздравсоцразвития РФ № 115н от 27.02.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ социальной гигиены и организа-

ции здравоохранения им. Н.А. Семашко, 1-й Ленинградский медицинский институт им. И.П. Павлова и др.).

Во многих регионах существует своя нормативная база по офтальмологической службе и стандарты ведения больных, согласованные с органами местного самоуправления и фондами обязательного медицинского страхования.

Приведеннаявышенормативнаябазабыласозданав70–80-хгодах прошлого века при другой экономической системе и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями. В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской Федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной базы и разработать федеральную программу по профилактике слепоты от глаукомы.

Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.1976 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профилактических осмотров населения в возрасте старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. (с изменениями от 14.12.1990 г.), но он носит рекомендательный характер.

В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога диспансерного дня для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приема врачаофтальмолога с установленной нормой времени на пациента 8–12 мин не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации.

Для планирования затрат рабочего времени по обследованию больного возможно использование предлагаемых технологических карт на каждую медицинскую услугу (приложение 4). Таким образом,

определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 мин на одно посещение.

Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача-офтальмолога.

Приложение 4

Рекомендуемая технологическая карта диспансерного осмотра больного глаукомой

* Медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

7.2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи

Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, т.е. несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.

Офтальмолог городской поликлиники и центральной районной больницы, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения.

Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, т.е. на следующий этап диспансеризации.

Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебнодиагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т.д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

7.2.3.1. Этапы диспансеризации пациентов

сглаукомой

На I этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, центральных районных больниц, медицинских санитарных частей и т.д.

На II этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющемся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий)

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на рис. 12.

Отбор на хирургию

После установки диагноза, проведения реабилитационных мероприятий

Рис. 12. Этапы и движение потоков пациентов с первичной глаукомой

всистеме диспансеризации

7.2.3.2.Цели этапов диспансеризации пациентов с глаукомой

Цели I этапа

Активное выявление больных глаукомой и групп с факторами риска

Контроль за течением глаукоматозного процесса

Обучение пациентов самодиспансеризации, правильному выполнению врачебных назначений

Цели II этапа:

Ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому (при затруднении постановки диагноза на I этапе)

Проведение лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию процесса

7.2.3.3. Задачи этапов диспансеризации пациентов с глаукомой

Организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках национального проекта «здравоохранение»)

Работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза

Направление больных с подозрением на глаукому на II этап диспансеризации для углубленного обследования

Мониторинг больных глаукомой

Осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией в соответствии с планом работы

Направление в территориальный офтальмологический центр пациентов с впервые выявленной глаукомой, больных с декомпенсацией уровня ВГД и отсутствием стабилизации глаукомного процесса, а также всех больных 1 раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр)

Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год

Задачи II этапа

Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы

Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому

Реабилитация пациентов:

—с нестабильным течением процесса (подбор режима антиглаукомных средств, лазерного или хирургического лечения, экстренной помощи при острых приступах);

—проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты.

После проведения указанных действий пациенты возвращаются на I этап диспансеризации.

7.3. Мониторинг диспансерного наблюдения больных глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации