Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

130 ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Показания к проведению

Терминальная болящая первичная и вторичная глаукома

свысоким уровнем ВГД

Неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно при далеко зашедшей стадии

Неоваскулярная глаукома

Травматическая (посттравматическая) глаукома, в том числе после перенесенных тяжелых офтальмологических операций (витрэктомия, кератопластика, оптико-реконструктивные операции)

Неопластическая глаукома (после перенесенных эксцизий внутриглазных опухолей)

Редкие формы вторичной глаукомы (синдром ФранкКаменецкого, синдром Стюрджа–Вебера и др.)

Длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесенных лазерных операций

Противопоказания к проведению

При наличии местной гнойной инфекции (эндофтальмит, язвенный кератит, ирит с гипопионом)

Конъюнктивит

Эписклерит

При наличии неоперированной внутриглазной опухоли

Эпителиально-эндотелиальная дистрофия

Примечание. Большинство больных хорошо переносят процедуру. Тем не менее клинически почти у всех отмечаются признаки реактивного иридоциклита. С целью лечения иридоциклита и профилактики назначают инстилляции глюкокортикоидов и антибиотиков широкого спектра действия в срок до 2–3 нед. На этот период отменяют местную гипотензивную терапию, к которой можно вернуться после стихания всех признаков воспаления. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после ТЦФК возможно повторное ее проведение через 2–4 нед, а при терминальной «болящей» глаукоме — через 1–2 нед.

5.2.5. Лазерная гониопластика

Механизм лечебного действия

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360°), оставляя между коагулятами по 2 диаметра

пятна и избегая видимых радиальных сосудов. Теоретическая основа метода — явления уплощения коагулированной радужки вследствие некроза, рассасывания и уплощения части стромы.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома — для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны

Подготовка к процедуре лазерной трабекулопластики с целью расширения профиля УПК для лучшей визуализации трабекулярной зоны

Синдром плоской радужки

Осложнения

Ирит

Повреждение эндотелия роговицы

Субдекомпенсация уровня ВГД

Стойкий мидриаз

Примечание. Самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой

5.2.6. Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)

Механизм лечебного действия

Активация оттока является патогенетически ориентированной лазерной методикой, направленной на улучшение оттока ВГЖ, за счет очищения трабекулы от пигментных гранул, затрудняющих отток в просвет шлеммова канала. В отличие от трабекулопластики операцию гидродинамической активации оттока выполняют с помощью импульсного лазера с перфорирующим эффектом. Гидродинамическая активация оттока вызывает расширение межтрабекулярных пространств, удаляет пигмент и эксфолиации из толщи трабекулы, а также частично приводит к ее истончению, пролонгируя таким образом отток.

Активация оттока вызывает меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге передней камеры. Эффект

операции проявляется и в случаях, когда повторные аргонлазерные вмешательства не оказывают гипотензивного действия.

5.3. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (в течение часа до операции, трехкратно)

Инстилляция препаратов миотического действия (за 30 мин до операции)

Инстилляции местных анестетиков перед операцией (непосредственно)

Ретробульбарная анестезия (при выраженном болевом синдроме, перед операцией)

5.4. Рекомендации по терапевтическому

сопровождению после лазерных вмешательств

Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов 3–4 раза в день в течение 5–7 дней и/или пероральное их применение в течении 3–5 дней

Применение ингибиторов карбоангидразы (в инстилляциях 7–10 дней или перорально 3 дня с трехдневным перерывом в течение 3–9 дней)

Гипотензивная терапия под контролем уровня ВГД Примечание. Требуется тщательный контроль уровня ВГД:

враннем послеоперационном периоде в случаях высокого офтальмотонуса перед операцией; при далеко зашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения; при глаукоме на единственном глазу.

В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вме-

шательства. При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств принимается решение о традиционном хирургическом лечении.

Рекомендуемая литература

Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы. — СПб.: «МАПО», 2006. — 56 с.

Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д. Диодный лазер в офтальмологической операционной. — СПб.: «ВмедА», 2000. — 30 с.

Бойко Э.В. Лазеры в офтальмологии: теоретические и практические основы. — СПб.: «ВмедА», 2004. — 36 с.

Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Марченко А.Н. и др. Транссклеральная диодлазеркоагуляция цилиарного тела в лечении терминальной глаукомы // Клин. офтальмол. — 2007. — № 4. — С. 142–144.

Егоров Е.А., Тахчиди Х.П., Иванова Е.С. Лечение глаукомы (в кн.: Офтальмология. Национальное руководство)/Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — С. 765–774.

Козлов В.И., Магарамов Д.А., Ерескин Н.Н. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы при недостаточной нормализации внутриглазного давления после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. — 1990. — № 4. — С. 62–64.

Курышева Н.И., Топольник Е.В., Царегородцева М.А. Селективная лазерная трабекулопластика как процедура выбора при повторных вмешательствах при первичной открытоугольной глаукоме // «HRT Клуб Россия — 2008»: Сб. статей. — М., 2008. — С. 401–406.

Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодережкин В.В. Лазерные способы активации оттока ВГЖ // Клин. офтальмол. — 2005. — № 1. — С. 16–17.

Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. Модифицированная транссклеральная диодная лазерная циклокоагуляция в лечении глаукомы: Пособие для врачей. — М. –2001. — 10 с.

Ченцова О.Б., Швец Н.Д., Сорокина Н.Е. и др. Транссклеральная диодная циклокоагуляция в лечении больных первичной и вторичной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 330–332.

6.2. Факторы, оказывающие влияние на выбор типа оперативного пособия

Неэффективность других методов лечения

Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии

Наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического

Уровень риска при проведении той или иной операции

Индивидуальные предпочтения хирурга

6.3. Основные показания и сроки проведения хирургического лечения

6.3.1. Группы пациентов

Хирургическое лечение глаукомы проводится при отсутствии гипотензивного эффекта от консервативной терапии (достижение целевого давления) и/или невозможности проведения лазерного лечения. Основными показаниями являются: высокий уровень

ВГД с выраженными признаками ретенции (С <0,14) и отсутствие стабилизации зрительных функций независимо от уровня ВГД.

Условно всех пациентов с глаукомой, нуждающихся в оперативном лечении, можно разделить на 3 группы:

—1-я группа (≈50% больных) — это пациенты с повышенным уровнем ВГД, прогрессирующим ухудшением оттока камерной влаги и нестабилизированными зрительными функциями;

—2-я группа (≈30–40% больных) — это пациенты с нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД, относительной компенсацией показателей гидродинамики и стабильными зрительными функциями;

—3-я группа (≈10–20% больных) — это пациенты с нормальным уровнем ВГД, низким уровнем коэффициента легкости оттока ВГЖ, формирующейся и/или увеличивающейся экскавацией и прогрессирующим распадом зрительных функций.

6.3.2. Основные показания хирургического лечения

Неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного)

Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе сниженный интеллект, несоблюдение врачебных рекомендаций и невозможность регулярного медицинского контроля, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии

Невозможность достижения требуемого индивидуального целевого уровня ВГД местными гипотензивными препаратами или лазерной терапией

Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического

6.3.3. Сроки назначения хирургического лечения

При определении сроков хирургического лечения следует учитывать, что современная тактика ведения больных с глаукомой ориентирована на раннюю хирургию, обеспечивающую лучший прогноз.

6.4. Основные принципы предоперационной подготовки

Принципы подготовки больных к антиглаукоматозным операциям в общем не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока. В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия. В зависимости от состояния УПК делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства. Обследование включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству — прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией.

Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. В случаях наличия хронических вос-

палительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции (предпочтительнее за несколько дней) следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. Рекомендуется проведение предшествующей местной и/или общей гипотензивной антиглаукомной терапии до дня операции. В целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, ЦХО и т.п.), особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза, накануне операции важно добиться максимального снижения уровня ВГД. С этой целью целесообразно применение: внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока, или диакарб 250 мг вечером накануне операции, или местные ИКА (например, Азопт или Трусопт) по 1–2 капле утром и вечером накануне и утром в день операции.

6.5. Основные типы антиглаукоматозных операций

Наиболее распространены фистулизирующие АГО: проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

6.5.1. АГО фистулизирующего типа

Трабекулэктомия

Удаляется участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. В результате этой операции осуществляется разрыв трабекулярной ткани и формируется свободное сообщение между полостью передней камеры и шлеммовым каналом.

Однако в большинстве случаев перерезанные концы канала сдавливаются и рубцуются. Полагают, что после трабекулэктомии отток ВГЖ из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, прикрывающий зону операции, так и по его краям.

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 мес)

Гифема

ЦХО

Наружная фильтрация водянистой влаги (ВВ)

Гипертензия, гипотония

Иридоциклит

Зрачковый блок

Осложнения позднего послеоперационного периода

Ускоренное прогрессирование катаракты

ЦХО

Гипертензия, гипотония

Рецидивирующая гифема

Кистозные изменения фильтрационной подушки и ее воспаление (блебит)

Эндофтальмит

Лечение послеоперационных осложнений

Гифема, обычно малая, специального лечения не требует и рассасывается самостоятельно.

Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Признаками ЦХО являются синдром мелкой передней камеры, гипотония и серый рефлекс с глазного дна, определяемый офтальмоскопически. При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% р-ра, мидриатики (атропин 1%), инъекции дексаметазона с мезатоном и/или инстилляции местных мидриатиков. В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение трех суток выполняется операция задней трепанации склеры или склерэктомии.

При гипотонии, связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5% — проба Зейделя), необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации.

В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока или курс подконъюнктивальных инъекций фторурацила. При отсутствии эффекта целесообразно направление пациента

к офтальмохирургу с целью ревизии области оперативного вмешательства.

Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов.

Вотдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается появление и/или ускоренное прогрессирование помутнений хрусталика;

овозможности этого пациент должен быть заблаговременно поставлен в известность.

Вслучае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия: при наличии кистозной подушки — субэпителиальное вскрытие (нидлинг); при блокаде интрасклеральных путей — закрытая ревизия с помощью шпателя — ножа; при нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы — ревизия внутренней фистулы ab interno; при полной облитерации — повторная АГО.

6.5.2. Непроникающие вмешательства при глаукоме

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)

В ходе операции удаляются глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружная стенка шлеммова канала. Удаляется также эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала

ипередние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация ВГЖ осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети

идесцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро». Вариантами операции может быть использование различных дренажей с размещением их под склеральным лоскутом. В результате этой операции передняя камера не вскрывается, что обеспечивает контролируемый по сравнению с трабекулэктомией гипотезивный эффект. Этим же объясняется меньший катарактогенный эффект.

Показания

ПОУГ у пациентов с давлением цели ≤20мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

Преимущества

Более низкий, относительно трабекулэктомии, уровень интра- и послеоперационных осложнений.

Недостатки

Гипотензивный эффект, как правило, ниже, чем при трабекулэктомии

Техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга

Осложнения

Интраоперационные: гифема, микроперфорация трабекулы (со вставлением радужки или без него)

Послеоперационные: ЦХО, эписклеральный/конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием антиметаболитов (митомицин С, 5-фторурацил) и различных дренажей

Послеоперационное ведение

В неосложненных случаях:

Противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства сроком на 2 нед

Послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7-е сут, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 мес после операции

При недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы: лазерная десцеметогониопунктура (см. главу 5) и/или медикаментозная гипотензивная терапия

6.5.3. Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы (ЗУГ)

Иридэктомия

В настоящее время применяется субсклеральная иридэктомия ab externo. Операция устраняет последствия зрачкового блока, создавая новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает бомбаж радужки и открывается УПК.

Показания

Острый приступ ЗУГ

Хроническая ЗУГ с повышенным уровнем ВГД

Измельчение передней камеры при «ползучей» ЗУГ

Витреохрусталиковый блок

Осложнения

Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки

Роговичный разрез может привести к затруднению выпадения радужной оболочки

Кровотечение из радужки

Упорная гипертензия

Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия)

Послеоперационное ведение

Воспалительные (тем более инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии. С целью профилактики развития задних синехий (особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется назначение мидриатиков короткого действия в течение первых 5–7 дней. В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводят парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не следует в связи с усиливающимся после парацентеза процессом гемолиза.

6.5.4. Антиглаукоматозные операции с использованием антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С)

В последнее время с целью профилактики избыточного послеоперационного рубцевания широкое распространение получили цитостатические препараты 5-фторурацил и митомицин С — факторы, тормозящие избыточную пролиферацию фибробластов в ответ на операционную травму. Механизм действия цитостатиков основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты через подавление фермента тимедилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и,

возможно, оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки.

Общие принципы применения антиметаболитов

Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока ВГЖ может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

Осложнения

Кольцо избыточной пролиферации в виде кистозных подушек

Эпителиопатия роговицы

Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки

Гипотония

Воспалительный процесс в фильтрационной подушке

Эндофтальмит

6.5.5. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей

Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования ГОН.

Показания

Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока водянистой влаги может быть рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами. Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи.

Аутодренажи — лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства. К их недостатку может быть отнесена быстрая организация, рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант». Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозированно снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально. Дренаж из тканей животных (ксенодренаж) вызывает бурную местную реакцию с формированием грубых рубцов, блокирующих отток ВГЖ

Эксплантодренажи — синтетические, из полимерных материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются и гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии с антиметаболитами, скорее всего, будет неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Имплантация всех дренажей примерно одинакова. Отводящая жидкость трубочка вводится в переднюю камеру в области лимба и покрывается либо донорским материалом, либо поверхностным склеральным лоскутом. А само тело имплантата располагается за экватором глаза между прямыми мышцами и фиксируется швами к эписклере.

На сегодняшний день распространенным клапанным дренажем является клапанное устройство Ahmed. Клапанный механизм, состоящий из двух силиконовых мембран, срабатывает при повышении уровня ВГД в передней камере свыше 8мм рт.ст. Автор рекомендует применять устройство у больных c ПОУГ (как при повторных оперативных вмешательствах, так и при операциях, выполняемых впервые). Высокая стоимость, наряду с известными осложнениями, ограничивает его применение в широкой офтальмологической практике.

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 мес)

Гифема

Гипотония

ЦХО

Мелкая передняя камера

Закупорка трубки кровяным сгустком (блокада трубки)

Тампонада выходного отверстия радужкой

Контакт трубки с эндотелием роговицы (отек роговицы)

Экспульсивная геморрагия

Увеит

Макулярный отек

Прободение склеры

Осложнения позднего послеоперационного периода

Образование большого нефильтрующего и/или поликистозного пузыря

Диплопия

Ограничение подвижности глаза

Эрозия конъюнктивы (пролежень)

Воспаление фильтрационных подушек (блебиты)

Полная блокада входного канала обрастающей глиальной тканью

Контакт трубки с эндотелием роговицы (эпителиально-эндоте- лиальная дистрофия)

Смещение клапана

Удовлетворительный гипотензивный эффект продемонстрирован при применении мини-шунта Ex-PRESS, отличающегося миниатюрными размерами и стальным материалом исполнения. Имплантация шунта производится при помощи оригинального одноразового инжектора после лимбальной отсепаровки конъюнктивы под предварительно выкроенный склеральный лоскут размером 4×4мм в месте предварительного парацентеза зоны имплантации иглой 25G.

Рекомендуемая литература

Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций // Дис. … д-ра мед. наук. — Л., 1986. — 341 с.