Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

ных пространствах в результате их физиологической деструкции. Полипептиды влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, ПОЛ и другие защитные реакции организма независимо от того, из каких органов и тканей они были получены. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Следует отметить, что при хроматографическом разделении различных полипептидов на фракции последние оказывают разнонаправленное действие на течение физиологических процессов. Более выраженную активность проявляют низкомолекулярные фракции. Учитывая разнонаправленный характер действия, при использовании полипептидов в клинической практике применяют смешанные фракции.

Механизм действия полипептидов в настоящее время не до конца ясен. По всей видимости, их эффекты осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, для которых введенный пептид является индуктором. Эффект пептидного каскада приводит к пролонгации эффекта пептидных препаратов, который сохраняется даже после полного разрушения первоначального индуктора.

Лекарственные препараты, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией нейропептидов и участвуют

врегуляции деятельности нервной ткани.

Кортексин — комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Кортексин обладает тропным действием в отношении коры головного мозга и регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и ПОЛ в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки.

Ретиналамин — представляет собой комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота.

Фармакологическое действие

Относится к цитомединам, которые влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, ПОЛ и другие защитные реакции организма независимо от того, из каких органов и тканей они были получены. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Ретиналамин уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, оказывает иммуномодулирующее действие. Ретиналамин накапливается в сетчатке, время достижения

максимальной концентрации составляет около 2 ч. При этом он медленно покидает сетчатку, период полувыведения — 2,3 ч.

Режим дозирования

Взрослым при диабетической ретинопатии, посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 5мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 10–20 дней; при необходимости повторяют через 3–6 мес.

При компенсированной первичной открытоугольной глаукоме парабульбарно или внутримышечно по 5мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 10–20 дней; при необходимости повторяют через 3–6 мес.

Препарат растворяют в 1–2 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина), воды для инъекций или 0,9% раствора натрия хлорида, направляя иглу к стенке флакона во избежание пенообразования.

Детям в возрасте 1–5 лет при посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 2,5мг 1 раз в сутки.

Детям в возрасте 6–18 лет при посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 2,5–5,0мг 1 раз в сутки.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Умеренная болезненность при парабульбарном введении.

Системное побочное действие

Возможны аллергические реакции в случае индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препарата.

4.6.2. Блокаторы кальциевых каналов

На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим

каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Свойствами блокаторов кальциевых каналов обладает селективный β-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С, Беталмик ЕС).

4.6.3. Ферментные антиоксиданты

Супероксиддисмутаза (СОД) (Эрисод)

Фармакологическое действие

Относится к природным компонентам антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. Благодаря выраженному антиоксидантному действию СОД тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва.

СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60–120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2 ч.

Режим дозирования

Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5–6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение 1 ч 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2–4 нед, промежуток между курсами — 2 мес.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие

Редко жжение, раздражение.

Системное побочное действие

Возможно развитие аллергических реакций.

4.6.4. Неферментные антиоксиданты

Пентагидроксиэтилнафтохинон (Гистохром)

Фармакологическое действие

Относится к препаратам, способным нейтрализовать ионы железа, которые накапливаются в зоне ишемии. В присутствии ионов железа и меди образуется один из активаторов ПОЛ — гидроксильный радикал (НО–) (реакции Габера–Вейса).

Выполняя роль перехватчика свободных радикалов, Гистохром улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии. При периокулярном введении Гистохром наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Время достижения максимальной концентрации в обоих случаях составляет 1 час, а период полувыведения — 1,5 ч.

Режим дозирования

По 1 мл 1 раз в сутки парабульбарно или в/м № 15–20.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Местное побочное действие.

Жжение, кратковременная гиперемия конъюнктивы. Системное побочное действие.

Возможны аллергические реакции.

Этилметилгидроксипиридин (Мексидол)

Фармакологическое действие

Относится к группе синтетических фенольных соединений, которые являются синергистами аскорбиновой кислоты и образуют буферную окислительно-восстановительную систему.

Биологические эффекты Мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот. Активизируя ферментативные процессы цикла Кребса, препарат способствует утилизации глюкозы и увеличению образования АТФ. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает

зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови.

Режим дозирования

Препаратвводитсявнутримышечно.Максимальнаяконцентрация в плазме наблюдается в течение около 0,5 ч, среднее время удержания препарата в организме — 0,7–1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушение функции почек и печени.

Системное побочное действие

Аллергические реакции, тошнота, сухость во рту.

Метилэтилпиридинол (Эмоксипин)

Фармакологическое действие

Относится к аналогам витамина В6. Как и витамин В6, его аналоги оказывают антиоксидантное действие, являются эффективными ингибиторами гидроксильных радикалов, первичных и вторичных радикалов пептидов, кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, вследствие чего увеличивается концентрация цАМФ в тканях, что приводит к торможению гликолитических процессов. Они также уменьшают агрегацию тромбоцитов, обладают фибринолитической активностью, стабилизируют мембрану эритроцитов, оказывают положительное влияние на микроциркуляцию и оказывают воздействие на тонус сосудистой стенки.

Препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инстилляционном, так и при инъекционном введении. Эмоксипин быстро накапливается в тканях (в течение первых 15–30 мин достигается максимальная концентрация). Препарат быстро метаболизируется в тканях глаза, что приводит к быстрому падению концентрации Эмоксипина в глазу. Уже через 1 ч препарат практически не определяется в тканях глазного яблока.

Режим дозирования

Глазные капли: по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки. Длительность лече-

ния — 3–30 дней. При необходимости и хорошей переносимости курс лечения может быть продолжен до 6 мес или повторяться 2–3 раза в год.

Раствор для инъекций: субконъюнктивально или парабульбарно, 1 раз в сутки или через день. Субконъюнктивально — по 0,2–0,5 мл 1% раствора (2–5мг), парабульбарно — 0,5–1,0 мл 1% раствора (5–1мг). Длительность лечения — 10–30 дней; возможно повторение курса 2–3 раза в год.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, гиперчувствительность.

Местное побочное действие

Аллергические реакции, боль, жжение, зуд, покраснение и отек в месте введения препарата.

Системное побочное действие

Влияет на свертываемость крови.

4.6.5. Другие препараты, применяемые для нейропротекторного лечения

Другими наиболее часто используемыми препаратами, применяемыми для нейропротекторного лечения глаукомы, являются

производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Используют

Пикамилон, который является никотиновым эфиром гаммааминомасляной кислоты, поэтому он имеет свойства как ГАМК, так и никотиновой кислоты. Пикамилону свойственно ноотропное (улучшение метаболизма и функции головного мозга) и непродолжительное сосудорасширяющее действие.

Противопоказания

Гиперчувствительность, острые и хронические заболевания почек.

Побочные эффекты

Аллергические реакции (сыпь, зуд кожных покровов); со стороны ЦНС — раздражительность, возбуждение, ощущение тревоги, головокружение, головная боль; со стороны ЖКТ — тошнота.

Способ применения и дозы

Препарат применяют внутрь по 1 таблетке (10мг) 3 раза в день. Для лечения поражений зрительного нерва различной этиоло-

гии, в том числе и ГОН, применяют синтетический аналог фрагмента кортикотропина — препарат Семакс. Препарат улучшает энергетические процессы и увеличивает адаптационные возможности, повышая устойчивость к повреждению и гипоксии, нервной ткани, в том числе голоного мозга. При закапывании в нос препарат хорошо всасывается в сосуды слизистой. Около 60–70% введенной дозы попадает в системный кровоток.

Противопоказания

Гиперчувствительность, острые психические расстройства, сопровождающиеся тревогой, беременность, лактация, эндокринные заболевания. Данных о безопасности применения в педиатрии нет.

Побочные эффекты: не выявлены

Способ применения и дозы

Семакс применяется интраназально. В одной капле содержится 50 мкг активного вещества. Разовая доза составляет 200–2000 мкг (из расчета 3–30 мкг/кг). Обычно вводится 2–3 капли препарата в каждую ноздрю. Курс лечения составляет 5–14 дней. Кроме того, препарат можно вводить в виде эндоназального электрофореза. При этом препарат вводится с анода 1 раз в день. Доза препарата составляет 400–600 мкг/сут.

4.7. Рекомендации по улучшению соблюдения назначений

Только убедившись в наличии у пациента глаукомы, следует начинать подбор местной гипотензивной терапии.

Необходимо кратко и доступно информировать пациента о его диагнозе, описать перспективы предложенного лечения, возможность его коррекции и смены на другие виды.

Выяснить у пациента наличие навыков правильного закапывания глазных капель. Научить применять правильную технику инстилляций, соблюдать корректный интервал между каплями, при использовании комбинированной местной гипотензивной тера-

пии напомнить об эффекте вымывания и необходимости пятиминутного перерыва между каплями.

К вербальному процессу обучения можно добавить публикации (памятки) и визуальную информацию.

Необходим контакт с семьей, который окажет психологическую поддержку пациенту и помощь в обеспечении правильного лечения.

При контроле за лечением избегайте прямых вопросов: «Вы не забываете закапывать препарат?» или: «Как вы используете назначенный вам препарат?» Лучше спросите, случаются ли у пациента эпизоды пропуска закапывания капель или когда он капал их в последний раз. Такой вариант общения поможет врачу представить реальную картину выполнения пациентом назначений, не вызывая негативной реакции со стороны пациента.

Объясните, что у всех есть сложности с соблюдением режима,

ивыясните, есть ли такие проблемы у вашего больного, и если они есть, подумайте вместе с ним о возможной оптимизации терапии.

Никогда не пытайтесь выставить больного в невыгодном для него свете, это может привести к тому, что у пациента возникнет желание поменять врача или вообще бросить лечение.

Подумайте об оказании психологической помощи вашим пациентам, при необходимости воспользуйтесь помощью специалиста. Имеются данные, что тяжелые психические переживания оказывают влияние на уровень ВГД и сами по себе не только утяжеляют течение заболевания, но и снижают КЖ пациентов. Возрастной фактор также может оказывать влияние на развитие психических расстройств у пациентов. Лица, страдающие глаукомой, это в основном одинокие и пожилые люди. Определение психологического состояния больных глаукомой может способствовать более качественному проведению среди них лечебных и реабилитационных мероприятий. Проведение школ, наличие сайтов общества пациентов призваны улучшить адаптацию пациентов к своему состоянию

иобразу жизни.

Совершенно очевидно, что необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, имеющему хроническое заболевание, чтобы вариант предложенного лечения, его коррекция, наблюдение за динамикой процесса не вызывали серьезного нарушения качества жизни пациента. Вместе с тем потенциальное снижение скорости прогрессии глаукомы способствует и сохранению достаточно высокого качества зрения.

Лазерная десцеметогониопунктура

Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

Лазерная гониопластика

Лазерная трабекулопунктура (активация оттока) Примечание. По показаниям проводятся комбинированные

лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока.

5.2.1. Лазерная трабекулопластика (ЛТП)

Механизм лечебного действия

Основной теорией, объясняющей гипотензивный эффект лазерной трабекулопластики, является механическая, которой придерживались и разработчики метода. Механическая теория исходит из того, что лазерные ожоги вызывают сокращение коллагена трабекулы, а затем рубцевание ее внутренних слоев, что приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы. Целлюлярная теория основана на данных о том, что после лазерных ожогов погибшие трабекулярный матрикс и клетки замещаются новыми, способными к более активной фильтрации. Биохимическая теория основана на фактах повышения биохимической активности клеток трабекулы, выражающейся в увеличении их фагоцитарной активности, усилении биосинтеза гликопротеинов и др.

Показания к проведению

Первичная открытоугольная глаукома I–III стадии с повышенным уровнем ВГД

Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии

Применение более двух гипотензивных препаратов для достижения толерантного уровня ВГД

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения

Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов

Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

Противопоказания к проведению

Буллезная кератопатия

Выраженные помутнения роговой оболочки

Изменение прозрачности влаги передней камеры глаза

Трудность идентификации элементов строения УПК (например, при полном отсутствии пигментации трабекулы)

С осторожностью: у пациентов с неоваскулярной глаукомой

ипри наличии большого числа гониосинехий

Закрытоугольная глаукома

Осложнения

Затуманивание зрения (в течение первого дня, вследствие повышения концентрации пигментных клеток, «выбитых» из трабекулы)

Реактивная гипертензия

Точечная кератопатия

Ирит

Гифема

Образование гониосинехий и неоваскуляризации в УПК Примечание. После операции следует сохранить режим местного

медикаментозного лечения глаукомы, который имел место до операции. На срок до 5 сут назначают инстилляции кортикостероидов для уменьшения воспалительной реакции. Для профилактики реактивной гипертензии перед операцией следует назначать диакарб (1 табл.). Необходимо осматривать пациентов на следующий день для исключения эпизодов реактивной гипертензии. При адекватных предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

5.2.2. Лазерная иридэктомия

Механизм лечебного действия

Задача вмешательства заключается в формировании сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры. Рекомендуется подтвердить функционирование отверстия прямой визуализацией хрусталика через иридэктомию. Наличие

свечения, выявляемого при трансиллюминации, не может считаться надежным индикатором успешной процедуры. Оптимальный размер иридэктомии — 100–500 мкм.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым бло-

ком

Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса

Плоская радужка

Иридовитреальный блок

Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23мм)

Противопоказания к проведению

Врожденные или приобретенные помутнения роговицы

Выраженный отек роговицы

Иридо-корнеальный эндотелиальный синдром

Щелевидная передняя камера

Паралитический мидриаз

Неоваскулярная глаукома

Осложнения

Как правило, лазерная иридэктомия приходит без серьезных осложнений.

Снижение и затуманивание зрения в первые часы после операции (причина: световая дезадаптация и/или распыление клеток пигментного эпителия на эндотелии роговицы вместе с выбросом элементов крови в переднюю камеру глаза)

Монокулярная диплопия (в случае если колобома радужки не прикрывается верхним веком)

Кровотечение из зоны вмешательства (купируется повышением уровня ВГД с помощью компрессии линзы на роговицу)

Реактивная гипертензия (в течение первых суток на 5–10 мм рт.ст.)

Ирит

Повреждение заднего эпителия роговицы

Развитие задних синехий

Очаговые непрогрессирующие помутнения хрусталика

Заращение полученного отверстия (при применении лазеров непрерывного излучения)

Примечание. При адекватной технике осложнения минимальны и легко купируются. Рекомендуется применение комбинированных методик выполнения иридэктомии для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

5.2.3. Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Механизм лечебного действия

Механизм операции заключается в создании микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке — трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

Показания к проведению

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной НГСЭ. Гипотензивный эффект наступает в ближайшее время непосредственно после вмешательства. В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукоматозного процесса проводятся корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства. Сроки выполнения ЛДГП — ближайшие дни-месяцы после НГСЭ. При необходимости процедура может быть повторена.

Осложнения

Осложнения после ЛДГП крайне редки. Иногда: кровотечение из сосудов корня радужки, микрогеморрагии в зоне воздействия и отслойка сосудистой оболочки.

5.2.4. Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК)

Механизм лечебного действия

Подавление продукции внутриглазной жидкости.