Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении пилокарпина с β-адреноблокаторами усиливается гипотензивный эффект, однако возможно и усиление побочных эффектов β-адреноблокаторов (выраженная брадикардия, нарушение внутрисердечной проводимости).

Период вымывания: 1–3 дня.

4.3.2. Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости

К ЛС, уменьшающим продукцию ВГЖ, относятся:

Адреноблокаторы:

— β-адреноблокаторы;

— α- и β-адреноблокаторы

Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)

α2-Адреномиметики (селективные симпатомиметики)

4.3.2.1. Адреноблокаторы

4.3.2.1.1. β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокаторы по степени избирательности действия разделяют на:

неселективные

селективные

Неселективные β-адреноблокаторы:

Тимолол 0,25%, 0,5% (Арутимол, Окумед, Офтан-тимолол,

Тимолол-ПОС, Тимолол-Лэнс и др.)

Фармакологическое действие

Блокируя β-адренорецепторы цилиарного тела, препараты снижают уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 20 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 1–2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12–24 ч после последней инстилляции.

Режим дозирования

В начале лечения по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в день. Если уровень ВГД при регулярном применении нормализуется, то дозу можно уменьшить до 1 капли 1 раз в день.

Местное побочное действие

Кратковременное жжение и зуд, сухость глаза, редко — поверхностная точечная кератопатия роговицы.

Системное побочное действие

Брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, обморок, бронхоспазм, гипотония, дистальные отеки, депрессия. При инсулинозависимом диабете может маскироваться гипогликемия. Действие β-адреноблокаторов может сопровождаться ночной гипотонией, что может стать фактором риска прогрессирования ГОН.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, бронхиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей, синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, AV-блокада II и/или III степени.

С осторожностью

При сахарном диабете, тиреотоксикозе, мышечной слабости, при хирургических вмешательствах.

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении β-адреноблокаторов с ингибиторами карбоангидразы, м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α гипотензивный эффект усиливается. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, потому что возможны атриовентрикулярная блокада, левожелудочковая недостаточность и гипотония. Одновременное применение β-адреноблокаторов и препаратов дигиталиса может привести к аддитивному эффекту в отношении замедления проведения сердечного импульса. При совместном применении с катехоламинразлагающими препаратами возможен аддитивный эффект и развитие гипотонии и/или значительной брадикардии.

Период вымывания: 2–5 нед.

Селективные β-адреноблокаторы:

Бетаксолол 0,25%, 0,5% (Бетоптик, Беталмик ЕС,

Бетоптик С 0,25%)

Фармакологическое действие

Селективный β1-адреноблокатор. Блокируя β-адренорецепторы цилиарного тела, снижает как повышенный, так и нормальный уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции.

Бетаксолол является блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции в сетчатке и ДЗН. Кроме того, он блокирует поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели, что позволяет рассматривать бетаксолол как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действием.

Режим дозирования

По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки.

Местное побочное действие

Кратковременный дискомфорт, возникающий сразу после закапывания. Редко наблюдается снижение чувствительности роговицы.

Системное побочное действие

Реакции минимальны и встречаются редко.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Для β1-селективных адреноблокаторов относительные противопоказания: астма, синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность.

С осторожностью

При сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме.

Лекарственное взаимодействие

См. Тимолол.

Период вымывания: 2–5 нед.

4.3.2.1.2. α- и β-Адреноблокаторы

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиа-

зол 1%, 2% (Проксодолол)

Фармакологическое действие

Блокируя α- и β-адренорецепторы, снижает уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ и частично улучшения ее оттока. Снижение уровня ВГД отмечается через 15–30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 4–6 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 24 ч после последней инстилляции.

Режим дозирования

По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2–3 раза в сутки. В начале лечения назначают 1% раствор, при недостаточной выраженности снижения внутриглазного давления переходят на 2% раствор.

Местное побочное действие

Сухость глаза, отек эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в поверхностных слоях роговицы.

Системное побочное действие

Брадикардия, AV-блокада, снижение артериального давления, бронхоспазм, головокружение, слабость, тошнота.

Противопоказания

Данные препараты противопоказаны больным с дистрофией роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд./мин), синдромом синусового узла, синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II–III степени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией.

С осторожностью

При хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, хронической сердечной недостаточности, синусовой брадикардии, AV-блокаде II–III степени, кардиогенном шоке, сахарном диабете 1 типа, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении Проксодолола с ингибиторами карбоангидразы, м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α гипотензивный эффект усиливается. При одновременном применении с антагонистами кальциевых каналов, с ЛС, истощающими запас катехоламинов, наблюдается более выраженное снижение АД, брадикардия, с другими β-адреноблокаторами — усиление β-адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему, с миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами — усиление их действия.

4.3.2.2. Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)

Системные

Ацетазоламид 250мг (Диакарб)

Применение системных ИКА в наши дни ограничено из-за серьезных системных побочных реакций. Они в основном применяются для купирования острого приступа глаукомы, в комплексной терапии сложных случаев глаукомы и в предоперационном периоде.

Местные

Бринзоламид 1% (Азопт)

Дорзоламид 2% (Трусопт)

Фармакологическое действие

Блокируя фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела, снижают уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. При применении местных ИКА снижение уровня ВГД отмечается через 15–20 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции.

Режим дозирования

Азопт (Бринзоламид 1%)

По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки как при монотерапии, так и при комбинированной терапии.

Трусопт (Дорзоламид 2%)

По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки при монотерапии и 2 раза в день — при комбинированной терапии.

Местное побочное действие

Чувство кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, особенно при применении Трусопта (дорзоламида 2%), горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции. У пациентов со сниженным количеством эндотелиальных клеток повышается риск развития отека роговицы. Азопт (бринзоламид 1%) имеет лучшую местную переносимость по сравнению с другими местными ИКА, что объясняется меньшей его концентрацией, оптимальным составом суспензии и физиологическим рН=5,5.

Системное побочное действие

Нарушение мочевыделения, снижение аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата (аллергическая реакция на сульфаниламиды в анамнезе). Не рекомендуется назначать больным с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).

С осторожностью

При тяжелых нарушениях функции печени.

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении ИКА с м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α, адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается. Не рекомендуется одновременное использование с оральными ИКА.

Период вымывания: системные ИКА — от 3 дней; местные ИКА — 1 нед.

4.3.2.3. α2-Адреномиметики (селективные симпатомиметики)

Клонидин 0,125%, 0,25%, 0,5% (Клофелин)

Применениеклонидинавнастоящеевремяограниченоиз-засерьез- ных системных реакций. Обладая высокой системной адсорбцией, он оказывает выраженное симпатолитическое действие.

Фармакологическое действие

Стимулируя пре- и постсинаптические α2-адренорецепторы, снижает уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 3 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 8 ч после последней инстилляции.

Режим дозирования

По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки. В начале лечения назначают 0,25% раствор, при недостаточной выраженности снижения внутриглазного давления и хорошей переносимости переходят на 0,5% раствор. При наличии побочных эффектов, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.

Местное побочное действие

Жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Системное побочное действие

Сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие, как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия (ингибиторы МАО), детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет.

С осторожностью

Больным, принимающим трициклические антидепрессанты.

100

ГЛАУКОМЫ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ .4 ГЛАВА

ГЛАУКОМЫ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ .4 ГЛАВА

101

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении Клофелина с β-адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается. Не рекомендуется назначать с антидепрессантами в связи со снижением эффекта антидепрессантной терапии, с нейролептиками и снотворными средствами, так как седативный и снотворный эффект усиливается.

Период вымывания: 1–3 нед.

4.3.3. Комбинированные лекарственные средства

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом.

Основные положения комбинированной терапии

1.Применение местных гипотензивных препаратов возможно

вкомбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

2.Лечение начинают с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели, или же наблюдается прогрессирование заболевания и уровень целевого офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии

3.При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

4.При проведении комбинированной терапии не следует исполь-

зовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина).

5.Эффект комбинированной гипотензивной терапии оценивается по степени снижения уровня ВГД.

В табл. 12 представлены наиболее часто применяемые комбинированные препараты и их характеристики

Таблица 12

Основные характеристики комбинированных гипотензивных препаратов

4.4. Осмотические средства

В отличие от всех вышеперечисленных ЛС, за исключением ацетазоламида (Диакарба), все осмотические ЛС используются перорально и парентерально (в/в).

Наиболее часто используются:

маннитол

глицерол

мочевина

ЛС данной группы в основном используются для лечения острых приступов закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы.

Фармакологическое действие

Осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в прокси-

мальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом.

Офтальмотонусприпримененииманнитоласнижаетсячерез30–60 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 6–8 ч. При применении глицерола снижение уровня ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10–30 мин, максимальное действие развивается через 60–90 мин и продолжается в течение 4–5 ч. При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30–45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5–6 ч.

Режим дозирования

Глицерол 50% — внутрь 1–2 г/кг массы тела 1 раз в сутки. Маннитол — по 1,5–2 г/кг массы тела (20% — 7,5–10 мл/кг;

15% — 10–13 мл/кг) в/в капельно, в течение не менее 30 мин. Мочевина — по 1–1,5 г/кг массы тела в/в капельно, медленно.

Применяют 30% раствор, приготовленный на 10% растворе декстрозы. Раствор готовят непосредственно перед введением, в асептических условиях (при хранении разлагается, продукты разложения вызывает гемолиз).

Системное побочное действие

Со стороны ЖКТ возможны рвота, тошнота, диарея.

Со стороны ЦНС — головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги.

Со стороны ССС — отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке.

Со стороны почек — осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения — ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение.

Состорожностью

Убольных сахарным диабетом.

4.5. Рекомендуемые схемы гипотензивной терапии

4.5.1. Схема лечения глаукомы с повышенным уровнем ВГД

МОНОТЕРАПИЯ (препарат первого выбора)

ЛАЗЕРНОЕ или ХИРУРГИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ

НАБЛЮДЕНИЕ

1.Назначение монотерапии препаратом первого выбора (простагландины, β-адреноблокаторы).

2.Замена препарата монотерапии.

3.Комбинация с препаратами первого или второго ряда.

4.Лазерное лечение.

5.Хирургическое лечение.

6.Дополнительное медикаментозное лечение.

4.5.2. Схема лечения глаукомы нормального давления

МОНОТЕРАПИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ

1.Назначение простагландинов.

2.Комбинация простагландинов и β-адреноблокаторов.

3.Добавление препаратов второго ряда, в первую очередь ингибиторов карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%).

4.Раннее хирургическое лечение.

4.5.3. Схема лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы

НЕМЕДЛЕННО

Местно: пилокарпин (1–6%)

Роговица

Острый

непрозрачная

приступ не купирован

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Пилокарпин 1% по следующей схеме:

первые 2 ч по 1 капле с интервалом 15 мин

следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 30 мин

следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 60 мин

далее 3–6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД 2. Тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Ацетазоламид (Диакарб) внутрь по 0,25–0,5 г 2–3 раза в сутки.

Кроме системных ИКА можно применять бринзоламид 1% (Азопт) по 1 капле 2 раза в сутки или дорзоламид 2% (Трусопт) по 1 капле 3 раза в сутки.

4. Осмотические диуретики.

Наиболее часто используют глицерол 50%, внутрь 1–2 г/кг массы тела 1 раз в сутки. Можно маннитол 1,5–2 г/кг массы тела (20% — 7,5–10 мл/кг; 15% — 10–13 мл/кг), в/в капельно в течение не менее 30 мин или мочевину в/в капельно медленно по 1–1,5 г/кг массы тела.

5. При недостаточном снижении ВГД можно использовать петлевой диуретик — фуросемид в/в или в/м 20–40мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3–4 ч следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5%, в/м 1–2 мл, дифенгидрамин 2% (Димедрол) в/м 1 мл или прометазин 2,5% (Пипольфен) в/м 2 мл, тримеперидин 2%(Промедол) в/м 1 мл. После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3–4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12–24 ч, то показано хирургическое лечение.

4.5.4. Схема лечения подострого приступа закрытоугольной глаукомы

НЕМЕДЛЕННО

Местно: пилокарпин 1%

тимолол 0,5% бринзоламид 1% или дорзоламид 2%

Внутрь: ацетазоламид 250 мг

при необходимости+ глицерол 50% или

В/в: маннитол 1,5–2,0 г/кг массы тела или мочевина 1,0–1,5 г/кг массы тела

Принцип терапии зависит от выраженности нарушения гидродинамики.

1.Пилокарпин 1%, по 1 капле 3–4 раза в течение нескольких часов, затем 2–3 раза в сутки.

2.Тимолол 0,5%, по 1 капле 2 раза в сутки.

3.Ацетазоламид внутрь по 0,25–0,5 г 1–2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

4.Возможно применение бринзоламида 1% по 1 капле 2 раза

всутки или дорзоламида 2% по 1 капле 3 раза в сутки.

5.В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

4.6. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии

Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови.

В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия.

Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз.

Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологи-

ческие свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства.

Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления.

Препараты прямого действия всегда должны использоваться у больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза.

Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.).

Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, так как далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.6.1. Нейропептиды (пептидные биорегуляторы или цитомедины)

Группа препаратов, основу которых составляют щелочные полипептиды, имеющие молекулярную массу от 1000 до 10000 Да. Их получают из различных тканей животных с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. Существующая технология изготовления препаратов исключает возможность переноса вирусов и протоонкогенов. Известно, что пептиды обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Используя иммунофлюоресценцию, установили, что регуляторные полипептиды расположены на поверхности клетки и отсутствуют в ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях. Вероятно, они входят в состав клеточных мембран и появляются в межклеточ-