Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

Раннее развитие пресбиопии, ослабление цилиарной мышцы

Толщина роговицы менее 520 мкм

Выраженная пигментация трабекулярного аппарата

Псевдоэксфолиативный синдром

Перипапиллярная хориоретинальная атрофия

Геморрагии на ДЗН (нарушение ауторегуляции гемодинамики

вДЗН)

Воспалительные заболевания глаз в анамнезе

Длительное применение стероидных инстилляционных препаратов

Возникновение асимметрии в показателях, характерных для глаукоматозного процесса между парными глазами (уровень ВГД, разные размеры Э/Д и др.)

3.7.2. Факторы антириска

Факторы антириска, препятствующие возникновению и развитию глаукомы, изучены недостаточно. В настоящее время к ним относят следующие анатомические и физиологические особенности.

Молодой возраст

Гиперметропия

Хорошая функция цилиарной мышцы

Сохранность пигментного и стромального листков радужной оболочки

Отсутствие дистрофических изменений в структурах угла передней камеры

Живая реакция зрачка на свет

Отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и церебрального кровообращения

3.8. Алгоритмы обследования больных с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией и с глаукомой

Обнаружение повышенного уровня ВГД при отсутствии характерных изменений в ДЗН и состоянии поля зрения зачастую не позволяет выставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН может возни-

кать и при так называемом нормальном офтальмотонусе. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально.

При подозрении на глаукому целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития ГОН, сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1–1,5 мес.

Зачастую такой срок не является достаточным в силу ряда объективных и субъективных причин. В таком случае обследование может быть продолжено до установления признаков заболевания.

Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии нескольких из нижеперечисленных признаков у пациента старше 40 лет (или старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой):

жалоб пациента на дискомфорт, затуманивание зрения;

установлении уровня ВГД выше толерантного либо наличии асимметрии офтальмотонуса на парных глазах от 3мм рт.ст.

ивыше;

обнаружении характерных для глаукомы биомикроскопических и гониоскопических изменений:

— атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, выраженная асимметрия этих показателей, элементы псевдоэксфолиаций;

— клювовидный или узкий УПК, наличие гониосинехий;

— интенсивная пигментация трабекулярного аппарата;

определении изменений в ДЗН, которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы:

— расширение экскавации ДЗН и истончение НРП, особенно в верхних и нижних отделах диска;

— асимметрия экскавации на парных глазах;

— наличие кровозлияний в ДЗН и СНВС;

определении изменений в поле зрения, подозрительных в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения и/или зоне Бьеррума и др.).

Факторами риска развития глаукомы при этом являются:

—наследственная предрасположенность;

—возраст старше 65 лет;

—тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);

—отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;

—снижение общей светочувствительности или наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна или изменение показателя MD >0,04 дБ в год при обследовании на компьютерном периметре.

При обследовании следует учитывать также наличие других менее значимых факторов риска: артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, миопии, мигрени и других вазоспастических состояний, диабета, склонности к эпизодам ночной артериальной гипотонии (см. разд. 3.7).

Диагностические критерии офтальмогипертензии

Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом:

—уровень ВГД (Pt) постоянно выше 25мм рт.ст.;

—уровень ВГД симметричен или при асимметрии офтальмотонуса на парных глазах не более 2–3мм рт.ст.;

—открытый УПК;

—отсутствие признаков ГОН: характерных изменений в ДЗН, СНВС и/или отсутствие установленных факторов, выступающих

вкачестве возможных причин вторичной глаукомы (например, травматическая рецессия УПК, подвывих хрусталика и др.).

Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или нескольких признаков, которые рассматриваются как основные факторы риска. К таким факторам относятся:

—наследственная предрасположенность;

—возраст старше 65 лет;

—уровень ВГД (Pt) выше 28мм рт.ст.;

—суточные колебания уровня ВГД ≥5мм рт.ст.;

—тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм);

—отношение Э/Д по вертикали больше 0,5;

—наличие скотом в поле зрения.

При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии

щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у соответствующего специалиста (эндокринолога, невропатолога). В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку глюкокортикостероидов или отменить их, если это возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно.

Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии:

—тонометрия;

—суточная тонометрия;

—тонография;

—нагрузочные пробы;

—фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография);

—компьютерная периметрия;

—исследование толщины роговицы.

Тонометрия проводится во время первичной диагностики неоднократно, при дальнейшем наблюдении — при каждом контрольном осмотре офтальмолога.

Суточная тонометрия проводится в условиях поликлиники и/ или стационара в течение 3–5 дней.

Тонография проводится в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока ВГЖ на обоих глазах.

Нагрузочные пробы для исследования регуляции уровня ВГД информативны в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии и глаукомы.

Фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография) проводятся при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяются по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год.

Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяется по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год. В учреждениях, не оснащенных компьютерными периметрами, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии.

Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Тонометрический уровень ВГД (Pt)

4.1. Гипотензивная медикаментозная терапия

При выборе тактики медикаментозной гипотензивной терапии врач должен руководствоваться:

1.Основными положениями местной гипотензивной терапии.

2.Общими принципами выбора местной гипотензивной тера-

пии.

3.Требованиями к оптимальному препарату для лечения глаукомы.

4.1.1. Основные положения местной гипотензивной терапии

1.Лечение может быть начато в том случае, когда собраны все диагностические данные, подтверждающие болезнь. После постановки диагноза перед началом лечения рекомендуется произвести неоднократное измерение уровня ВГД.

2.Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

3.Достижение давления цели. Согласно данным международных мультицентровых исследований следует стремиться к 30% снижению уровня ВГД от исходного уровня или 18мм рт.ст. (Р0)

иниже, а также минимальным суточным колебаниям офтальмотонуса. При этом чем больший ущерб нанесен состоянию ДЗН и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления давлению цели (табл. 9).

Таблица 9

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии

4.Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным средствам (ЛС)) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса.

5.Необходимо стремиться к использованию пациентом минимального количества ЛС, необходимых для достижения желаемого результата.

6.На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов и большинство их комбинаций, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом в первую очередь на данных о его клинической эффективности.

7.Принимая во внимание необходимость проведения эффективного лечения при возможности выбора ЛС, следует обращать внимание на так называемый критерий стоимость–эффективность. Этот показатель позволяет учесть и соотнести расходы на лечение

иэффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие ЛС являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более действенного и контролируемого понижения уровня ВГД и, соответственно, стабилизации зрительных функций.

4.1.2. Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии

1.До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2.При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.

3.Лечение начинают с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.

4.При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

5.При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

6.При проведении комбинированной терапии не следует исполь-

зовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина).

7.Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.

8.При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее:

— тип влияния на гидродинамику глаза;

— степень возможного понижения уровня ВГД;

— наличие противопоказаний к применению;

— переносимость;

— необходимую частоту применения

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

9.При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полу-

ченного тонометрического давления (Pt) с давлением цели. Уровень ВГД не должен быть выше давления цели.

10.Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью 2–3 раза в год на 1 мес изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

4.1.3.Требования к оптимальному препарату для лечения глаукомы

1.Эффективно снижать уровень ВГД.

2.Поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток.

3.Сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени.

4.Обладать минимумом побочных реакций.

5.Иметь удобный и простой режим дозирования.

4.2. Рекомендованные группы лекарственных средств

В данном руководстве приведены только ЛС, официально разрешенные к медицинскому применению и прошедшие клиническую проверку в Российской Федерации.

Гипотензивные лекарственные средства первого выбора

Латанопрост 0,005% (Ксалатан) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (вечером). Снижает уровень ВГД до 31% от исходного уровня (среднее значение 28%).

Травопрост 0,004% (Траватан) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (вечером). Снижает уровень ВГД до 31% от исходного уровня (среднее значение 29%).

Тимолол 0,25%, 0,5% (Арутимол, Окумед, Офтан-тимолол, Тимолол-ПОС, Тимолол-Лэнс и др.) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1–2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20–25% от исходного уровня (среднее значение 19%).

Гипотензивные лекарственные средства второго выбора

Пилокарпин 1%, 2%, 4%, 6% — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок до 4 раз в сутки. Снижает уровень ВГД до 17–20% от исходного уровня.

Бетаксолол 0,5% (Бетоптик, Беталмик ЕС,) и 0,25% (Бетоптик С) — по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

Бринзоламид 1% (Азопт) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

Дорзоламид 2% (Трусопт) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 3 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1%, 2% (Проксодолол) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

ментации радужки (при лечении одного глаза — постоянная гетерохромия), крайне редко и недостоверно — отек макулы.

Системное побочное действие

Редко одышка, ухудшение течения бронхиальной астмы, острый астматический приступ. Аналоги простагландина F2α обладают меньшим числом системных побочных реакций по сравнению с β-адреноблокаторами и α2-агонистами.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет.

С осторожностью

При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакия, псевдоафакия, повреждение задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите.

Лекарственное взаимодействие

При совместном применении аналогов простагландина F2α с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта.

Период вымывания: 4–6 нед.

4.3.1.2. М-холиномиметики (парасимпатомиметики)

М-холиномиметики:

Пилокарпин 1%, 2%, 4%, 6%

Фармакологическое действие

Стимулируя М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Снижение уровня ВГД отмечается через 10–15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 30–60 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании индивидуально варьирует и составляет 4–8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного дей-

ствия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% растворы поливинилового спирта, позволяющие увеличить длительность гипотензивного действия до 8–12 ч.

Режим дозирования

По 1–3 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3–4 раза в сутки. При использовании пролонгированной формы препарата — 2–3 раза в сутки.

Местное побочное действие

Миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. На фоне миоза может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата и рост миопизации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. Возможны головная боль в височных и периорбитальных областях.

Системное побочное действие

Бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость.

Противопоказания

Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, ирит, иридоциклит, иридоциклитический криз, зрачковый блок, ранения роговицы, катаракта, а также сердечная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сужение мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет. У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело.

С осторожностью

Лицам, занятым вождением автотранспорта и другими потенциально опасными видами деятельности, требующими ясного зрения, повышенного внимания и высокой скорости.