Ординатура / Офтальмология / Русские материалы / Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей_2-е. издание_2011

3.3. Гониоскопия

В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр УПК необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное или хирургическое), а также в послеоперационном периоде.

Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред слезная пленка–воздух под углом 46°, полностью отражаясь от нее в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры. Гониоскоп, помещенный на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем.

Следующие типы гониоскопов получили наибольшее распространение в мировой практике и производятся в России:

—трехзеркальный гониоскоп Гольдмана содержит внутри 3 зеркала, расположенные под углами 59, 67 и 73° (классическая схема);

—четырехзеркальные гониоскопы Ван Бойнингена и Цейсса

содержат внутри 4 зеркала, расположенные под одинаковыми углами (62,5 или 67°). Четырехзеркальный гониоскоп удобен тем, что обеспечивает осмотр всей окружности УПК без дополнительного вращения на глазу пациента.

Методика гониоскопии

После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз. Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой)

на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой.

Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокорнеального угла. Для осмотра УПК на всем протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси. Как правило, при скрининговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла

Зоны УПК рассматривают в узком оптическом срезе, поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются. К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки (рис. 6).

Различают следующие опознавательные зоны УПК (цит. по Ван Бойнингену, 1965).

1.Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.

2.Вырезка — более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе

ккорнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу.

3.Корнеосклеральная трабекула — просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая,желтоватаядобелой.Степеньмутноститрабекулыможет варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4.Шлеммов канал (склеральный синус) в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. При просачивании в ШК крови он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще — при компрессии эписклеральных

56 ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

вен гаптической частью гониоскопа. Наблюдается также при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стюрджа–Вебера).

5.Склеральная шпора — довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, — неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Ее цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6.Полоска (лента) цилиарного тела — серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента

иэксфолиаций.

7.Периферия корня радужки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка (борозда Фукса) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от ее корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры, и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гониосинехии, как правило, более плотные, широкие и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (табл. 7).

Таблица 7

Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва — видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — вилки, последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п.

Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса — носит ли его блокада функциональный или органический характер.

Важным диагностическим признаком является степень пигментации шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация) отмечают слегка выступающую темно-коричневую или черную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пиг-

ментации говорят о ее смешанном характере. А.П. Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулярного аппарата в баллах от 0 до 4 (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика пигментации трабекулы

0Отсутствие пигмента в трабекуле

1Слабая пигментация в задней части трабекулы

2 Интенсивная пигментация в задней части трабекулы

3Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны

4Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК

Вздоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем

ипожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1–2 балла.

Внорме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, либо идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса — тонкие, ветвистые

иизвитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела, через склеральную шпору к трабекуле, с множественным ветвлением в зоне последней.

Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса)

позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддается репозиции. Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются, и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если

синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

3.4. Ультразвуковая биомикроскопия

Ультразвуковая биомикроскопия (УЗИ) глаза позволяет детально визуализировать переднюю и заднюю камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций. Установлено, что по мере прогессирования заболевания увеличивается длина оси глаза и особенно длина его заднего отдела как за счет растяжения оболочек, так и из-за смещения хрусталика кпереди.

3.5. Исследование глазного дна

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия:

непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д;

прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием

кмидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу.

Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтальноовальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД

Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атро-

фических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска (НРП). Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края.

Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5мм2, к средним — от 1,51 до 2,5мм2, к большим >2,51мм2. При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической,

вто время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукоматозном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения (рис. 7).

Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего — вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано особенностями решетчатой пластинки.

Кроме площади, при офтальмоскопии описывается глубина экскавации. В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска. Чем больше экскавация, тем она глубже. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Доказано, что самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Самая маленькая экскавация встречается в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) атрофической ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки — отверстия

врешетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только

вцентральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации (рис. 8).

Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей. Однако следует учесть, что размер Э/Д от 0,0

Рис. 7. Примеры физиологических экскаваций в ДЗН различной площади (экскавация обозначена красным цветом). По данным компьютерной ретинотомографии — HRT 3 (А, Б, В), и данным офтальмоскопии

(Г, Д, Е). (Цит. по Hoffmann E., Bowd C., Boden C., Weinreb R. Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112. — N. — P. 2149–2156.)

до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 — к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 — к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

Определенное значение имеет побледнение поверхности диска, видимое офтальмоскопически смещение сосудистого пука, наличие перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки. Эти детали лучше просматриваются при использовании бескрасного или синего фильтров.

Рис. 8. Обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации

Офтальмоскопически видимая зона перипапиллярной атрофии (ППА) может быть представлена бета (β)- и альфа (α)-зонами (рис. 9).

Рис. 9. Выраженная перипапиллярная атрофия с зонами бета (β) и альфа (α)

Таким образом, при осмотре глазного дна больных глаукомой необходимо проводить качественную и количественную оценку:

Качественная оценка ДЗН:

—контур НРП, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к его прорыву к краю;

—деколорация атрофических участков ДЗН;

—кровоизлияния на поверхности ДЗН;

—характеристики перипапиллярной атрофии;

—сдвиг и обнажение сосудистого пучка.

Количественная оценка ДЗН:

—соотношение экскавации к диску (Э/Д);

—соотношение НРП к диску.

Следует помнить, что большинство из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки.

Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус-камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой).

Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку его морфометрической структуры. К ним относятся:

конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT), лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC) и оптическая когерентная томография (ОСТ).

Гейдельбергская ретинотомография — технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом HRT является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование таких дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

Лазерная поляриметрия — проводит качественную и количественную оценку состояния глаукомной нейропатии, объема ППА, толщины СНВС в зоне ДЗН в динамике.

Оптическая когерентная томография — технология, которую используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой.

Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

3.6. Исследование поля зрения

Поле зрения — это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия — метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

3.6.1. Кампиметрия (исследование поля зрения на плоскости)

Кампиметрия относится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2×2м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку

ввиде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого (серого) кружка диаметром 3–5мм2 на длинной темной палочке ведут от периферии к центру

вразных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки. Так повторяется несколько раз в различных направлениях, в результате чего строится карта центрального поля зрения для глаза. С помощью кампиметрии можно обследовать лишь часть поля зрения человека (центральное поле зрения), находящееся

впределах 30° во всех направлениях.

Появляющиеся уже в начальной стадии глаукомы характерные увеличения слепого пятна — скотомы, связанные со слепым пятном, — имеют вертикально вытянутую и слегка загнутую на концах серповидную форму. Слепое пятно — проекция в пространстве ДЗН, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12–8° от точки фиксации. Его размеры по вертикали 8–9° и по горизонтали 5–8°. К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди ее фоторецепторов, — ангиоскотомы. При начальной глаукоме ангиоскотомы бывают значительно шире, чем в норме; особенно расширены — ангиоскотомы на серый цвет (рис. 10).

3.6.2. Кинетическая периметрия

Кинетическая периметрия была первым, вошедшим в клиническую практику периметрическим методом. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности — определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще —

в8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый. Важным условием получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка 2° в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы.

Внастоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения

вначальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

Рис. 10. Типы глаукомных скотом: А — зейделевская скотома при начальной глаукоме; Б — бьеррумовская скотома при развитой

глаукоме; В — кольцевая скотома; Г — скотома, связанная с периферией. (Цит. по: Самойлов А.Я. Диагностика глаукомы (в кн.: Руководство по глазным болезням) / Под ред. В.Н. Архангельского. — М.: Медгиз, 1960. — Т. II. — Кн. 2. — С. 577–601.)

3.6.3. Статическая периметрия

Метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участ-

ках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или статической автоматической периметрии (САП).

В настоящее время на медицинском рынке представлены компьютерные периметры нескольких производителей (например, Humphrey и Octopus).

Серийно выпускаемый в России статический автоматический периметр «Периком» осуществляет исследование только по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные (рис. 11).

При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30–2 или 24–2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus).

Оценка результатов

Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения.

1.MD — mean deviation (среднее отклонение) — отражает среднее снижение светочувствительности.

2.PSD — pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения)/LV — loss variance (дисперсия потери светочувствительности) — характеризует выраженность локальных дефектов.

3.SF — short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) — говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF >7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

4.CPSD — corrected PSD/CLV — corrected LV — скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD/LV

3.6.3.1. Критерии установления диагноза по данным статической автоматической периметрии

Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие:

1)патологический глаукомный тест полуполей (GHT) — при двух последовательных проверках поля зрения;

2)или наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющей вероятность р <5%, а хотя бы для одной из этих точек

р<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения);

3)повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность р <5% при нормальном в остальных отношениях поля зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения).

По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10–20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая назальная ступенька, которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже — нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом. Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

3.6.3.2. Стандартная автоматическая коротковолновая (синее-на-желтом) периметрия (САКП)

От обычной периметрии САКП внешне отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета. Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых синих колбочек, а также

соответствующих им ганглиозных клеток и вышележащих отделов зрительных путей. САКП обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке, помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность, чем САП. Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы, сокращающие время исследования, поэтому САКП требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике.

3.6.4. Периметрия с удвоением частоты

Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry, FDT) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, изменяющая окраску черных полос на белую, а белых — на черную с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии, используются надпороговая и пороговая стратегии. Надпороговое исследование занимает всего 35 с, а пороговое — 3,5–4 мин. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы, хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии.

Изложенные данные демонстрируют высокую информативность статической периметрии, ее большую практическую значимость. Несмотря на субъективный характер, использование компьютерной техники обеспечивает высокую точность метода, что позволяет считать его одним из основных в диагностике глаукомы.

3.6.5. Оценка динамики изменений поля зрения

Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукоматозного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах, содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное

суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше 5–6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»).

Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год, а при впервые выявленной глаукоме (смене схем лечения) рекомендуется проведение шести исследований в течение первых двух лет наблюдений (3 раза в год).

3.7. Факторы риска и антириска развития и прогрессирования ПОУГ

3.7.1 Факторы риска

Развитию и прогрессированию глаукомы способствуют ряд факторов с разной степенью значимости, которые можно разделить на системные и локальные.

Системные

Наследственность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 5–6 раз выше, чем в общей популяции

Возраст. ПОУГ редко возникает в возрасте младше 40 лет, а уровень заболеваемости растет в более старших возрастных группах

Органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии

Изменение вязкости и нарушение свертываемости крови

Пониженное перфузионное давление (разница ≤50мм рт.ст. между диастолическим АД, измеренным на плечевой артерии,

иуровнем ВГД (Pt))

Артериальная гипертония

Сахарный диабет

Локальные

Миопия средней и высокой степени. Для близорукости характерны снижение ригидности фиброзных оболочек глаза и внутриглазных структур (трабекулярной и решетчатой диафрагм) и увеличенный размер склерального канала зрительного нерва.